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Estomago de Rovier...

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ÓRGANOS DEL ABDOMEN APARATO DIGESTIVO Y PERITONEO

un estrechamiento, la entrada de la bolsa omental, que comunica el vestíbulo con la bolsa omental (figs. 242 y 248). El orificio omental es una hendidura alargada de superior a inferior y abierta a la derecha, que está limitada: ❏ anteriormente, por el borde libre del omento menor, que comprende en su espesor el pedículo hepático; ❏ posteriormente, por el relieve de la vena cava inferior; ❏ superiormente, por el proceso caudado del lóbulo caudado, e ❏ inferiormente por el ángulo de reflexión del peritoneo parietal sobre el omento menor; este ángulo corresponde a la unión de las paredes superior y posterior de la porción superior del duodeno. La entrada de la bolsa omental está limitada: ❏ posterior y superiormente, por el pliegue seroso denominado pliegue gastropancreático; ❏ posterior e inferiormente, por el pliegue hepatopancreático; ❏ anteriormente, por la curvatura menor del estómago. El vestíbulo de la bolsa omental se extiende desde el orificio omental hasta la entrada de la bolsa omental. Su pared anterior está constituida por el omento menor. Su pared posterior está formada por la pared abdominal posterior, entre la vena cava inferior y los pliegues gastropancreático y hepatopancreático. El vestíbulo se ensancha progresivamente de superior a inferior, y da origen, en su parte superior, a una prolongación que se insinúa posterior al hígado, entre el lóbulo caudado y el diafragma, hasta el ligamento coronario. La bolsa omental propiamente dicha se extiende, de derecha a izquierda, desde la entrada de la bolsa omental hasta el hilio del bazo. Está limitada superiormente por la reflexión del peritoneo parietal sobre el revestimiento seroso del estómago, e inferiormente por la soldadura de las dos láminas del omento mayor (v. Obliteración de la cavidad del omento mayor). ❏ La pared anterior de la bolsa omental corresponde superiormente a la cara posterior del estómago e inferiormente, más allá de la curvatura mayor, a las hojas anteriores del omento mayor. ❏ La pared posterior está en relación con el cuerpo y la cola del páncreas, con el riñón y la glándula suprarrenal izquierdos y con el diafragma. El fondo o extremo izquierdo de la bolsa omental, denominado receso esplénico o receso lienal, está constituido: posteriormente por el ligamento pancreatoesplénico, en el cual discurren los vasos esplénicos, y anteriormente por el ligamento gastroesplénico, que da paso a los vasos gástricos cortos y a la arteria gastroomental izquierda. A lo largo del hilio del bazo, la hoja medial del ligamento gastroesplénico tiene continuidad con la hoja anterior del ligamento pancreatoesplénico (fig. 233). ESTÓMAGO

El estómago es un segmento dilatado del tubo digestivo, que se halla en situación intermedia entre el esófago y el duodeno. Ocupa la mayor parte de la celda subfrénica izquierda, que está comprendida entre el diafragma superior y lateralmente, el mesocolon y el colon transverso inferiormente, y la región celíaca medialmente. La celda subfrénica corresponde aproximadamente al hipocondrio izquierdo y a una parte del epigastrio (v. Anatomía topográfica del abdomen). 400

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Fundus

Esófago

Cuerpo Curvatura menor

Curvatura mayor

Píloro

Extremidad inf.

Porción pilórica

Fig. 244 ▪ Esquema de la configuración externa del estómago.

Se ha comparado el estómago con una gaita, un cono vertical de base superior, etc. En realidad, el estómago comprende dos partes: ❏ una, la más larga y voluminosa, es la porción vertical o porción descendente; ❏ la otra, más pequeña, se denomina porción pilórica (porción horizontal) (figs. 244 y 245). a) PORCIÓN DESCENDENTE. La porción descendente o vertical comprende aproximadamente las dos terceras partes de la longitud del estómago. Es oblicua inferior y anteriormente, y en ella se distinguen dos segmentos superpuestos, el fundus gástrico y el cuerpo del estómago, separados uno de otro por un plano horizontal tangente al borde superior del cardias. El fundus gástrico corona el cuerpo del estómago a la manera de una cúpula. El cuerpo del estómago o cuerpo gástrico se estrecha ligeramente de superior a inferior. Su extremo inferior del estómago forma la parte más declive del órgano. b) PORCIÓN PILÓRICA . La porción pilórica, que es horizontal, se dirige, estrechándose ligeramente, en sentido oblicuo superior, hacia la derecha y posteriormente. Su extremo derecho o píloro se une al duodeno a la altura de un surco anular que se aprecia en la superficie externa, denominado surco duodenopilórico (figs. 244, 245 y 251). El ángulo, saliente inferiormente y a la izquierda, por el cual la porción pilórica del estómago se une a la porción descendente, se confunde con el extremo inferior del cuerpo del estómago. Éstas son la forma y la orientación del estómago en un cadáver cuyos órganos han sido previamente fijados in situ en posición vertical. ❏ En un cadáver en decúbito dorsal, la acodadura del estómago se atenúa, y el estómago se halla alargado transversalmente y describe una curva cóncava superior.

