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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) La enfermedad intestinal inflamatoria es un trastorno inmunitario crónico del intestino. Sus dos tipos son la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn. Consideraciones globales: epidemiología La incidencia y prevalencia de la EII son más altas en naciones occidentalizadas (Europa, Reino Unido y Norte América). En los países que son cada vez más occidentalizados, incluyendo China, Corea del Sur, India, Líbano, Irán, Tailandia y países de las Antillas francesas y el norte de África, la EII parece estar surgiendo, haciendo hincapié en la importancia de los factores ambientales en la patogenia de la enfermedad. El aumento de la inmigración en las sociedades occidentales también tiene un impacto en la incidencia y prevalencia de la EII. La prevalencia de la CU entre los asiáticos del sur que emigraron al Reino Unido (UK) era mayor en comparación con la de su población (17 casos por cada 100.000 personas frente a 7 por 100.000). Los individuos que emigraron a países occidentalizados y luego regresaron a su país de nacimiento, también demostraron un mayor riesgo de desarrollar EII. La incidencia máxima de la CU y EC se da entre la segunda y la cuarta década de la vida (la más alta incidencia se presenta entre los 20-29 años y un segundo aumento entre la séptima y novena década de vida). Respecto a la incidencia de acuerdo al género, los estudios sugieren que es igual en hombres que en mujeres. Respecto a la raza, la mayor incidencia de la EII se da en personas blancas y en el Pueblo judío, sin embargo la incidencia de EII en los hispanos y asiáticos va en aumento. Las áreas urbanas tienen una mayor prevalencia de EII que las zonas rurales, y las clases socioeconómicas altas tienen una mayor prevalencia que las clases más bajas.

Dentro de los factores medioambientales potencialmente asociados con el riesgo de enfermedad se encuentran:  En poblaciones caucásicas, el tabaquismo es un factor de riesgo importante en EII, mientras que en otros grupos étnicos con diferente susceptibilidad genética, fumar puede jugar un papel menor.  Hay un efecto protector de la apendicetomía para el desarrollo de CU.  Hay una modesta asociación con el desarrollo de EC en mujeres que usan anticonceptivos orales, pero solo se limita a aquellas con antecedentes de tabaquismo.  Existe una asociación entre el uso de antibióticos y el desarrollo de EII en la infancia. los niños que recibieron una o varias dispensaciones de antibióticos durante el primer año de vida tienen 2,9 veces más riesgo de desarrollar EII durante la infancia.  La lactancia materna también puede proteger contra el desarrollo de EII.  La Gastroenteritis infecciosa con patógenos (por ejemplo, Salmonella, Shigella, Campylobacterspp., Clostridium difficile) aumenta el riesgo de EII por dos a tres veces.  Las dietas altas en proteína animal, azúcares, dulces, aceites, pescados, mariscos, y grasa en la dieta, especialmente

alta en ácidos grasos ω-6, y bajas en ω-3 han sido implicados en el aumento del riesgo de la EII. La EII es una enfermedad familiar en el 5-10% de los pacientes, en el resto se observa en ausencia de antecedentes familiares. Si un paciente tiene EII, el riesgo de por vida de que un familiar de primer grado se vea afectado es ~ 10%. Si dos padres tienen EII, cada hijo tiene una probabilidad del 36% de ser afectado. Patogénesis En condiciones fisiológicas, existe una homeostasis entre la microbiota comensal, las células epiteliales que recubren el interior de los intestinos y las células inmunes. Una hipótesis consenso es que estos tres compartimentos funcionan juntos como un "supraorganismo" que se ve afectado por el medio ambiente (por ejemplo, fumar, antibióticos específicos, enteropatógenos) y por los factores genéticos que, en un huésped susceptible, de manera acumulativa, pueden alterar la homeostasis, desembocando en un estado crónico de inflamación (EII). La activación crónica y exagerada del sistema inmune de la mucosa puede darse en presencia o ausencia de un agente infeccioso, en el último caso se asocia con una respuesta inmune inapropiada contra la microbiota endógena de los intestinos. Es importante destacar que los intestinos normales, no inflamados, contienen un gran número de células inmunes que se encuentran en un estado único de activación, en el que se restringen de una respuesta inmunológica frente a las células de la propia flora comensal. Durante el curso de infecciones u otros estímulos ambientales en el huésped normal, la activación completa del GALT (gut-associated lymphoid tissue) se produce, pero es reemplazada rápidamente por una amortiguación de la respuesta inmune y la reparación de tejidos. En la EII tales procesos no pueden regularse normalmente (el componente genético juega un papel fundamental).

