Enfermedades Pulpares PDF

Preview

Summary

Apuntes de clase realizada en la cátedra de Patología Dentomaxilar de la Universidad Andrés Bello, por parte del departamento de Patología. En el presente documento se tratan los básicos de la representación clínica de enfermedades pulpares presentes en cavidad oral. ...

Description

ENFERMEDADES PULPARES Identificar las características químicas de estos cuadros patológicos pulpares que están descritos en la guía que yo les envié por pdf ( CASO CLÍNICO NÚMERO 4)

-

Relacionar las características clínicas e histopatológicas de diferentes cuadros patológicos pulpares, nada más que para comprender que es lo que pasa en la pulpa, que cambios hay desde el punto de vista microscópico, pero siempre teniendo como norte, que el diagnostico debe ser clínico en pro de una indicación terapéutica.

-

Recordar que deben identificar, reconocer las características histológicas de una pulpa dental normal.

-

Reconocer los principales mecanismos que participan en la patogenia del proceso inflamatorio pulpar.

-

Reconocer los principales tipos de muerte que se dan en la pulpa dental, que son dos grandes tipos de necrosis (licuefactiva y coagulativa), ambas pudiendo estar presente en una pulpa afectada por caries.

-

Recordar las características de la irrigación y la inervación pulpar, porque les va a servir para entender, entre otras cosas, por que el paciente puede tener dolor por los cambios térmicos. El echo de que existan tubulillos dentarios expuestos en la cavidad bucal, frente a cambios térmicos, lo que implica contracción volumétrica, movimiento de fluido dentinario, estimulación de las fibras nerviosas.

Esto es histología, que ustedes deben entender y leer, porque habrán preguntas de eso en la prueba. Una pulpa normal, joven, madura, compuesta por un tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e inervado con vasos sanguíneos y linfáticos.

1

La pulpa es un tejido conectivo, al igual que el resto de los tejidos conectivos. Tiene una desventaja a diferencia de otros tejidos conectivos: la pulpa dental se podría regenerar a cierto punto dependiendo la extensión e intensidad del daño. Frente a un evento inflamatorio, por sobre todo agudo con amplia formación de edema, el edema que va a ocupar el espesor del tejido conectivo, al hacer presión, no va a poder distenderse, porque lamentablemente la pulpa es un tejido conjuntivo que está encerrado en una cavidad indistensible que es el tiende. En este sentido, le pasa un poco lo mismo al tejido cerebral cuando se inflama frente a un traumatismo craneofacial. Entonces, ese es el defecto, donde probablemente una hiperemia capilar que va a producir edema, si bien los vasos linfáticos, pueden captar parte de ese edema, de ese exudado inflamatorio, lo mas probable es que no sea suficiente y el edema inflamatorio, ustedes saben que dentro de la serie de cambios que produce, es compresión, porque ahora tengo más líquido en el mismo intersticio, peor aun en la pulpa, que no se puede distender. Entonces si yo tengo edema acá, formándose perfectamente el edema que esta alrededor de este vaso, podría apretar o comprimir a ese vaso por fuera y resulta que ahora zonas que habitualmente tenían irrigación, dejan de ser irrigables por la compresión mecánica que efectúa el edema inflamatorio que hay en respuesta a una caries dental. Entonces primero, podríamos tener una fase de inflamación, y luego podríamos tener una fase de necrosis isquémica en la pulpa secundario a un proceso inflamatorio. De echo lamentablemente así pasa, 1º se inflama la pulpa, y luego evoluciona a una necrosis pulpar, por eso es que habitualmente uno tiende a identificar primero pulpitis reversible; si es que yo no elimino la caries, por lo tanto no controlo el daño, esa pulpitis reversible puede evolucionar a una pulpitis irreversible y finalmente la pulpitis irreversible llegar a ser derechamente una necrosis del tejido pulpar. Todo esto es inflamación y reparación celular: REPASAR. 2

