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Universidad Autónoma de Chile Carrera de Kinesiología Laboratorio Práctico Psicomotricidad Klgo. Tamara Sanhueza I

Evaluación Kinésica Neurológica Guía laboratorio ….Antes de “entrar en contacto con el paciente” se debe revisar la indicación medica (derivación) con el diagnostico realizado por el medico tratante. Para luego interiorizarse, si se tirar acceso a la ficha clínica del paciente…

La evaluación Neurokinesica considera distintos aspectos o criterios:

1 – Estado Mental - Conciencia: - Detectar posible alteraciones de conciencia (Obnubilación, confusión, sopor) -

Nos permite seguir una evolución de nuestro paciente Saber el nivel y el numero de estructuras comprometidas. Evaluación del estado de conciencia. - Escala de Glasgow Revisar Estado Mental del paciente - Orientación: la orientación en tiempo, espacio y persona (día, fecha, edad, nombre) - Memoria (actual o reciente; remota), Memoria visual. -

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Comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista)

Alteraciones Agregadas: (Pueden limitar la evaluación)

- Visuales (hemianopsia) - Hipoacusia (discapacidad Auditiva) - Idioma; Lenguaje (afasia motora, sensitiva, mixta)( *ver anexos)

3.- Anamnesis (Información subjetiva) Preguntar al paciente o su acompañante: Datos personales: - Nombre: - Peso: - Edad - Talla: - Rut - Lugar de residencia - Fecha de nacimiento - Estado Civil “Revisar o Consultarle; si conoce su diagnostico y si sabe de que se trata su patología…” *Datos relevantes relacionados con el Diagnostico: -

Nivel de Escolaridad (adulto – adulto mayor) Ocupación / Profesión / Oficio Hobbies- Deportes Grado de Sedentarismo Grupo familiar, Con quien vive.(indagar si es el único sostenedor del grupo familiar) Presencia de hábitos fumador ( hace cuanto tiempo) (cantidad diaria que fuma)(Educar) Antecedentes consumo de drogas. (Educar) 1

-

Hábitos de alimentación (si realiza todas las comidas o se salta algunas)(Educar) Nombre madre o cuidador ( en caso de ser menor de edad) Nombre padre o cuidador ( en caso de ser menor de edad) Presencia de hermanos u otro menor que lo acompañe Ocupación de los padres ( en caso de ser menor de edad) Nivel de escolaridad de los padres Persona a cargo ( si es lactante) (adulto mayor) Redes de apoyo Alteración o Compromiso Intelectual ( CI) Posición que adopta en la casa o en trabajo (posturas viciosas) . (Educar) Asiste a colegio (que grado) Asiste a alguna terapia actual o anteriormente

Paciente lactante o pre escolar ( 0 a 5 años) - Antecedentes del embarazo - Donde y con quien se controlo embarazo - Antecedentes del parto ( normal o cesárea) - Embarazo de termino ( cuantas semanas) - Presentación del parto ( cefálico o podálico) - Puntaje de APGAR al min. y 5 min. - Peso, talla y perímetro craneal - Antecedentes de la madre ( fumadora o con antecedentes de patologías hereditarias) - Antecedentes de partos anteriores - Lugar de nacimiento - Control RN - Vacunas al día - Tiempo lactancia materna - Control de esfínter ( ¿fecha aprox. que lo logro) - Antecedentes Nutricionales

Control con Médicos especialistas: - Neurólogo - Fisiatra - Oftalmólogo - Gastroenterólogo - Dermatólogo - Traumatólogo – Ortopedista Otros profesionales - fonoaudiólogo - Terapeuta ocupacional

Historia clínica

- odontólogo - técnico ortopedista

¿Por que consulta?