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J CONFIGURACIÓN EXTERNA.

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c) FORMA DEL ESTÓMAGO EN EL SUJETO VIVO. La descripción que acabamos de ofrecer es la del estómago normal, examinado en el cadáver o en el sujeto vivo en el curso de una laparotomía. Examinado en el sujeto vivo por medio de procedimientos radiológicos, el estómago adopta una forma por lo general no muy diferente de la que presenta en el cadáver. La forma del estómago del sujeto vivo, examinado de pie, se ha comparado con una J mayúscula, en la que se describe una porción descendente larga y una porción pilórica, horizontal, más corta. No obstante, las variaciones de detalle son numerosas y se hallan en relación con el sexo, la edad, la tonicidad de la pared gástrica y, sobre todo, con la posición que se hace adoptar al sujeto y la forma de la caja torácica. De esta manera, bajo el efecto de la anestesia en el curso de una laparotomía (Grégoire), o bien cuando la base del tórax es amplia, la porción descendente del estómago se presenta al igual que en el cadáver en decúbito dorsal: se halla inclinada inferiormente y a la derecha y tiene continuidad, por medio de una curvatura de radio variable, con la porción pilórica. Un estómago medianamente distendido mide: ❏ un máximo de 25 cm de largo, ❏ de 10 a 12 cm de ancho (medido de un borde al otro en la parte media del órgano) y ❏ de 8 a 9 cm en sentido anteroposterior (Sappey). J DIMENSIONES.

J CARAS Y BORDES. El estómago presenta, en su conjunto, dos caras, una anterior y otra posterior, más o menos convexas según el grado de repleción del órgano. Estas caras están separadas una de otra por los bordes o curvaturas del estómago. Se distingue un borde derecho cóncavo o curvatura menor, y un borde izquierdo convexo o curvatura mayor (fig. 245). Las curvaturas del estómago no son regulares. Se componen de varios segmentos unidos por ángulos más o menos abiertos y redondeados. La curvatura menor es cóncava y se orienta hacia la derecha y superiormente. Se compone de dos segmentos, uno descendente y otro casi horizontal, que corresponden a los segmentos homónimos del estómago. La curvatura mayor es convexa y comprende: ❏ a) un segmento superior orientado superiormente y que forma parte del fundus gástrico; ❏ b) un segmento medio descendente, y ❏ c) un segmento inferior oblicuo superiormente, a la derecha y posteriormente, que corresponde a la porción pilórica.

El estómago comunica superiormente con el esófago por medio del orificio del cardias (orificio esofágico), e inferiormente con el duodeno por medio del orificio pilórico (orificio duodenal) (figs. 244, 245 y 248). El cardias está situado entre el extremo superior de la curvatura menor y el fundus gástrico. Este orificio es ovalado; su eje mayor es alargado de superior a inferior y de izquierda a derecha. Está orientado hacia la derecha, superior y un poco anteriormente (fig. 245). El píloro es circular y está situado en el extremo derecho de la porción pilórica del estómago. Está orientado hacia la derecha, posterior y superiormente, y se corresponde externamente con el surco duodenopilórico.

J ORIFICIOS.

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Esófago Hígado

Lig. triangular izq. Fundus Cardias Omento menor (porción densa) Omento menor (porción flácida) Estómago (cuerpo)

Omento menor (lig. hepatoduodenal)

Estómago (porción pilórica)

Vesícula biliar

Omento mayor

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Fig. 245 ▪ Estómago y omento menor in situ (visión anterior).

J ANTRO PILÓRICO. El píloro se halla precedido por el antro pilórico. El antro pilórico se caracteriza por su constitución muscular y por su mucosa. Las fibras musculares circulares del estómago presentan a esta altura dos fascículos que, adosados a nivel de la curvatura menor, se separan de 4 a 6 cm a la altura de la curvatura mayor, limitando en las proximidades del píloro un espacio a veces visible en las radiografías, el canalis egestorius (Couinaud). En cuanto a la mucosa, se caracteriza por su estructura glandular, con células mucosas y células endocrinas secretoras de gastrina, responsables de la secreción ácida del estómago y de los movimientos del antro pilórico (fig. 250). J CONFIGURACIÓN INTERNA. La superficie interna o mucosa del estómago es roja en el sujeto vivo. Después de la muerte, la mucosa se altera muy rápidamente y se vuelve de color grisáceo. Cuando el estómago está vacío, su superficie interna se halla recorrida en toda su extensión por pliegues anastomosados que limitan depresiones de forma variable. Es403