Este esquema del ten cates, explica la relación que existe entre la dentina tubular, la capa odontoblástica que esta en la pulpa, y el como las fibrillas, las terminales nerviosas libres se insinúan entre el cuerpo odontoblástico y frente al más mínimo movimiento de fluidos por el cambio volumétrico en el diente, secundario a cambio térmico, puede estimular las fibras nerviosas. Son las diferentes teorías que se han propuesto a lo largo de la historia para poder quitar el dolor y eventualmente lo más aceptado, y universalmente consensuado, es que la teoría hidrodinámica del dolor, es la que explica el dolor dentinario. Pregunta alumno: que era el plexo de Raschkow? Deberían saberlo. Espero que al final del curso, estén con terminología ICDAS clínico y radiográfico. Ya habiendo caries en el esmalte, ya comienzan a haber algunos cambios de proceso inflamatorio a nivel de tejido pulpar, pero lo esperable, es que los cambios inflamatorios en el tejido pulpar, aparezcan ya de forma establecida, mas concreta y perceptible ya sea microscópicamente o incluso clínicamente cunado la caries ha avanzado hasta el nivel de la dentina. ¿Por qué cuando hay caries en la dentina, la pulpa se empieza a inflamar, si tengo una separación de 2 mm de dentina?, las bacterias no están en la pulpa, ¿cómo se produce la inflamación entonces? Véanlo desde el punto de vista de la respuesta inflamatoria, de echo esos puntos que están ahí, son bacterias que van por un conductillo, pero desde el momento que llegan bacterias vivas y se instalan en el tejido pulpar, lo más probable es que las bacterias estimulen una respuesta inflamatoria aguda a expensas de extravasación de polimorfos nucleares neutrófilos. Resultado de que el neutrófilo llegue a un tejido conectivo en respuesta a una infección bacteriana, lo más probable es que tenga la formación de un absceso, y la formación de un absceso, que en la pulpa clínicamente se traduce como un dolor pulsátil 3

y espontáneo, de intensidad severa, al igual que otros abscesos en el cuerpo, no es lo primero que se forma en un contexto de la patología pulpar, si fuera así, los pacientes llegarían a consultar de urgencia por dolores espontáneos, pulsátiles y severos con caries muy superficiales de la dentina. ¿ y cual es la realidad? Que la gente llega a consultar de urgencia cuando tiene un dolor gigante y cuando en el diente hay una tasa gigante. ¿Que les hace suponer eso desde el punto de vista de la correlación con los procesos inflamatorios? Primero se forma un proceso inflamatorio agudo o uno crónico? Los proceso inflamatorios agudos, suelen ir acompañados de dolor o de una sintomatología clínica más rica que la de un proceso inflamatorio crónico. ¿entonces que proceso inflamatorio se forma primero en la pulpa, tomando en cuenta lo mencionado, agudo o crónico? Es lo más esperable que primero se forme un proceso inflamatorio crónico, porque si fuera lo agudo lo que primero se forma, los pacientes vendrían a consultar por caries dentinaria superficial. Además, en relación a la permeabilidad que ofrece la estructura tubular dentinaria, eso permite que…..bacterias vivas a través de los conductillos o tubulillos dentinarios difundan…. ¿Qué proceso inflamatorio se da primero en la pulpa? ¿Agudo o crónico? SIEMPRE PRIMERO SE DA UN PROCESO CRÓNICO pq si fuera primero lo agudo, los pacientes consultarían por una caries superficial (en lugar de consultar por una inmensa caries, muy profunda y de mucho dolor). Además, en relación a la permeabilidad que ofrece la estructura tubular dentinaria eso permite que no lleguen bacterias vivas a la pulpa, sino que a través de los tubulillos solo lleguen enzimas bacterianas, productos bacterianos, detritus, proteínas, etc. lo que provocará un proceso INFLAMATORIO CRÓNICO EN LA PULPA, DE CARÁCTER FOCAL (siempre focal asociado a la zona que está en relación a la caries).  Células que caracterizan la respuesta crónica  Linfocito  Plasmocitos  Macrófagos  Hay células macrofagicas que presentaran antígenos y que estimularan y respuesta crónica, la cual siempre podrá agudizarse y eso es lo que sucede en pulpa Si presento una caries de esmalte o en dentina superficial, en la pulpa ya habrá cambios inflamatorios a pesar que no esté la caries sobreproyectada en pulpa A medida que avanza el proceso carioso por dentina lo más probable es que la concentración de antígenos aumente y el proceso crónico comience a hacerse cada vez más agudo de forma paulatina, implicando que no solo haya un agregado focal inflamatorio crónico de linfocito plasmocitos y macrófagos, sino que también cambios vasculares del tipo hiperemia, alteración de permeabilidad capilar y formación de edema, provocando que hasta mas liquido en la cámara pulpar

