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ENFERMERÍA COMUNITARIA

UNIDAD I: SALUD PÚBLICA.

1. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE SALUD. CONCEPTO DE SALUD ACTUAL. El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el siglo xx era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo. Entre los años 40 y 50, del siglo pasado, se empezaron a utilizar términos positivos para definir el concepto de salud: una persona estaba sana cuando siente bienestar en ausencia de malestar. En el año 1941, Sigerist dijo que "la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo".

DEFINICIÓN DE SALUD DE LA OMS: En el año 1946, la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluyó la definición de salud. Según la OMS "la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces“. La ventaja de la definición formulada por la OMS es que consideraba la salud como algo positivo y que además de los aspectos físicos, se incluían en la definición, los aspectos psíquicos. Dentro del preámbulo de la Carta Constitucional de la OMS, se refleja el derecho del goce del grado máximo de salud que se pueda lograr como uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. En 1985, se revisó la definición y se añadió "la capacidad de funcionamiento, y la capacidad de desarrollar el propio potencial personal, para responder de forma positiva a los retos ambientales”.

 Inconvenientes de la definición de Salud de la OMS: A partir de los años 50 comenzaron las primeras críticas a esta definición. La primera fue que se equiparaba salud con bienestar, y esto se consideraba una utopía, ya que es prácticamente imposible alcanzar un "estado de completo bienestar físico, mental y social". La segunda crítica fue que se trataba de una definición estática y subjetiva, ya que no se puede hacer una medición objetiva. Estos inconvenientes fueron descritos por diferentes autores, que presentaron diferentes conceptos de salud, a través de diferentes modelos. Distinguimos: 1. Modelo Médico (Herbert Dunn) 2. Modelo Ecológico (Leavell y Clark, Hernán San Martín y Florence Nightingale. 3. Modelo de Capacidad de trabajo (T. Parsons) 4. Modelo de Adaptación (René Dubos, 1956) 5. El Modelo de Evolución

6.

Modelo Eudemonístico (Pender y Colliére) 7. Modelo dinámicoecológico

MODELO MÉDICO (HERBERT DUNN, 1959): Concepto de Salud: "método integral orientado a maximizar lo que el individuo es capaz de hacer". Hace referencia a un estado relativamente pasivo de libertad de enfermedad. Esto requiere una condición de relativa homeostasis en cuanto a tres dimensiones: física, psicológica y social. Es la primera vez que se contempla el “aspecto social” en la salud.

MODELO ECOLÓGICO (LEAVELL Y CLARK, 1965): Contempla la salud como algo íntimamente ligado al medio interaccionando constantemente. Según esta interacción del medio interno o externo va a depender el grado de salud o de enfermedad. Este modelo se basa en tres elementos interactivos: el huésped, el agente y el ambiente, que interaccionan dominantemente, considerando la salud como un estado siempre cambiante. Además, todos estos factores están influidos por la triada ecológica constituida por: los agentes causales, los mecanismos de transmisión y los huéspedes susceptibles. Dentro de este modelo también incluimos otros autores:

1.

Hernán San Martín, considera que: "la salud es una noción relativa a criterios subjetivos de adaptación biológica, mental y social, que traduce un estado de tolerancia y compensación física, mental y social.

2.

Florence Nightingale definió la salud como "la sensación de sentirse bien y la capacidad de utilizar al máximo todas las facultades de la persona”. 3.

3.

Wylie (1970), que la define como "el perfecto ajustamiento del hombre a su medio ambiente".

MODELO DE CAPACIDAD DE TRABAJO (T. PARSONS, 1958): Concepto de salud: "el estado de capacidad óptima de un individuo para el eficaz cumplimiento de los roles y tareas para los que ha sido socializado”. Es por lo tanto definida en referencia a la participación del individuo en el sistema social".

MODELO DE ADAPTACIÓN (RENÉ DUBOS, 1956):

“Salud es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión, funcionar por largo tiempo en el ambiente donde está ubicado". Describe sólo dos dimensiones de salud: la física y la mental.

EL MODELO DE EVOLUCIÓN: Contempla como fin último del individuo el de evolucionar para alcanzar su máximo desarrollo. En este modelo se puede situar el de Maslow, con la jerarquización de las necesidades. Afirma que cada persona tiene unas necesidades humanas básicas vitales para la integración del sistema homeostático, estas necesidades son componentes esenciales y deben ser cubiertas para que exista un estado de salud. El grado de importancia de estas necesidades se plasma en la Pirámide de necesidades de Maslow (1954). En la base están las fisiológicas, luego la necesidad de seguridad, después necesidades sociales, necesidad de estima y las últimas, las de autorrealización. Montagu (1975) y Kalish (1982) siguen esta misma línea.