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tos pliegues gástricos, formados por la mucosa, desaparecen a medida que el estómago se distiende. Existen también, en toda la superficie interna del estómago, finos surcos que circunscriben pequeñas superficies poligonales ligeramente elevadas de 3 a 4 mm de diámetro, denominadas áreas gástricas. Estas áreas y los surcos que las limitan no desaparecen con la distensión del estómago. En el cardias, el color rojo del estómago contrasta en el sujeto vivo con la coloración rosa pálido del esófago. El orificio del cardias presenta un repliegue, la válvula cardioesofágica, que corresponde, en la superficie interna del orificio, al ángulo agudo formado por el esófago con el fundus gástrico. La superficie interna del cardias está plegada, y sus pliegues irradian desde el cardias hacia el estómago. Estos pliegues desaparecen por distensión. El píloro está provisto de una válvula anular: la válvula pilórica. En el lado del duodeno, la válvula es plana y perpendicular a la pared duodenal. En el lado del estómago, la superficie de la válvula se inclina oblicuamente hacia la pared gástrica y tiene una continuidad inapreciable con ella. La válvula pilórica es un repliegue de la mucosa elevado por un engrosamiento de la musculatura del estómago denominado músculo esfínter pilórico. J RELACIONES

1. Cara anterior. La cara anterior del estómago presenta dos partes: ❏ una superior o infratorácica, es decir, cubierta por la pared torácica y el diafragma, y ❏ otra inferior o abdominal. a) PARTE INFRATORÁCICA . La proyección de la parte superior o infratorácica del estómago sobre la pared anterior del tórax se extiende: ❏ a) transversalmente entre una vertical tangente al borde izquierdo del esternón y la pared lateral del tórax, y ❏ b) verticalmente, en la respiración tranquila y sobre la línea mamilar, desde el arco costal inferiormente hasta el quinto espacio intercostal superiormente (fig. 246). Esta parte de la cara anterior del estómago está en relación con la pared torácica por medio del diafragma y de los órganos situados superior e inferiormente al diafragma. Superiormente al diafragma, se encuentran el corazón, el pericardio y el pulmón y la pleura izquierdos. Inferiormente, entre el estómago y el diafragma se encuentra tan sólo el hígado. El lóbulo izquierdo del hígado y el ligamento triangular izquierdo se insinúan, en efecto, en una extensión variable entre el diafragma y la cara anterior del estómago (figs. 247 y 283). Además, inferiormente y a la izquierda, el bazo sobresale de la superficie de proyección del estómago sobre la pared anterolateral del tórax. ESPACIO SEMILUNAR DE TRAUBE. Se denomina así a una región de la pared torácica en relación con la cara anterior del estómago y que «presenta un timpanismo agudo a la percusión». El espacio semilunar de Traube está limitado por dos líneas curvas orientadas por sus concavidades, una superior y otra inferior (fig. 246). El límite superior es cóncavo inferomedialmente y comienza en el extremo anterior del octavo cartílago costal izquierdo. Desde ese punto se dirige oblicuamente en sentido superior y a la izquierda, frente al borde anterior del lóbulo izquierdo del híga404

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Fig. 246 ▪ Relaciones de la cara anterior del estómago; espacio semilunar de Traube. El estómago se representa en color rojo, el hígado en gris oscuro, el pericardio y el corazón mediante un cuadriculado, el bazo y los límites de los pulmones en azul, y el espacio semilunar de Traube en trazos oblicuos paralelos.

do. Llega así al quinto espacio intercostal, pasando un poco inferior al vértice del corazón (Berceanu); después, se inclina inferiormente y a la izquierda y sigue la línea de proyección del borde inferior del pulmón izquierdo hasta la línea axilar anterior; por último, desciende casi vertical a lo largo del límite anterior del bazo y alcanza la undécima costilla, un tanto posterior a su extremo anterior. El límite inferior del espacio semilunar de Traube está constituido por el arco costal, entre los dos extremos de su límite superior. Frente a este espacio, la cara anterior del estómago, que sólo está separada de la pared torácica por el diafragma y la pleura izquierda, proporciona a la percusión un sonido timpánico que contrasta con la matidez del hígado, del corazón y del bazo y con el sonido claro pulmonar. 405