4

aumentando la presión hidrostática de la pulpa lo que facilita que salga fluido a través de los conductillos y eso estimule las terminaciones nerviosas y que se produzca un dolor que puede ser provocado por cambio térmico o derechamente espontaneo y es ahí cuando se empieza a discernir que caracteriza a una pulpitis reversible e irreversible según entre otras cosas, las características del dolor  Dolor espontaneo: lo vanos a asociar a PULPITIS IRREVERSIBLE  Dolor provocado: será asociado a PULPITIS REVERSIBLE Los tejidos pueden sufrir inflamación y también necrosis y lo mas probable es que no respondan a test de vitalidad pulpar ya sea eléctricos o térmicos y que tengan necrosis coagulativa la cual es relativamente estructurada y la necrosis licuefactiva donde es característica la formación de abscesos y presencia de polimorfonucleares neutrófilos  Ambas necrosis alteran la pulpa Un absceso lo puedes ver cuando la inflamación crónica ya se agudizo completamente, cuando la caries esta en extrema relación con la cámara pulpar y en este caso es conveniente tener presente y no hay que olvidar que el diámetro del tubulillos en el límite de la pulpa es mayor y la densidad de tubulillos es menor, por lo tanto, en cavidades profundas por más que dejes 1mm o 2mm de dentina restante estarás de igual forma en extrema relación cok la pulpa por su permeabilidad  ¿Cuando formamos abscesos?  Cuando bacterias llegan completas a la pulpa y ahí activan una respuesta a través de PMN  Hay distintas clasificaciones de cuadros pulpares o patologías : El factor clave para determinar un adecuado dgnostico y tto es la determinación e la necesidad de tto y ese es el motivo de la clasificación de pulpitis reversible, irreversible, necrosis pulpar, es decir hago o no hago tto pulpar. Hay que entender que la patología pulpar y periapical es un proceso dinámico y progresivo que estan conectados y así como cuando hay caries en dentina e inflamación pulpar cuando hay proceso inflamatorio o necrótico pulpar claramente hay inflamación a nivel periapical que puede traducirse en una radiografía periapical

5

Los signos y síntomas de pato pulpar variarían según la etapa de la enfermedad y del estado del pacte, donde lamentablemente el dgnostico, si uno lo considera del punto de vista clínico implica trabajar con el dolor del pcte el cual es variable entre cada uno d nuestros pacientes  Se debe considerar la posibilidad de realizar vitalidad pulpar  Realizar un correcto examen clínico

 Y complementar con exámenes radiográficos  No se puede hacer diagnostico pulpar sin tener un examen radiográfico apropiado (como una periapical para ver el periapice) El examen o seguimientos que se requieren para un diagnostico endodòntico requieren siempre y como toda patología de una adecuada anamnesis o valoración de la historia clínica y lo mas importante EL DOLOR, donde es importantísimo describir la historia del dolor, es decir, tipo de dolor, intensidad, como aparece, como termina, si se asocia a estímulos, etc. todo debe ser bien detallado pues en la historia del dgnostico pulpar el paciente tiene claro cual es su dolor y con ello al menos debería haber una caries profunda que lo provoque Examen clínico El cual comienza con el examen clínico extraoral y veremos que en patología inflamatoria los pacientes pueden asistir con aumentos de volumen faciales ya sean edemas o procesos infecciosos agudos, tipo abscesos faciales. Tipos de abscesos Existen los abscesos periodontales y periapicales, donde cada uno de ellos tiene una causa diferente.  Abceso periodontal lo produce una enfermedad periodontal, la cual puede presentarse en diente vitales. OJO: No puedo interpretarlo como absceso periapical e indicar una necropulpectomia porque estaríamos matando una pulpa que no existe 6