MODELO EUDEMONÍSTICO (PENDER Y COLLIÉRE): Se tiene como concepto fundamental el desarrollo del potencial personal del individuo. Pender, considera que la salud es "la realización del potencial humano inherente y adquirido, a través de las relaciones satisfactorias con los demás, mientras se hacen adaptaciones según se necesite para mantener la integridad estructural y la armonía con el ambiente”

MODELO DINÁMICO-ECOLÓGICO:

Es el modelo actual y se relaciona con la ecología. Con ello se plasma la idea de lo importante que es el entorno y la relación que lleve el individuo con él, en lo concerniente a su nivel de salud. Engloba aspectos subjetivos y objetivos como las determinaciones médicas, biológicas, reflejadas y relacionadas con parámetros de salud establecidos. Además, se integran también aspectos sociales de adaptación, laborales, incapacidades e invalideces.

Autores dentro del enfoque dinámico-ecológico: 

Edward S. Rogers (1960) y John Fodor (1966):

Además del enfoque dinámico-ecológico incluyen el componente social al concepto de salud. La definen como: "un continuo con graduaciones intermedias que fluctúan desde la salud óptima hasta la muerte“.



Milton Terris (1975):

También incluyó el componente social al concepto de salud. Propuso que había diferentes grados de salud y de enfermedad. Además, dijo que la salud tenía una vertiente objetiva (capacidad de funcionamiento) y otra subjetiva (sensación de bienestar), con diferentes grados. Para Terris la salud es "un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces". Según esta definición, la salud y la enfermedad formarían “un continuo”. De un lado tendríamos la enfermedad, en cuyo extremo estaría la muerte y del otro, tendríamos la salud, en cuyo extremo estaría el estado óptimo de salud. En el centro de este continuo, hay una “zona neutra”, donde resulta prácticamente imposible distinguir entre un estado normal y otro patológico, porque pueden coexistir las dos situaciones.

¿Ventajas de la definición de Terris respecto a la de la OMS?

 La supresión del término "completo“(eliminando la utopía de la definición anterior).  Mantiene el concepto de bienestar y añade la capacidad de funcionamiento, que nos permite medir el grado de salud de una población.  Con esta definición se establecieron las bases para pasar a un concepto dinámico de salud.



Luis Sallieras (1985):

Define salud como "el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y capacidad de funcionamiento que permite el entorno, incluyendo los factores sociales y no sólo la ausencia de enfermedad". En comparación con la definición de Milton Terris, se sustituye el concepto "óptimo estado de salud" (difícilmente alcanzable) por ”más alto nivel de bienestar y de capacidad de funcionamiento" y el de "muerte" (inevitable) por "muerte prematura”. La salud y la enfermedad están influenciados por factores sociales, económicos, culturales y ambientales. Estos factores actúan sobre la zona neutra y hacen que se evolucione hacia la salud o la enfermedad, de forma positiva o negativa.

 

Laín Entralgo (1985):

Define salud como "un hábito psicosomático al servicio de la vida y de la libertad de la persona, consiste por tanto en la capacidad física para realizar con la mínima molestia, y si fuera posible con gozo, los proyectos vitales personales”.

Visión de la salud actual de forma “holística” (como un todo): 1. l. Desde una perspectiva positiva. 2. Se enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad.

3. El sujeto es una unidad entera. 4. No existe salud si una de las dimensiones no está sana. 5. El propósito principal es la enseñanza de las prácticas básicas de la vida saludable.

2. DETERMINANTES DE LA SALUD. A finales del siglo XVIII, Johan Peter Frank describe una serie de determinantes que influían sobre la conservación o pérdida de la salud. Esto fue corroborado por Horwitz, cuando describió el círculo pobrezaenfermedad, que es asumido universalmente, en la actualidad. En el año 1969, la Asamblea de la OMS, la asumió de forma oficial, cuando afirmó que "la incultura y la pobreza son las principales causas de la enfermedad”. En la década de los 70, aparecieron muchos modelos que explicaban los determinantes de salud y de la pérdida de la misma:   

El holístico de Laframboise (1973). El ecológico de Austin y Werner (1973). El de bienestar de Travis (1977).

Milton Terris describe una serie de medidas recomendadas para reducir la mortalidad evitable, relacionadas con:   

El medio ambiente. Modificaciones de comportamientos Exámenes de salud (detección precoz algunas enfermedades).

