Episiotomía y Episiorrafia PDF

Preview

Summary

Obstetricia fisiológica ...

Description

Episiotomía y Episiorrafia La episiotomía es una intervención quirúrgica de uso muy frecuente aun, si bien es controversial su uso ya que en muchos textos que abala uso de episiotomía para ciertos puntos pero en otros se hace referencia que con una buena preparación previa del piso pélvico no en un 100% requerirá episiotomía, habla 60 de la mujeres primigesta la necesita y en este momento se realiza a casi toda primigesta pero esto depende del manejo y evaluación que uno tenga como operador del parto, un buen manejo del periodo expulsivo , con una buena evaluación de periné nos permitirá diferenciar si una paciente requiere o no una episiotomía. La literatura indica que el alrededor 60% de las primigesta la necesitaría y solo el 40% de las multíparas, por ende lo que debemos aprender en la práctica es a evaluar este periné y determinar las características que tiene para saber que será más provechoso realizar la episiotomía o que se produzca algún desgarro del piso pélvico o del área perianal de forma espontánea. Esta señalada que es una técnica quirúrgica coadyuvante para otras técnicas obstétricas mayores ejemplo si una mujer se le realizara un fórceps este debería ir acompañado de una episiotomía independiente de la paridad que tenga la mujer, al ser coadyuvante permite ampliar aún más el canal de parto por lo cual la utilización es rutinaria pero está en controversia el fin de la episiotomía era ayudar en un futuro a la madre para que no tuviera o incontinencia urinaria o prolapso. Por ende la episiotomía debe ser selectiva y no sistemática, no todas las mujeres primíparas la van a necesitar, ya que si una multípara de 6 no tiene un buen piso pélvico se puede hacer la episiotomía. Etimológicamente episiotomía significa "cortar el pubis", en realidad es la zona perianal para facilitar la expulsión del feto porque amplia el canal blando del parto, por ende las episiotomía serán de distinto tamaño unas más grandes que otras. Definición: Agrandamiento de la abertura vulvar durante el parto para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsión fetal. Objetivo de la episiotomía •

Impedir los desgarros del piso pélvico y a nivel vulvo-vagino-perineales. Pero vemos en la realidad que hay episiotomías que se propagan igual es por eso que surge la controversia pues a veces a pesar de estar la episiotomía se producen desgarros en otras sectores perineales ejemplo: labio mayor.

•

Abreviar la duración del período expulsivo y disminuir la compresión de la cabeza del feto durante el expulsivo.

•

Prevención de prolapso genital y la incontinencia urinaria a largo plazo.

Tipos de episiotomía En la literatura hace referencia que las episiotomías se clasifican en relación a la dirección en la que realizare el corte, las más conocidas son dos y cada una tiene sus ventajas y desventajas Media: la tijera se coloca vertical desde l horquilla hasta el ano, cortando aprox. 3 cm Media Lateral: la tijera se coloca media lateral aprox. 45 a 60 grados desde la horquilla, se corta 2 a 4 cm dependiendo de la evaluación del periné. Se realiza a la derecha de la paciente. Las episiotomías se realizan desde la horquilla porque es el lugar más delgado y donde corro menos riesgo de dañar algo durante el parto o tener un sangrado importante. En la practica la media lateral es la que más se utiliza, pero también depende de la experiencia del operador la media es la que menos se utiliza pero tiene más ventajas en comparación a la otra, su gran riesgo es que puede propagación y ser más complejo de reparar. Episiotomía Media: Secciona el rafe vulvar desde la horquilla hasta 2 a 3 cm del ano.

Episiotomía media lateral: Incisión que parte desde la horquilla vulvar dirigiéndose en forma oblicua (45°) hacia el isquion, en una longitud de 3 a 4 cm.

Los inconvenientes son mucho más manejables que los medios, su propagación nunca tendrá un desgarro grado 4 por eso es la más utilizada.

Planos que se comprometen en la episiotomía    

Piel Tejido celular subcutáneo Mucosa vaginal Músculos perineales

Planos que compromete la Episiorrafia (reparación y sutura)     

Músculos perineales Aponeurosis Mucosa vaginal Tejido celular subcutáneo Piel

Músculos del periné que se podrían afectar Constrictor de la vulva (1) por la localización que esta se puede cortar Bulbocavernoso (2) Transverso (4) (segmento A-B) a nivel superficial Haces pubianos del elevador del ano (5)

   

El compromiso muscular en las episiotomías que realizan otras matronas es muy poca por ende hay que saber identificar músculos. Técnica que utilizaremos Hay 4 cosas importantes a recodar de la episiotomía •

Se hace con uso de anestesia, si la paciente está con epidural se toma una pinza y se pincha el lugar donde se realizara el corte para verificar sensibilidad. Si hay dolor infiltrar lidocaína.

