Episiotomia Y Episiorrafia - WORD PDF

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Etimológicamente episiotomía significa cortar el pubis¨ (episeion_ pubis y temno_ yo corto). ...

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INTRODUCCION Etimológicamente episiotomía significa cortar el pubis¨ (episeion_ pubis y temno_ yo corto). También denominada colpoperineotomía que es una intervención quirúrgica que pretende facilitar la expulsión. Es un gesto quirúrgico simple, pero no por ello es un acto menor, aunque su empleo es muy frecuente en la asistencia al parto, puede considerarse una de las operaciones obstétricas más controvertidas en relación a su empleo e indicación. La episiotomía es uno de los procedimientos quirúrgicos comúnmente más realizados a nivel mundial. Fue propuesta por Ould en 1742 para facilitar las dificultades presentes durante el parto, fue el primero en realizar la episiotomía para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsión fetal. En el siglo XIX Michaelis, Tarnier y Crede recomendaban la sección del periné en sus partos. El objetivo de la episiotomía es triple porque por un lado abrevia el periodo expulsivo y disminuye la morbilidad fetal; evita el posible desgarro perineal y previene el prolapso genital. Se pueden distinguir tres tipos de episiotomías según donde se realicé la incisión quirúrgica: mediana; medio- lateral y lateral. Las cuales comprometen al cuerpo perineal, la episiotomía media corresponde aún corte entre la vagina y el ano, fue muy utilizada pero puede llevar a complicaciones anales si es que agranda durante la salida de la cabeza del feto. La medio lateral o diagonal es la más utilizada va desde la vagina hacia afuera y abajo alejándose del ano hacia la izquierda o derecha. Para efectuar la episiotomía realizamos un corte con tijera a los tejidos del periné que rodean al introito, en especial a los músculos del elevador del ano con el fin de facilitar la salida de la cabeza del bebé.

EPISIOTOMIA Y EPISIORRAFIA

Anatomía del piso pélvico Los músculos que conforman el perineo son: isquion cavernoso, bulvocavernoso y el transverso superficial del periné estos músculos conforman un triángulo. 1- El bulvocavernoso: Se origina del tendón central delante del esfínter externo del ano, cada lado de la línea media y de allí se dirigen hacia adelante y hacia arriba, describiendo una curva de concavidad interna, rodeando la vagina por debajo de los labios mayores recubriendo las glándulas de Bartholino. 2- El isquion cavernoso: Se origina de la tuberosidad isquiática dirigiéndose hacia arriba insertándose en la cara anterior de la sínfisis púbica, en la base del clítoris y rodeando el cuerpo cavernoso del mismo. 3- El transverso superficial: Se inicia en el borde inferior de la tuberosidad isquiática dirigiéndose horizontalmente en busca de la otra, insertándose en el tendón central. 4- El esfínter externo del ano: Formado por diez o doce concéntricos que se disponen alrededor del segmento inferior del recto. Se origina principalmente a nivel del rafe anococcígeo dirigiéndose hacia arriba y adelante siguiendo un sentido circular y elíptico que terminan en el rafe medio. 5- El transverso profundo del perineo: Es el músculo profundo, aplanado y transverso que se extiende de las ramas isquiopubicas al rafe ano vaginal. 6- El periné: Estrictamente se refiere a la zona comprendida entre la horquilla posterior y el ano. 7- El rafe medio: En este punto convergen y se entrelazan las fibras de los músculos transversos superficiales y el profundo con las fibras del bulbo cavernoso con las del esfínter externo y las del elevador del ano. 8- Cuerpo anococcígeo: Zona fibromuscular que va del ano al cóccix, formado por fibras del esfínter externo y del elevador del ano.