Marc Lalonde (Canada, 1974), expone que el nivel de salud de una comunidad está influido por cuatro grandes grupos de determinantes:    

Medio ambiente. Estilos de vida. Biología humana. Servicios de salud.

MARC LALONDE: Estilo de vida: Determinante que más influye en el nivel de salud. Influye de manera decisiva en la salud a través de hábitos saludables y abandono de los tóxicos como fumar, el alcohol, estrés, la alimentación o el sedentarismo.

Servicio de Salud: Determinante que gasta más presupuesto. Debe dar cobertura a las necesidades de los individuos. Si no es así la población puede ver afectada su salud por falta de recursos en materia sanitaria. Posibles problemas: lista de espera excesivas, burocratización,…

La biología humana (genética): Es el determinante sobre el que menos se puede influir porque se contempla la posibilidad de padecer una enfermedad por encima de la media regida por el código genético.

Medio ambiente: Contempla la contaminación:     

Física. Química. Biológica. Psicosocial. Sociocultural.

DETERMINANTES DE LA SALUD DE MARC LALONDE EN LA ACTUALIDAD: Casi todos los factores que integran los determinantes de la salud son modificables. La biología humana, que en 1974 se consideraba poco modificable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos (biotecnología). Esto es destacable, si se tiene en cuenta su relevancia en muchos procesos: cáncer, diabetes, Alzheimer, artritis… Los determinantes estilos de vida y medio ambiente son difícilmente separables. Por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una contaminación sociocultural del ambiente. Respecto al determinante de estilo de vida: Lo integran una serie de comportamientos que pueden actuar negativamente sobre la salud. El hombre se expone voluntariamente a ellos. Se puede ejercer un mecanismo de control. Entre los más importantes destacan: 1. 2. 3. 4. 5.

Consumo de drogas: tabaco, alcohol, cocaína, marihuana…. Sedentarismo y falta de ejercicio. Mala alimentación (exceso de azúcares y grasas). Situaciones psíquicas relacionadas con morbilidad: estrés, violencia... Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.

Respecto al determinante de Sevicio de Salud: Lalonde cita como posibles efectos negativos: 1. Mala organización de los cuidados de Enfermería. 2. Inadecuada praxis médica. 3. Mal uso y abuso de medicamentos y sus efectos adversos.

Lalonde, y posteriormente Dever, comprobaron que un inadecuado gasto sanitario sobre los determinantes de la salud, se relaciona con mayor mortalidad en EE.UU.

DETERMINANTES DE LA SALUD DE TARLOV (1999): Describió un esquema de determinantes de la salud próximo al descrito por Lalonde:

¿Información global que ofrecen los distintos modelos de los determinantes de la salud? El genotipo del individuo se desarrollará a través de una serie de cambios, durante los cuales adquirirá una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de:

      

Ciertos hábitos perjudiciales o beneficiosos. El estrés. Las condiciones sociales. El medio ambiente. Las circunstancias socioeconómicas. El sistema de cuidados sociales y de salud pública. Cuidados médicos recibidos.

La influencia interrelacionada de todos estos factores, si son positivos, conducirán a una mejor situación de salud, pero si son negativos la salud y calidad de vida empeorarán.

3. SALUD PÚBLICA. SALUD PÚBLICA. ANTECEDENTES HISTÓRICOS: La Salud Pública es una ciencia joven, tiene poco más de un siglo. Pero a lo largo de la historia, los pueblos han mantenido siempre el instinto de conservación de la salud. Los egipcios han sido considerados como el más higiénico de los pueblos, ya que estaba instaurada la higiene personal, conocían una amplia variedad de fórmulas farmacéuticas y construyeron depósitos de arcilla para beber y canales de desagüe para las aguas residuales. En la India fueron pioneros en cirugía estética y en programas de Salud Pública (de alimentación, sexualidad, de descanso y trabajo). Los hebreos mejoraron las normas aprendidas de los Egipcios y fueron los responsables del primer código de higiene escrito (llamado "Levítico': en el 1 500 a.c.). Los griegos dieron mucha importancia a la limpieza personal, ejercicio físico, cultura de la belleza y dietas alimentarias. Pero dejan en un segundo plano los problemas de saneamiento del medio. El Imperio Romano dio mucha importancia a la higiene personal, con la construcción de baños públicos y acueductos, son los representantes de la ingeniería sanitaria.