a) Historia clínica Actual -

Molestias Síntomas Manifestaciones clínicas Presencia de malestar 2

-

Fecha de inicio síntomas Relatar : - Localización - Tipo Determinar naturaleza u origen Situación en que aumentan o disminuyen ( posturas) Determinar cuan severo o limitante es el problema Medicamentos que se le indicó Escala del dolor de EVA Compromiso intelectual Compromiso sensorial Grado de independencia AVD ( Revisar definición AVD y conceptos de Dependiente e Independiente) - Marcha - Vestirse - Asearse - Alimentarse

b) Historia clínica Remota: -

Describir historia previa de la condición. Describir comportamiento de los síntomas en el tiempo (ayer, una semana, meses, años) Evolución en el tiempo en avance o progresión Presencia de exámenes o radiografías anteriores En caso de menor: Describir Desarrollo Psicomotor del niño ( hitos mas importantes) Edad que alcanzo giros, gateos, posición bípeda, marcha independiente. Cambios de posición Desarrollo del lenguaje (edad ) Antecedentes de patologías crónicas: HTA; diabetes, colesterol alto Antecedentes de otras patologías (displasia de caderas, vejiga neurogenica) Antecedentes de fracturas, quemaduras, TEC. Antecedentes familiares Antecedentes de cirugías, Hospitalizaciones, ( fecha) Otros tratamientos ( cuantos) ( fechas)

Otros antecedentes: -

Antecedentes sociales – económicos Grupo familiar ( Genograma) - Evaluación enfoque salud familiar ( Familia funcional o disfuncional) Situación ambiental – Domestica y laboral Vive con la familia, presencia de hacinamiento, (rural – urbano), Posturas y cambios de posición en hogar (Logra pararse, sentarse )

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Evaluación clínica Evaluación Objetiva 1- Inspección: …Se debe solicitar al paciente que se desvista, se recomienda facilitar una sabanilla al paciente para que se cubra o envuelva y de esta manera se encuentre más cómodo. Se observa: - Estado de animo ( fascie) - Grado de apego a los padres – actitud de los padres o acompañante - Forma de traslado ( tipo de marcha)( uso de silla de ruedas) - Actitud o predisposición con la que llega el paciente - Presencia o uso de elementos de apoyo - Postura: Paciente se encuentra alineado -simétrico * Se observa patrones anormales de Postura Ejemplo : Un paciente hemipléjico presenta: - Brazo en adducción y rotación interna - Flexión de codo - Pronación de antebrazo - Flexión de muñeca y dedos En la camilla: Se observa al paciente evaluado a dorso desnudo - Relieve de masas musculares Ejemplo : En la flaccidez no existe relieve muscular (caída de la masa musc) - Posturas en supino, prono - Aspecto de la piel (escamosa, brillante) - Presencia en la piel de :Eccema, coloración, escaras* - Condiciones de zonas del cuerpo Zonas de inflamación, asimetría, atrofia, hipertrofia. - Cicatrices, queloides* - Presencia de sonda foley , naso-gástrica ( paciente postrado) - Drenajes, válvula derivativa ( hidrocefalia) - otros elementos ( audífonos, prótesis, órtesis) * existen evaluaciones propias para estos puntos – Evaluación del Tono Determina en que etapa esta el paciente La evaluación siempre debe efectuarse en la misma posición que la 1° vez ya que el tono varia de acuerdo a la posición (Decúbito supino – prono, sedente, bípedo) - Solicitar mantener posición unos seg. (Si se puede) Existen diferentes grados de alteración del tono podemos encontrar: - Hipertonía: tono aumentado. - Tono normal - Hipotonía: tono Disminuido - Atonía 4

El tono se evalúa por medio de:

- Inspección - Palpación - Movimiento pasivo Considerando siempre la comparación con ambos hemicuerpos y las distintas extremidades

2- Palpación Palpar (tocar analíticamente) Piel y tejidos subcutáneos Evaluar: - Temperatura - Textura - Edema - Estado de la piel seca escamosa - Pulso en vasos sanguíneos - Crépitos en artc - Contracturas, “ trigger point” - Sensibilidad en Inserciones (SNP : bursas, vainas tendinosas ) - Tono * Flaccidez (caída, suelto) Hipertonía (más tenso) Es difícil determinar el grado del tono por palpación, más bien, se logra apreciar los extremos (Hipo- Hiper tonía)