EPISIOTOMIA Episio: sinónimo: Pudendo femenino. Viene de las raíces griegas Epision que hacen referencia al pubis. Procedimiento quirúrgico que permite el aumento del orifico vaginal por incisión del perineo durante la última parte del segundo periodo del trabajo de parto. La episiotomía correcta y oportunamente realizada es una medida de protección para la madre y el feto; acorta cierta parte del periodo expulsivo al disminuir la resistencia de las partes blanda y actúa profilácticamente para evitar los desgarros cuyos trazos y extensión son siempre imprevisibles. ▪Objetivo de la episiotomía: -Disminuir el riesgo de infección para la madre y el niño al momento de atención del parto. -El propósito fundamental de la episiotomía es impedir los desgarros del piso pélvico y vulvo-vagino-perineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duración del periodo expulsivo, y disminuir la compresión de la cabeza fetal en el momento del periodo expulsivo. ▪Tipos de Episiotomía: A) Episiotomía media: Desde la comisura posterior de la vulva hasta el ano siguiendo la línea del rafe perineal. Se realiza por sección exacta de la línea media del periné distendido por el polo de presentación. Su ampliación está limitada por el ano y tiene las siguientes características: 1- Sangra menos. 2- Es más sencilla de reparar. 3- Cicatriza mejor. 4- No compromete grandes masas musculares. 5- Su inconveniente es que no se puede ampliar.

B) Episiotomía media – lateral: Parte de la comisura vulvar y sigue un trayecto diagonal en el periné a 45° del rafe medio. Es la sección desde la línea media hacia el lado derecho o izquierdo del periné, pudiendo prolongarse de acuerdo a las necesidades, sin preocuparse del ano. Tiene las siguientes características: 1- Sangra más. 2- Es más difícil de reparar por tanto demora más. 3- Compromete más musculares. 4- Está más expuesta a complicaciones y dificultades de consolidación. 5- En cambio tiene la ventaja que puede ampliarse sin dificultad.

▪Ventajas de la episiotomía: 1-Evita la hiperdistensión y previene los desgarros perineales, vaginales y del suelo pélvico. 2-Disminuye la comprensión que ejerce el anillo vulvo perineal sobre la cabeza fetal. 3-Acorta la duración del periodo expulsivo al eliminar la resistencia de la musculatura del suelo pélvico. 4-Puede repararse más fácilmente que un desgarro.

5-Abrevia el período expulsivo. 6-Reduce trauma fetal. 7-Insicion quirúrgica limpia, y rectilínea más fácil de reparar.

▪Desventajas de la episiotomía: 1-Sin embargo actualmente se considera que es un procedimiento que debe de ser utilizado de manera selectiva con indicaciones precisas; dado de que constituye un desgarro de grado II con alto riesgo de que se extienda a grado III y IV, riesgo que es mayo en partos sin episiotomía, que produce desgarros I y II; la episiotomía mediana tiene un riesgo de 20 veces mayor de producir daño rectal.

▪Indicaciones de la episiotomía: La episiotomía tiene importantes indicaciones, que deben cumplirse obligatoriamente en la práctica para así poder evitar lesiones en el periné, no siempre evidenciadas por desgarros de los tegumentos, ya que con frecuencia comprometen planos músculosaponeuróticos sin que se objetiven alteraciones en las cubiertas externas. Son obstruidas las medidas extremas de ¨protección del periné¨ a base de peligrosas presiones sobre la cabeza fetal, entre tanto los planos musculares profundos se están dislacerando, para terminar ingenuamente con periné íntegro pero constituido por piel y mucosa aparentemente sin lesiones, porque los destrozos se han producido por dentro. Son indicaciones de episiotomía las siguientes: 1- Rutinaria en primerizas. 2- Periné resistente. 3- Falta de elasticidad por rigidez cicatrizal. 4- Presentación pelviana. 5- Feto prematuro. 6- Feto grande.