•

Se realiza al momento de la expulsión de la cabeza fetal en IV plano de Hodge, el periné va a estar delgadito, distendido y se abomba porque solo esto impide la salida de la cabeza. Los dedos se deben colocar detrás del periné para proteger la cabeza.

•

Entre el periné y los dedos se introduce rama de la tijera en la parte posterior de la horquilla vulvar, dándole el grado de la episiotomía a realizar.

•

Realizar un corte neto (de una vez, sin dudar).

Lidocaína Se infiltra lidocaína la cual viene en una preparación al 2% donde vienen en botellitas de 5 cc o 10cc. Otros la utilizan al 1 % y esto se obtiene diluyéndola si es de 10 cc se diluye a 20 y queda al 1%. La duración de este anestésico local es de 30-40 min y el inicio del efecto si bien es rápido puede durar 2-5 min. Si la reparación dura más, se infiltra más anestesia local. La infiltración es en abanico, es en sentido antero posterior en el grosor del periné para realizar una infiltración de la piel, a nivel subcutáneo y a nivel de la mucosa vaginal. Episiorrafia: reparación del piso pélvico Comienza con observar el desastre que se dejó, con una compresa estéril se va secando la zona de sangre para observar lo que hay que suturar, verificando si se propago o solo está la episiotomía realizada. La propagación se observa a nivel de la mucosa vaginal que comprometo más de los dos tercio externos. Súper importante la hemostasia ya que para suturar tengo que fijarme que no exista ningún vaso sanguíneo que este sangrando porque si suturo dejando el vasa sangrando atrás de la sutura se formara una sutura y habrá que desarmarla y llevar a la paciente a pabellón, por ende se examina la zona y si hay vaso sangrando se cierra y se hace hemostasia al vaso y cuando ya no sangra se repara la episiotomía. Se aprenderá a hacer punto en cruz, punto corrido, punto separado simple, separado doble. El material de sutura viene en distintos tamaños, desde el 00, 0,1, 2 por ende dejan reparaciones muy delgadas y que con el tiempo el punto se absorbe, dejando una cicatriz delgada.

Orden de la reparación •

La mucosa vaginal se comienza a reparar desde un 1 cm antes del vértice de la episiotomía, que es el rombo que se forma. Con punto corrido es decir nunca se cortara el hilo, se continúa el punto corrido hasta inmediatamente después de las carúnculas, aquí se cortar sutura.

•

Luego se sutura musculo si es que hay con la aponeurosis perineal comprometida con punto separado.

•

Se termina los puntos subcutáneos.

•

Finalmente se suturan los puntos de la piel no se aprietan, es solo para afrontar los bordes de la episiotomía y se hace con puntos separados.

Complicaciones inmediatas •

• • •

Propagaciones o desgarros al examinar la episiotomía reconocer si están presente y repararlos. La reconstrucción siempre va a ser en grado inverso del más profundo hacia afuera. Sangrado: hacer hemostasia en el vaso para impedir sangrado. Hematomas se manifestó a través del dolor, revisar a través de un tacto para verificar que no se está formando por el interior. Dolor.

Hematoma con drenaje

desgarro de cuarto grado, al introducir el dedo para tacto rectal sale por la vagina

Desgarros perineales • • •

Grado I: Compromiso de piel y/o mucosa vaginal. Grado II: Compromete piel, mucosa, músculos perineales superficiales respetando el esfínter externo. Grado III: Compromete el esfínter externo del ano. La piel y mucosa que esta atrás del esfínter solamente, fácil de reparar, andan bastante bien posteriormente

•

Grado IV: Compromete la mucosa anal. Requiere sutura especial con eribona, queda mucho tiempo para facilitar la cicatrización.

Complicaciones posteriores: Las pacientes hacen consulta, posterior a 3 días o una semana. Infección se asocia a consultas por dolor, fiebre, secreción purulenta o están enrojecidos. Esta episiotomía lo más probable que sufra una reinserción es cuando la sutura se después de reabsorberse se abre nuevamente. no se vuelve a resuturar, se trata, cuando deje de sangran se deja que sierre por segunda intención. Dehiscencia (con qué se asocia, calidad de las suturas). Granuloma son cuando se encapsula el tejido o el material de sutura, se asocia a presencia de dispareunia, tiene una pelotita en la sutura, este se puede extraer para facilitar la cicatrización.

o

o o

Complicaciones tardías • •

Fibrosis se produce por una mala cicatrización. Fistulas comunicación que queda después de un gran desgarro como el de grado cuatro en donde a la paciente le sale caca por la vagina.

Los cuidados de la episiotomía      

Aseo genital solo con agua y dejando escurrir. Secar de adelante hacia atrás y los puntos se empapan. Los puntos se reabsorbe. Si presenta dolor ir a la matrona. Cambio del apósito o toalla que se usa tiene que ser frecuente para que la zona no esté húmedo. La cuarentena se respeta....