En la Edad Media: Hubo un importante descuido de la higiene personal y del saneamiento público, con la única excepción de la cultura árabe. Se descuidó el saneamiento, se dejaron de usar los servicios de abastecimiento de agua potable y de cloacas por falta de reparación, acumulándose los desperdicios en las cercanías de las viviendas.

Estas circunstancias junto con las bajas condiciones socioeconómicas, especialmente por carencia de alimentos, hicieron que aumentaran las enfermedades infectocontagiosas y se produjeron las grandes epidemias de la humanidad (lepra y peste bubónica). La peste es una zoonosis bacteriana provocada por la bacteria Yersinia pestis, que normalmente se encuentra en animales pequeños y en las pulgas que los parasitan. Se transmite de ratas a humanos a través de las picaduras de las pulgas del roedor infectado por la bacteria Yersinia pestis. En algunos casos puede ser por contacto directo, por inhalación y por ingestión de materiales infecciosos. Hay tres tipos de peste: bubónica, neumónica y septicémica. La peste bubónica es la forma más común y está provocada por la picadura de una pulga infectada. El ganglio linfático se inflama, y da lugar a una tensión dolorosa del tejido, denominada "bubón". Según cifras de la OMS, cada año se diagnostican una media de dos mil nuevos casos. La mayoría en África, pero el resto del mundo tampoco está a salvo. La Muerte Negra causó estragos entre 1347 y 1352, matando al menos un tercio de la población de Europa. En el siglo XIV: Se considera que se produjo el inicio de la Salud Pública como actividad organizada y a cargo del gobierno. Se incluían dentro de estas actividades: la segregación de enfermos, la cuarentena marítima y los cordones sanitarios, para combatir la lepra. En el Renacimiento y siglos posteriores: Hubo pocos progresos en las actividades de Salud Pública. Se amplió el conocimiento de las enfermedades infecciosas prevalentes de la época. ¿Cuarentena marítima? La palabra proviene del italiano (veneciano) quaranta (cuarenta), para referirse a lo que se suponía un periodo de aislamiento apropiado, basado tal vez en temas bíblicos. Venecia establece el primer sistema institucionalizado del mundo de cuarentena, dando al Consejo de la ciudad el poder para detener a individuos que llegaran a sus canales en buques, hasta por cuarenta días. La ley llegó en medio de la peste negra. Los sanitarios iban ataviados con una máscara de pico de pájaro, que contenía en su interior perfumes, a modo de filtro contra la fetidez que emanaban de los apestados.

Edad Contemporánea: Se produjeron los procesos más significativos en los cuidados de la Salud: la higiene privada y la higiene pública, separadas entre sí entre los siglos XVIII y XIX. La transición la marca la obra de Johann Peter Frank llamada Política Sanitaria, publicada entre 1779 y 1819. Frank es considerado como el padre de la Higiene Pública y fundador de la Higiene como ciencia. Estudia la relación entre pobreza y enfermedad. A

finales del siglo XVIII, Jenner, es el responsable de la primera vacuna, la de la viruela. La Salud Pública comienza a considerarse como actividad científica de la mano del padre de la Epidemiología, John Snow. ¿Origen de la Enfermería de Salud Pública? En el siglo XIX, en Liverpool (Inglaterra). Se debe a William Rathbone, un rico ciudadano influido por los cuidados domiciliarios que una enfermera prestó a su esposa. William llegó a la conclusión de que los pobres, cuyas enfermedades se veían agravadas por falta de recursos y ambientes inadecuados, podían obtener gran ayuda gracias a los cuidados cualificados de las enfermeras a nivel domiciliario. El derecho a la salud no se contempla hasta la publicación de la carta fundacional de la OMS en 1948. España:  La legislación sanitaria española no recoge el derecho a la salud (protección de la salud) hasta el texto constitucional (1978).  Ley general de sanidad de 1986 (título preliminar): tiene por objeto “la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud”.  Ley de acompañamiento de los presupuestos Generales del Estado de 1990: se garantiza la cobertura universal del derecho a la asistencia sanitaria.

SALUD PÚBLICA. DEFINICIONES: Existen múltiples definiciones de salud pública. La Salud Pública es la ciencia multidisciplinar definida según el Diccionario de Salud Pública de Last (2007) como "una actividad organizada de la sociedad para promover, proteger, mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la salud de los individuos, grupos específicos o de la población entera”. Definición según la Legislación Española: “Conjunto de actividades organizadas por las Administraciones Públicas, con la participación de la sociedad, para prevenir la enfermedad, así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo, mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales”.

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