▪Metódica y procedimientos: La episiotomía es una intervención obstétrica rutinaria que debe cumplirse en todas sus indicaciones. Es necesario proveerse de un equipo estéril para episiotomía y sutura (tijeras rectas; porta guajas; pinza de disección con uñas; agujas curvas), material de

anestesia y catgut 00. La episiotomía media o media lateral debe de practicarse cuando la presentación distiende el periné. Se realiza con tijera recta, aplicando una rama sobre la mucosa vaginal y la otra sobre la piel, debe ser lo suficiente amplia para cumplir su cometido. Es indispensable la aplicación de la anestesia. Para la preparación se identifican los bordes y se busca el ángulo superior de la vagina, a partir del cual se aplican puntos separados en la mucosa con catgut 00 hasta llegar a la horquilla. Se sutura los planos profundos siguiendo los planos anatómicos y evitando dejar espacios vacíos, que pueden dar lugar a la formación de los hematomas. Finalmente se sutura la piel con puntos separados o con sutura intradérmica. ▪Indicaciones: Son muy precisas. Se clasifican en Maternas y Fetales: ●MATERNAS: 1-Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal. 2-Abreviar el periodo expulsivo y la intensidad de los pujos (Maniobra de Valsalva forzada), importante en las siguientes patologías: .Pre-eclampsia- eclampsia. .Hipertensión arterial. .Hipertensión ocular. 3-Parto vaginal instrumentado. ●FETALES: 1-Macrosomía. 2-Prematurez. 3-Feto con retardo de crecimiento intrauterino. 4-Sufrimiento fetal agudo en el segundo periodo del parto. 5-Presentación podálica. 6-Presentación cefálica en variedades deflexionadas. 7-Presentación cefálica-vértice en variedad de posterior o desprendimiento en sacra.

▪Inervación del perineo: Los músculos y demás estructuras del perineo son inervados por el nervio pudendo interno, en el cual se origina de las ramas anteriores de los nervios sacros II; III; IV. Sigue el mismo trayecto que la arteria pudenda y a nivel de la tuberosidad isquiática origina tres ramas; el hemorroidal inferior; el perineal y el nervio dorsal del clítoris. .El hemorroidal inferior que inerva el esfínter externo del ano y la piel del perineo. .El perineal que origina dos ramas, una superficial y otra profunda. La superficial que inerva los labios con sus tres ramas, le nervio labial posterior, el medio y el lateral. La rama profunda inerva el músculo elevador del ano y contribuye también en la inervación del esfínter externo; y atravesando la base del diafragma urogenital inerva a los músculos transversos superficial y profundo, bulbo cavernoso, isquion cavernoso y el esfínter externo de la uretra membranosa. ●El nervio dorsal del clítoris inerva el glande del mismo. ●La piel del periné está inervado por las siguientes nervios: Las ramas labiales anteriores del nervio ilioinguinal, e inervan el monte de venus y la porción superior de los labios mayores.

▪Irrigación: 1-Encontramos la arteria pudenda interna que salen por detrás de las tuberosidades isquiáticas. 2-El nervio pudendo interno: ●Nervio hemorroidal inferior hacia el margen anal. ●Nervio perineal superficial hacia los órganos genitales femeninos. ●Nervio perineal profundo a la parte profunda del periné.

VENTAJAS • • • •

Abreva el periodo expulsivo Evita desgarros perineales Reduce el trauma fetal Incisión quirúrgica más fácil de reparar.