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Microbiota comensal y EII

La microbiota comensal endógena intestinal juega un papel central en la patogénesis de la EII. Los seres humanos nacen estériles y adquieren su microbiota comensal inicialmente de la madre durante la salida a través del canal del parto y, posteriormente, a partir del medio ambiente. Cada individuo posee una configuración única y estable de hasta 1.000 especies bacterianas, además, los intestinos contienen otras formas de vida microbianas, incluyendo archae, virus y protistas. El establecimiento y mantenimiento de la composición de la microbiota intestinal dependen del huésped, por ejemplo de la dieta, del uso de antibióticos, del cigarrillo, y de algunos aspectos genéticos de la respuesta inmunológica. La microbiota, a través de sus componentes estructurales y de su actividad metabólica, tiene importantes influencias en el epitelio y la función inmune del huésped. Los componentes específicos de la microbiota pueden promover o proteger de la enfermedad, esto es demostrado por el hecho de que la microbiota comensal en pacientes con CU y EC es diferente de individuos sanos, ésta presenta un estado de disbiosis (desequilibrio de la flora) lo que sugiere la presencia de microorganismos que impulsan la enfermedad (Por ejemplo, E. coli enteroinvasiva) a la que la respuesta inmune está dirigida y / o la pérdida de microorganismos que impiden la

inflamación (por ejemplo, Faecalibacterium prausnitzii).

Firmicutes

Muchos de los cambios en la microbiota comensal se producen como consecuencia de la inflamación. Adicionalmente, agentes que alteran la microbiota intestinal tales como metronidazol, ciprofloxacina, y dietas elementales, pueden desencadenar EII, el contenido luminal de materia fecal también tiene la capacidad de exacerbar la enfermedad. 

Regulación inmune defectuosa en la EII

En circunstancias normales, el sistema inmunitario de las mucosas no reacciona al contenido luminal por la tolerancia bucal (mucosas). Cuando una persona ingiere antígenos solubles, en vez de que se le apliquen por vía subcutánea o intramuscular, se induce una insensibilidad que es específica para cada antígeno. En la inducción de la tolerancia bucal intervienen múltiples mecanismos, como la deleción o anergia de linfocitos T o la inducción de los linfocitos T CD4+ que suprimen la inflamación intestinal. Es probable que la tolerancia bucal impida la reacción inmunitaria a antígenos de alimentos y a la microbiota comensal de la luz intestinal. En la EII, no se suprime la inflamación, por lo que se pierde el control de ésta. No se conocen por completo los mecanismos de esta supresión inmunitaria regulada. Es posible que tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn surja una vía inflamatoria a partir de la predisposición genética que se asocie a la sensibilidad y reactividad inapropiadas de la inmunidad innata a bacterias comensales, junto con vías reguladoras inadecuadas que conducen a la activación de linfocitos T CD4+ en la lámina propia, que secretan citosinas inflamatorias en cantidades que exceden las de las citocinas antiinflamatorias. 

la cascada inflamatoria en EII

La respuesta inflamatoria de origen inmunitario, una vez inducida en EII por la sensibilidad inmunitaria innata anormal de bacterias, por parte de células del epitelio intestinal y células dendríticas, es perpetuada por la activación de LT. La respuesta se extiende por la cascada seriada de mediadores inflamatorios, y cada paso puede ser blanco potencial de tratamiento. Las citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6 y TNF ejercen efectos diversos en los tejidos, inducen la fibrogénesis, la producción de colágeno, la activación de metaloproteinasas hísticas y la generación de otros mediadores inflamatorios;

también activan la cascada de coagulación en vasos sanguíneos locales (p. ej., una mayor producción del factor de von Willebrand). En circunstancias normales, dichas citocinas son producidas en reacción a la infección, pero por lo común son anuladas o inhibidas en el momento adecuado para reducir el daño hístico. En la EII, su actividad no es regulada y se origina un desequilibrio entre los mediadores proinflamatorios y los antiinflamatorios. Terapias como el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) y los glucocorticoides son potentes reguladores de la inflamación y por eso son utilizados.

Patología 

colitis ulcerosa: características macroscópicas

La colitis ulcerativa es una enfermedad de la mucosa que por lo común abarca el recto y se extiende en sentido proximal hasta afectar el colon en su totalidad o en parte. Se ha observado que en 40 a 50% de los pacientes la enfermedad se circunscribe al recto y al rectosigmoide; en 30 a 40% de los pacientes la enfermedad rebasa el sigmoide pero no abarca todo el colon, y en 20% la colitis es total. La propagación proximal es continua sin que haya zonas de mucosa indemne. Cuando está afectado todo el colon, la inflamación se extiende 2 a 3 cm en el íleon terminal en 10 a 20% de los casos. Es importante obtener fragmentos múltiples para biopsia de mucosa con apariencia sana durante la endoscopia. Un dato importante es que el tratamiento médico eficaz cambia el aspecto de la mucosa al grado que las zonas no afectadas o todo el colon pueden aparecer normales bajo el microscopio. La mucosa con inflamación leve muestra eritema y una superficie granulosa fina que se asemeja a la lija. En enfermedad más grave, la mucosa es hemorrágica, edematosa y está ulcerada. En la enfermedad prolongada pueden identificarse pólipos de origen inflamatorio (seudopólipos) como consecuencia de la regeneración epitelial. La mucosa puede tener aspecto normal en fase de remisión, pero en sujetos que han tenido la enfermedad por muchos años el aspecto es de atrofia y sin rasgos característicos, y todo el colon muestra estenosis y acortamiento. Los individuos con enfermedad fulminante pueden desarrollar colitis tóxica o megacolon, en donde la pared intestinal se adelgaza y la mucosa está severamente ulcerada,