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Sin embargo, el estómago no corresponde a toda la extensión del espacio semilunar de Traube, sino que se halla desbordado inferiormente y a la izquierda por la flexura cólica izquierda, que es también sonora a la percusión. La proyección del colon sobre la parte lateral del espacio es tanto más estrecha cuanto más distendido está el estómago, e inversamente. En efecto, el estómago, que está fijo a la pared a la altura del cardias y del píloro, rechaza el colon hacia la izquierda o lo atrae medialmente por medio del ligamento gastrocólico, según esté distendido o retraído (Dan Berceanu). b) PARTE ABDOMINAL. La parte abdominal de la cara anterior del estómago se extiende más o menos inferiormente, según el estómago esté vacío o distendido y según que la tonicidad de su musculatura sea mayor o menor. Esta parte del estómago se corresponde, cuando no está distendido, superiormente y a la derecha con el hígado, e inferiormente y a la izquierda con la pared abdominal, según una región triangular denominada triángulo de L. Labbé. El triángulo de Labbé está limitado: ❏ a la derecha, por una línea que asciende oblicuamente frente al borde anterior del hígado, desde el noveno cartílago costal derecho hasta el extremo anterior del octavo cartílago costal izquierdo; ❏ a la izquierda, por el arco costal; ❏ inferiormente, por una línea horizontal que normalmente no rebasa superiormente los novenos cartílagos costales (figs. 246 y 247). 2. Cara posterior. Superiormente, el fundus gástrico se aplica directamente sobre el diafragma. Está estrechamente unido, en el intervalo comprendido entre las dos hojas del ligamento gastrofrénico, por un tejido fibroso que forma el ligamento suspensorio del estómago (Grégoire). Las dos hojas del ligamento gastrofrénico se aproximan y se aplican una sobre otra en el extremo lateral del ligamento, donde tiene continuidad con las del ligamento frenoesplénico. Medialmente, la hoja inferior del ligamento se confunde con la hoja izquierda del pliegue gastropancreático; la hoja superior tiene continuidad con la lámina izquierda del mesoesófago (fig. 240). Inferiormente al ligamento suspensorio, el estómago está en relación con la bolsa omental (figs. 237 y 248). Por medio de esta bolsa omental, se corresponde de superior a inferior: con el diafragma (en particular con su pilar izquierdo), con la glándula suprarrenal, con el cuerpo y la cola del páncreas, con los vasos esplénicos, con el riñón (de acuerdo con una zona triangular comprendida entre la glándula suprarrenal, el bazo y el páncreas) y, finalmente, con el mesocolon transverso y el colon transverso, que separan el estómago de la flexura duodenoyeyunal y de las asas del intestino delgado (fig. 248). La cara posterior del estómago se corresponde también con la cara gástrica del bazo a través de la bolsa omental, así como por medio de los ligamentos gastroesplénico y pancreatoesplénico (para detalles, v. Bazo). 3. Curvatura menor. La curvatura menor del estómago se une con el hígado por medio del omento menor (fig. 245). La arteria gástrica izquierda y el pliegue gastropancreático alcanzan la curvatura menor un poco inferiormente al cardias. 406

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Peritoneo parietal

Lig. falciforme Hígado (lóbulo der.) Lig. redondo del hígado Vesícula biliar

Estómago

Colon transverso

Omento mayor

Colon sigmoideo Ciego Asa intestinal

Uraco

A. umbilical

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Fig. 247 ▪ Órganos abdominales in situ.

Las ramas terminales de esta arteria y las venas correspondientes discurren a continuación entre las dos hojas del omento menor, estrechamente adosadas a la pared del estómago. A lo largo de estos vasos se escalonan los nódulos linfáticos gástricos, que también están muy unidos a la pared gástrica. Las ramificaciones terminales de los nervios vagos abordan el estómago a lo largo de la curvatura menor (Wertheimer). Finalmente, la curvatura menor se corresponde también, a través de la bolsa omental y el peritoneo parietal, con la aorta, el tronco celíaco y el plexo celíaco. 4. Curvatura mayor. La curvatura mayor está unida: superiormente, con el diafragma por medio del ligamento gastrofrénico; más inferiormente, con el hilio del bazo por medio del ligamento gastroesplénico, que contiene los vasos gástricos cortos y la arteria gastroomental izquierda (fig. 248); por último, inferiormente al bazo, con el colon transverso por medio del omento mayor (fig. 247). Frente al bazo, el ligamento gastroesplénico alcanza la curvatura mayor sólo a la altura del extremo inferior del bazo; más superiormente, la inserción gástrica del liga407

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mento gastroesplénico se aleja de la curvatura mayor y se separa progresivamente de inferior a superior. En esta parte esplénica de su extensión, la curvatura mayor del estómago está en contacto con el diafragma y, a veces, con el borde superior dentado del bazo, cuando éste se insinúa entre la curvatura mayor del estómago y el diafragma (fig. 248).

Estómago Hígado Pedículo hepático Vesícula biliar Duodeno (porción sup.) Flexura duodenoyeyunal Duodeno (porción descendente, parte supramesocólica) Mesocolon transverso Duodeno (porción descendente, parte submesocólica) Raíz del mesenterio Duodeno (porción horizontal)

Bazo Bolsa omental (pared post.) Fondo de la bolsa omental Lig. frenocólico Mesocolon transverso Flexura cólica izq.

Colon descendente

Fig....