▪Técnica de la episiotomía: 1- Realizar con adecuada asepsia y antisepsia del área perineal. 2-Informar a la paciente en que consiste el procedimiento que se va a realizar. 3-Infiltración por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el músculo perineal utilizando alrededor de 10cc de lidocaína (xilocaína) al 1% y 2%. 4-Aspirar para asegurarse de no haber infiltrado un vaso sanguíneo. Si sale sangre con la aspiración debe extraerse la aguja y verificar la posición. Al concluir con la filtración se debe de esperar 2 minutos, por lo cual es importante colocar el anestésico de manera temprana para permitir que tenga tiempo suficiente de generar el efecto. 5-En el momento de realizar la episiotomía es cuando la cabeza se encuentra visible hasta un diámetro de 2 a 3cm y el perineo se encuentra adelgazado. 6-Colocar los dedos entre la cabeza del bebé y el perineo para evitar el trauma cefálico y afección del esfínter anal. 7- Hacer a incisión con la tijera de 3 a 4cm promedio del sitio elegido existiendo 3 maneras: ●Mediana: desde la comisura posterior de la vulva hasta el ano siguiendo la línea del rafe perineal. .Medio lateral: Parte de la comisura vulvar y sigue un trayecto diagonal en el periné de 45° del rafe mediano. ●Lateral: Nace en el labio mayor en la unión de sus 2/3 anteriores con el tercio posterior y se dirige en forma diagonal hacia la tuberosidad isquiática abarcando en la sección todos los tejidos del labio mayor. – Controlar la cabeza y los hombros del bebé a medida que salgan asegurándose que los hombros hayan girado la línea media para prevenir una extensión de la episiotomía. – Debe hacerse un examen cuidadoso de extensiones de otros desgarros. – Aplicar la solución antiséptica del área alrededor de la episiotomía y reinfiltrar localmente los tejidos con xilocaína.

▪Indicaciones: 1-Compromiso fetal (sufrimiento fetal agudo). 2-Líquido amniótico. 3-Macrosomía fetal. 4-Presentación podálica. 5-Incompatibilidad Rh.

▪Contraindicaciones: 1-Relajacion y flacidez del piso pélvico. 2-Cáncer ano-rectal. 3-Antecedentes de perineoplasias. 4-Fístulas perineales. 5-Condilomatosis. 6-Piso Pélvico elástico.

▪Contraindicaciones relativas: 1- Cáncer cevicovaginal. 2-Hepatitis B y VIH. 3-Infecciones perineales. 4-Retardo mental materno. 5-Anemia severa.

EPISIORRAFIA Es una intervención quirúrgica que consiste en reparar la herida dejada por la episiotomía, suturando las caras internas de los labios mayores. -Realizarlo

una vez completado el alumbramiento, y verificado la estabilidad

hemodinámica de la paciente. -Tener siempre en cuenta que una buena episiorrafia es la que sigue a una buena sutura.

▪MATERIALES: ●Utilizamos el catgut cromado 2/0 para los planos de mucosa, submucosa, muscular

e intermedio. ●El cromado intestinal 3/0 para mucosa rectal. ●Gasas. ●Se debe de verificar el bloqueo anestésico, infiltrándose lidocaína sin epinefrina (solo si hay dolor).

▪Materiales de sutura: Los principales materiales más utilizados para la reparación del trauma perineal incluyen sutura absorbible y no absorbible. Entre el material absorbible se encuentra el catgut crómico y los derivados del ácido poliglicólico (Dexon y Vicryl). Para la sutura transcutánea, las absorbible han reemplazado a las no absorbibles como el nylon y la seda que se usaban en el pasado. Se dice que los derivados del ácido poliglicólico como los de elección se han asociado con una mayor reducción del dolor y de necesidad de analgesia; sin embargo este beneficio contrasta con la necesidad de tener que retirar la sutura durante el puerperio. El uso del catgut crómico se asocia con una disminución importante de la fuerza tensil, lo que puede ocasionar dehiscencia de la sutura. Las suturas no absorbibles (seda y nylon) utilizadas en la reaparición de la piel causan mayor dolor que las suturas absorbibles antes mencionadas. Una alternativa para unir los bordes de la piel, es la utilización del adhesivo histoacrílico, el cual evita el dolor en la herida operatoria causado por los materiales comunes.

1- En la episiotomía medio-lateral: La episiorrafia se debe de realizar luego de la expulsión de la placenta y de la revisión uterina. Se debe de colocar su segundo y tercer dedo de la mano dentro de la vagina y separarlos para visualizar el ángulo, utilizando el catgut crómico o vicryl 00, se inicia a 1cm por detrás del ángulo de la incisión, aproximando los bordes de la mucosa vaginal con puntos continuos. Es aportante suturar sólo la mucosa sin apoyar los puntos en el plano muscular profundo porque provoca depresión del suelo vaginal, ampliando el diámetro final de la vagina. Si la episiotomía fue amplia, se recomienda detener la sutura continua t colocar puntos separados en el plano muscular profundo porque si completa el plano mucoso en un primer tiempo se hace difícil la rafia del plano muscular profundo. La sutura continua se debe de llevar hasta el nivel de las carúnculas himeneales. En el plano muscular los puntos se deben de tomar de manera profunda, sin dejar espacios, realizando hemostasia, cuidadosa y sin sobrepasar la pared rectal anterior.