3- Movilización Pasiva      

Movilizar las extremidades del paciente y cada una de las articulaciones Debe tener una velocidad adecuada Deben ser movimientos relativamente rápidos o parejos Los movimientos lentos sostenidos son inhibitorios Los músculos a evaluar deben estar relajados Debe respetarse las Tomadas y Técnicas de movilización para comodidad del paciente y correcta evaluación ( esto incluye la posición del kinesiólogo)

Grados de Espasticidad Espasticidad Leve ( + ) Resistencia Leve o mínima durante todo el rango de movimiento o parte de él Dificultad para realizar movimientos finos Arco completo Espasticidad moderada: ( + + ) Resistencia más intensa durante todo el rango de movimiento o en algún grado del movimiento Movimiento con bastante esfuerzo y algunos movimientos finos en mano No asiste a la vuelta o regreso del movimiento Arco incompleto Espasticidad Severa: ( + + +) Resistencia total en todo el rango de movimiento Resistencia total a la extensión Ayuda a la vuelta ( al soltar vuelve solo ) No permita ningún tipo de movimiento Solo permite reacciones automáticas o patrones de movimiento instalados 5

Escala de Ashwotrh modificada 0 Grado 1 Grado1+ Grado 2 Grado 3 Grado 4

No hay espasticidad Ligero aumento del tono muscular, ligero enganche y liberación con mínima resistencia al final del arco del movimiento. Ligero aumento del tono muscular, ligero enganche seguido de mínima resistencia en todo el movimiento. Mayor aumento del tono muscular, pero el segmento se mueve fácilamente. Considerable aumento del tono muscular. La movilización pasiva es difícil. Rigidez en flexión o en extensión.

Entonces podemos hablar que al evaluar tono vamos a buscar: a) Extensibilidad: Máxima elongación que se puede obtener de un músculo alejándolo de sus inserciones b) Pasividad: Grado de resistencia que se obtiene al movilizar pasivamente una articulación c) Consistencia: Se refiere a la resistencia a la palpación del músculo, se examina apreciando el abultamiento y relieve de los músculos

4– Reflejos Miotáticos : Reflejos de Estiramiento Osteotendineo. Todos los músculos tienen respuestas al estiramiento por lo tanto todos poseen Reflejos. ESSS : bíceps, tríceps, supinador EEII : patelar, aquiliano, cutáneo abdominal superior. Los reflejos están directamente relacionados con el tono:  Hiperreflexia: aumento de tono ( hipertonía )  Normal : tono normal  Hiporreflexia : disminución del tono ( hipotonía )  Arreflexia : atonía Bicipital: Nivel neurológico C5-C6 Bíceps braquial Tricipital: “ C6-C8 Triceps braquial Patelar: “ L2-L4 Cuadriceps Aquiliano: “ S1-S2 Triceps sural

5– Reflejos Posturales: (Reflejos Primitivos) - Tónicos cervicales - Enderezamiento - Succión - Búsqueda - Prensión

6– Evaluación de la Sensibilidad Sensibilidad Superficial: El paciente se evalúa con los ojos cerrados Tacto: Se explora con un trozo de algodón, papel o pincel tocando la piel Dolor: Se examina con un alfiler Temperatura: Se examina con objetos fríos y calientes. 6