Respuesta/pregunta: En este caso debería realizar un test de vitalidad, pruebas de percusión y tomar radiografía periapical, SIEMPRE HACER UN SONDAJE PERIODONTAL, ya que es la unica forma de discernir si es un absceso periodontal o periapical  ABSCESO PERIODONTALES: Habitualmente el problema es caries dental, por lo tanto “se asume” que la pulpa esta viva.  En test de vitalidad de este paciente deberia ser vitalidad positivo  test de percusión debiese doler percusión positiva  sondaje alterado

 ABSCESO PERIAPICALES: Absceso en el ápice secundario a necrosis o muerte pulpar (pulpa está muerta)  test de vitalidad pulpar con endo-ice VITALIDAD NEGATIVA  cloruro de etilo con una mota de algodón congelada sobre el diente y el diente vecino comparandola después del diente homologo.  sondaje

sin alteración

Para determinar el tipo de absceso requiero:  tener en claro la presencia de caries, la presencia de restauraciones y su estado  entender que hay dientes que presentan necrosis pulpar sin causa aparente (sin caries, sin restauraciones), por ejemplo en pacientes que presentan invaginación dentaria la dentina quedaba cercana al ambiente bucal y generar infección pulpar no mediada por caries y el diente podía evolucionar a una a una necrosis pulpar con una patología periapical. Análisis radiográfico: Radiografías periapicales recientes Diagnósticos pulpares:  Diente previamente tratado: diente que ya tiene hecho un tto de conducto.  Diente con terapia iniciada: diente trepanado

7



Pulpa normal:

8

Diente que no tiene caries o un diente que esté restaurado pero que se comporte frente a estímulos térmicos y eléctricos de forma normal.Sin alteración en la intensidad de dolor ni en la duración. Pulpitis reversible: Proceso inflamatorio pulpar, crónico y focal en la pulpa delimitado a un cuerno pulpar o en la parte más superficial de la cámara pulpar , este infiltrado inflamatorio puede desaparecer si yo elimino el estímulo causal que sería la caries. Imagen:  Inflamación gingival generalizada  Depósitos blandos de placa bacteriana  Cavidades de restauraciones desalojadas con caries en el fondo.  Los detritus y restos bacterianos comienzan a llegar a la pulpa y se comienza a inflamar. El diagnostico de pulpitis irreversible asintomática es porque probablemente no presenta dolo espontáneo, puede tener dolor ante cambios térmicos. De corta duración y baja intensidad como una pulpa normal. Debe tener complemento radiográfico para observar la profundidad y extensión de la caries. En este caso en clínica se puede observar la profundidad y extensión de la carie en dentina, pero las pulpas no estaban comprometidas, las vitalidades pupares eran normales, no tenía dolor espontaneo y por sobre todo los periápices estaban sin alteración Dolores provocados con cambios térmicos de corta duración: pulpitis reversible Imagen: Es una preparación cavitaria con tejido sano y esmalte grabado. Es posible que después del procedimiento el paciente refiera algún tipo de dolor, sensibilidad post operatoria. La instrumentación en el diente va a producir una respuesta inflamatoria aguda que se va a traducir en dolor provocado por cambios térmicos e incluso en algún grado de espontaneidad, no es de alta intensidad y que se resuelve con el pasar del tiempo