situación

que puede culminar

en perforación.

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colitis ulcerosa: características microscópicas

El proceso se circunscribe a la mucosa y la submucosa superficial y deja indemnes capas más profundas, excepto en casos de enfermedad fulminante. En la colitis ulcerativa, dos signos histológicos importantes sugieren su carácter crónico y permiten diferenciarla de la colitis infecciosa o aguda que cede por sí sola.  la arquitectura de las criptas del colon se deforman; las criptas pueden ser bífidas.  En segundo lugar, algunos enfermos tienen plasmocitos basales y múltiples agregados linfoides basales. Pueden aparecer signos como congestión vascular de la mucosa con edema y hemorragia focal e infiltrado de células inflamatorias como neutrófilos, linfocitos, plasmocitos y macrófagos. Los neutrófilos invaden el epitelio, por lo común en las criptas, lo que da lugar a criptitis y, al final, abscesos en las criptas.

enfermedad de macroscópicas

Crohn:

características

La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano.  30 y 40% de los pacientes presenta enfermedad sólo en el intestino delgado.  40 a 55% en el intestino delgado y el colon.  15 a 25% sólo colitis. En tres cuartas partes de los individuos con afectación del intestino delgado, el íleon terminal está afectado en 90% de los casos. A diferencia de lo que sucede en la CU, en la que casi siempre está implicado el recto, dicha región a menudo se encuentra indemne en la EC. La enfermedad de Crohn es segmentaria, con zonas respetadas rodeadas de intestino enfermo. En un tercio de los enfermos se forman fístulas perirrectales, fisuras, abscesos o estenosis anal, sobre todo en los que tienen afectación del colon. En casos raros, la EC puede abarcar también hígado y páncreas. A diferencia de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es un proceso transmural. Endoscópicamente, las úlceras superficiales aftosas o pequeñas caracterizan la enfermedad leve; cuando la enfermedad es más activa, las ulceraciones estrelladas se funden en sentido longitudinal y transversal para delimitar islotes de mucosa que a menudo son histológicamente normales. Este aspecto es característico de la enfermedad de Crohn. Al igual que sucede en la CU, en la enfermedad de Crohn también se pueden formar seudopólipos. La EC activa se caracteriza por inflamación focal y formación de trayectos fistulosos que se resuelven con fibrosis y estenosis del

intestino. La pared intestinal aumenta de grosor y se vuelve estrecha y fibrótica, lo que provoca obstrucciones intestinales crónicas y recurrentes. Las proyecciones del mesenterio engrosado encapsulan el intestino ("grasa trepadora"), y la inflamación de la serosa y el mesenterio favorecen las adherencias y la formación de fístulas.

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enfermedad de microscópicas

Crohn:

características

Las primeras lesiones son úlceras aftoides y abscesos crípticos focales con laxos agregados de macrófagos, que forman granulomas no caseificantes. Los granulomas constituyen una manifestación patognomónica de EC, pero rara vez se les identifica en las biopsias de mucosa. El estudio de la pieza quirúrgica extraída señala la presencia de granulomas en cerca del 50% de los casos. Otras características histológicas son los agregados linfoides submucosos o subserosos (en particular fuera de las áreas de ulceración), las zonas respetadas macroscópica y microscópicamente y la inflamación transmural que se acompaña de fisuras que penetran con profundidad en la pared intestinal y algunas veces forman trayectos fistulosos o abscesos locales.