2-En la episiotomía media: Se realiza con puntos continuos que incluyen mucosa

vaginal, el plano muscular superficial y la piel. El plano mucoso se repara con puntos continuos comenzando detrás del ángulo y terminando al nivel de las carúnculas himeneales. Se toman puntos separados en el plano muscula profundo y se sigue con la misma sutura de la mucosa qué se había referido hacia el plano muscular superficial, en esta sutura se finaliza nivel del esfínter anal. Por último se colocan puntos continuos intradérmicos, desde el margen inferior de la episiotomía hasta alcanzar el introito vaginal. INSTRUMENTAL •

01 Pinza de disección con uña para la extracción de coágulos.

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01 Pinza de disección sin uñas para la mucosa vaginal (sangrado vaginal).

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01 Porta Agujas.

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01 de Tijera de Mayo Recta.

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Pinza hemostática o Mosquito

▪TECNICA O PROCEDIMIENTO:

●Antes de proceder se debe esperar la expulsión de la placenta y su revisión. ●Después se realizara nuevamente la anti asepsia de La región el cambio de los paños del campo estéril y la revisión del canal del parto con sutura de los desgarros del cuello uterino si existieran. ●Se sutura a través de la episiorrafia teniendo especial cuidado y en cuenta el afrontamiento de los tejidos. ●Cerrar la mucosa vaginal con catgut crómico N° 2.00 ●Comenzar la reparación cerca de 1 cm del ápice (parte superior) de la episiotomía seguir la sutura hasta el nivel de abertura vaginal. ●En la abertura vaginal junte los bordes seccionados de la abertura vaginal. ●Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hágala pasar a través de la incisión y anude. ●Cierre el musculo perineal mediante puntos separados con sutura 2.0 de forma continua.

●Cierre la piel mediante puntos separados, de forma continua o idealmente con sutura intradérmica. COMPLICACIONES: -La dehiscencia de episiorrafia es la principal complicación que se presenta como resultado de la aplicación de la episiotomía sistemática. -El sangrado si se produce un hematoma debe abrirse la sutura y drenarse.

¿Qué hacer frente a un hematoma? -Observar la sutura. -Desatar puntos. -Suturar para obliterar el vaso.

▪Se puede presentar lo siguiente: ●Desgarros de III grado: Comprende piel, mucosa, periné y esfínter anal. ●Desgarros de IV grado: Se extiende a través, de la mucosa rectal.

Equipo de sutura: -

Porta aguja.

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Tijera tipo mosquito.

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Pinzas ( tipo Kelly)

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Pinzas dentada.

Materiales para la sutura -

Hilos.

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Gasa estéril.

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Anestésico local: lidocaína al 0.5% con o sin epinefrina

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Guantes estériles

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Soluciones antisépticas.

Preparación del campo quirúrgico: -

Primero se debe hacer la limpieza de la zona que se va anestesiar, luego la anestesia.

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Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura ( lavado de manos y guantes estériles)

Anestesia: -

La más usada es la lidocaína al 0.5% con o sin vasoconstrictor.

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Se administra en infiltración subcutánea desde el exterior hacia el interior de la herida.

Tipos de sutura: 1- Sutura discontinua simple 2- Sutura continua

A) Sutura discontinua simple ▪Indicaciones: . Laceraciones para reaproximación de bordes

▪Contraindicaciones: .Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

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Técnica: Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anulados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el porta aguja se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (dermis o hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza el mismo procedimiento para pasar el hilo desde el interior hacia el exterior. De este...