9

Pulpitis irreversibles asintomáticas Asociada a caries penetrantes (comunicación entre cámara pulpar y medio oral) Imagen: En la eliminación de la caries se produce esta comunicación pulpar y el medio bucal. Paciente relata:  Dolores provocados por cambios térmicos  1 año de historia de dolor  En el último tiempo comenzó con dolores espontáneos.  Hay proceso inflamatorio  Exudado inflamatorio por la vía de comunicación y se tapó esa comunicación, la pulpa se empieza a congestionar y lo que antes no dolía ahora duele. Lo mas probable de cuando hay exposicion pulpar el diente ya esta condenado a la endodoncia porque uno no sabe cuanto tiempo lleva expuesta la pulpa. Es muy dificil valorar si hay una inflamacion solo superficial , como mas extensas. Otras situaciones de pulpitis irreversible pero ahora ASINTOMATICA Existe una lesion que se llama polipo pulpar. -Aquí estan viendo una carie gigantesca con la pulpa expuesta en su totalidad. Si se fijan hay una masa rojiza que emerge desede el interior de la cavidad. Eso lo que esta ahí es una pulpa que esta viva pero que esta tan inflamada que se ha desarrollado una especie de tejido granulatorio en el espesor de la pulpa que crece y emerge del interior. -Estos dientes suele presentar gran destruccion coronaria por lo tanto incluso del lado de vista rehabilitador uno si o si tiene que intervenir en el conducto para poder poner un poste y reconstruir. Por mas que la pulpa este vital, esta tan destruido el diento que: - 1 se indica endodoncia - 2 y la inflamacion en la pulpa en estos dientes suele extenderse a toda la pulpa asique 0 posibilidad tratar de revertir el proceso inflamatorio con tan solo con eliminacion de carie.

10

Pulpitis irreversible SINTOMATICA Dientes que tienen caries extensas oclusales o proximales. Si se fijan en lo deformada que esta la camara pulpar. Se observa dentina terciaria reactiva o reaccional que es la que se ha aposionado en relacion a la carie y es la que ha deformado la camara pulpar. La carie no esta cavitada, no hay posibilidad de los exudados que se formen puedan tener un drenaje. Y si la carie avanza y las bacterias llegan a la pulpa se va a formar un abceso que a diferencia de esta situacion el abceso se va a forma en el cuerno pulpar y en la parte mas superioir de la pulpa cameral. - Y este abceso es lo que va a producir la sintomatologia de cualquier abceso dolor intenso espontaneo y pulsatil. - Es sintomatica porque el abceso produce dolor e irreversible porque es ediente es dificil de recuperar a pesar de que la necrosis es muy parcial a un cuerno pulpar es muy dificil revertirse con la eliminacion de la carie dental Necrosis pulpar puede que el paciente haya tenido una historia de dolor hace 6 meses app per de un dia para otro dejo de doler porque la pulpa se necroso y los tejidos muertos no tienen sensibilidad - no es raro que los dientes que presentan necrosis pulpar presenten cambio de color en su corona por la degradacion de tejido conectivo pulpar, hay hemorragia y los restos de la degradacion de la hemorragia quedan impregnado en la dentina. - Un diente asi no va a responder a estimulos de frio, ni con calor, ni con estrés electrico - Puede que el periapice este normal o puede que derechamente un necrosamiento de ligamento periodontal o incluso una lesion osteolitica periapical compatible con granuloma o quiste. Dicho de otra forma para la formacion de granulomas o quistes necesito si os i un diente que tenga necrosis pulpar. - si ustedes tienen uncaso como estos de pulpitis irreversible yo NO espero encontrar alteracion en el ligamento periodontontal apical en los casos de pulpitis, PERO SI VA ESTAR ALTERADO EL LIGAMENTO PERIODONTAL cuando hay NECROSIS PULPAR. 11

-

-

Tampoco es como que hay pulpas 100% inflamadas y pulpas 100% necroticas. Tienen que entender que hay pulpas que tengan una COEXISTENCIA entre INFLAMACION pulpar y NECROSIS pulpar. Hacer diagnostico pulpar en dientes uniradiculados es facil , pero que hacemos con uno multiradiculado el 1MS, una raiz podria estar sana, otra con pulpitis irreversible y otra con nerosis pulpar. La raiz asociada a una necrosis podria tener una lesion quistica o lesion apical tipo granuloma. La raiz que tiene una pulpitis irreversible posdria dar signos de una pulpitis irreversible, osea dolor espontaneo, intenso o cierta sensibilidad a cambios termicos. Pero resulta que tengo un diente que tiene una lesion periapical y resulta que mas encima responde a los test termicos, ...