Presentación clínica (signos y síntomas) 

colitis ulcerativa

Los principales síntomas de la CU son diarrea, rectorragia, tenesmo, secreción de moco y dolor abdominal de tipo cólico. La intensidad de los síntomas depende de la extensión de la enfermedad. Aunque en general suele tener una manifestación aguda, los síntomas por lo común ya han estado presentes durante semanas a meses. En ocasiones

la diarrea y la hemorragia son tan intermitentes y leves, que el paciente no solicita atención médica. Los enfermos de proctitis suelen arrojar sangre roja o moco sanguinolento. También presentan tenesmo pero rara vez tienen dolor abdominal. Con la proctitis o la proctosigmoiditis, el transito proximal se vuelve lento, lo que puede justificar el estreñimiento que es frecuente en los pacientes con enfermedad distal. Cuando la enfermedad se extiende más allá del recto, la sangre suele mezclarse con las heces, u ocurre diarrea sanguinolenta. La motilidad del colon se altera con la inflamación y el tránsito por el intestino inflamado es rápido. Cuando la diarrea es grave las deposiciones son liquidas con sangre, pus y materia fecal. A menudo la diarrea es nocturna o posprandial. Aunque el dolor intenso no es un síntoma destacado, algunos pacientes con enfermedad activa presentan molestias abdominales inferiores vagas o retortijones centrales leves. Los retortijones y el dolor abdominal intensos se pueden asociar a crisis agudas de la enfermedad. Otros síntomas en la enfermedad moderada a grave son anorexia, nausea, vomito, fiebre y pérdida de peso.

del paciente, los síntomas clínicos, la ausencia de bacterias, de toxina de C. difficile, de huevos y de parasitos en las heces, en el aspecto sigmoidoscopico y en la arquitectura histológica de las muestras de recto o colon para biopsia. La sigmoidoscopia sirve para valorar la actividad patologica y por lo regular se realiza antes del tratamiento. Si no hay una exacerbación aguda, se recurre a la colonoscopia para valorar la magnitud y la actividad de la enfermedad.  enfermedad leve: se define por eritema ausencia del perfil vascular, friabilidad y erosiones.  enfermedad grave: hay hemorragia y ulceras espontaneas. La tomografia computarizada no es tan útil como la endoscopia y enema de bario para establecer el diagnostico de CU, aunque sus hallazgos típicos son engrosamiento ligero de la pared (6 cm, con pérdida de las haustras. Se produce en 5% de las crisis y puede ser precipitado por alteraciones electroliticas y por narcóticos. Alrededor del 50% se resuelve con tratamiento

médico solo, pero es necesario realizar una colectomía de urgencia en los casos que no mejoran. La perforación es la complicación local más peligrosa. Aunque la perforación es rara, la tasa de mortalidad como complicación del megacolon toxico es de alrededor del 15%. Se presentan estenosis en 5 a 10% de los enfermos y casi siempre representan un problema en la colitis ulcerosa debido a la posibilidad de una neoplasia subyacente. Si bien se pueden formar estenosis benignas por la inflamación y la fibrosis que ocurre en la colitis ulcerosa, las estenosis que son infranqueables con el colonoscopio se presupondrán malignas hasta demostrar lo contrario y es indicación para el tratamiento cx. 

enfermedad de Crohn

Aunque la EC casi siempre se manifiesta como una inflamación aguda o crónica del intestino, el proceso inflamatorio evoluciona conforme a uno de los dos siguientes modelos de enfermedad:  fibroestenosico-obstructivo  penetrante-fistuloso cada uno con tratamiento y pronóstico diferentes. La localización de la enfermedad influye también en las manifestaciones clínicas. Ileocolitis Dado que el sitio más frecuente de la inflamación es el íleon terminal, la presentación típica de la ileocolitis es la de una historia crónica de episodios recurrentes de dolor en el cuadrante inferior derecho con diarrea. Algunas veces la presentación inicial imita una apendicitis aguda, con intenso dolor en el cuadrante inferior derecho, una tumoración palpable, fiebre y leucocitosis. El dolor suele ser cólico; precede a la defecación y se alivia con ella. Por lo común se observa febrícula. La fiebre en picos sugiere la formación de un absceso abdominal. La pérdida de peso es frecuente (en general de 10 a 20% del peso corporal) como consecuencia de diarrea, anorexia y temor a comer. En ocasiones se palpa una tumoración inflamatoria en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Esta tumoración está compuesta por intestino inflamado, mesenterio adherido e indurado y adenopatias abdominales. Su aumento de tamaño puede provocar obstrucción del ureter derecho o inflamación vesical, que se manifiesta por disuria y fiebre. El edema, y el engrosamiento y la fibrosis de la pared intestinal dentro de la tumoración,

ocasionan en la radiografía el "signo de la cuerda" de una luz intestinal estrechada. La obstrucción intestinal puede adoptar diversas formas. En las primeras etapas de la enfermedad el edema de la pared intestinal y el espasmo producen obstrucción intermitente y síntomas progresivos de dolor posprandial. Con el transcurso de los anos esta inflamación persistente avanza de manera gradual a estrechamiento y estenosis fibrótica. La diarrea disminuye y termina provocando una obstrucción intestinal crónica con estreñimiento. También se producen episodios agudos de obstrucción, desencadenados por la inflamación y el espasmo del intestino, o algunas veces por la impactaciòn de alimento no digerido o fármacos. Estos episodios...