1- Sensibilidad Profunda: a) Sentido de Posición (Propiocepción): Consiste en el reconocimiento por parte el paciente de la posición de los segmentos corporales Exteroceptiva: Tacto: - Paciente con ojos cerrados, - que indique con su mano donde se le esta estimulando o donde siente - ¿siente algo? ¿Donde? Presión: - Tomando una masa muscular ejercer presión sin provocar dolor. Propioceptiva : Estática: - Pacientes con ojos cerrados, - Se realiza movilización pasiva del segmento unos seg. - Luego se realiza un movimiento en el miembro afectado - y se deja en una posición determinada el segmento - Finalmente se solicita que reproduzca la posición en el lado indemne.1 Dinámica: - Se movilizan segmentos comprometidos, - Con los ojos cerrados - Después se le pregunta si capta lo que se le esta haciendo. b) Sensibilidad Vibratoria: Generalmente va acompañada de alteraciones se la sensibilidad postural. El examen se realiza con un diapasón. Dolor de estructuras profundas (nocicepción profunda) La exploración se realiza comprimiendo el tendón de Aquiles. 2- Sensibilidad Discriminativa: Esterognosia: capacidad para reconocer objetos, los objetos son colocados en las manos y el paciente deberá reconocerlos con los ojos cerrados. Discriminación entre dos puntos: consiste en percibir la separación que existe entre 2 estímulos que se aplican simultáneamente en zonas adyacentes a la piel. Grafoestesia: Consiste en reconocer letras o números dibujados en la piel Se considera: - Zonas determinadas por el recorrido de nervios sensitivos a nivel de piel: Dermatomas Las alteraciones de la sensibilidad Anestesia: Desaparición de todas las sensaciones en alguna parte del cuerpo o la desaparición de una modalidad sensitiva. Hipoestesia: Disminución de una sensación que es menor de la esperada para la intensidad del estímulo aplicado Disestesia: Cuando la sensación está perturbada y la persona siente distinto a lo esperado Hiperestesia: Cuando la sensación es más intensa que lo esperado para el estímulo aplicado Parestesia: sensación de una parte del cuerpo que no está siendo estimulada y frecuentemente se siente como hormigueos.

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7- Coordinación  Prueba dedo – nariz  Movimientos alternados con las manos  Pinzas con pulgar e índice  Prueba de talón – punta Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas dedo-nariz, dedo-dedo son patológicas hablamos de dismetría. Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos: como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al final de la acción). - Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar:  La estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación)  Explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit cerebelosos más sutiles. - La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular);  En trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados.  Trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg). - Los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales, y los hemisféricos apendiculares. - Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el nistagmo. 8 - Presencia de Movimientos Involuntarios Temblor: Movimientos rítmicos producidos por la contracción alternante de grupos musculares antagónicos Corea: Movimientos corporales de las extremidades y cara que son rápidos Atetosis: Movimientos lentos, irregulares y repetidos en el tiempo, son más dístales Mioclonías: Contracciones bruscas, no antagónicas y simultáneas, son esporádicas y aisladas y homogéneas. Balismo: Movimientos rápidos y amplios de las extremidades que se inician en las regiones proximales y se extienden hasta distal en una violenta ondulación

Evaluación muscular y Evaluación articular - Habilidad motora - Miotomas - Pruebas funcionales - Rango de movimiento activo - Rango de móv. pasivo

- Buscar topes “ END – FEEL “ - Uso goniometría

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Nota: La evaluación muscular en pacientes con espasticidad no se recomienda por: 1- Al solicitar contracción del agonista también se contrae el antagonista 2- Por daño de la propiocepción (alteración de la sensibilidad) 3- Los músculos actúan siempre dentro de un patrón de movimiento. -

La evaluación Múscular en neurología es mas bien funcional Evaluar AVD ( independiente, parcialmente independiente, dependiente) Al evaluar la calidad del móv., desarmando los patrones de espasticidad *En presencia de espasticidad no se recomienda usar el goniómetro a no ser, de hacer un seguimiento en los acortamientos articulares.

9 - Evaluación de Fuerza muscular: Escala de la Asociación Medica Británica M0 = No hay contracción muscular apreciable M1 = Indicios de contracción (visual o palpación del músculo) pero sin movimiento de las ART. M2 = Movimiento con arco completo si vencer la gravedad M3 = Movimiento con arco completo en contra de gravedad M4 = Movimiento con arco completo contra gravedad y resistencia mínima M5 = Movimiento normal, en todo el arco de movimiento contra gravedad y con resistencia máxima

Anexos: reflejo de Babinski: Se realiza estimulando la parte lateral de la planta del pie con un objeto redondeado. Normalmente los dedos del pie se curvan hacia abajo, excepto en bebés menores de 6 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser síntoma de una anomalía en el cerebro o en los nervios motores que van del cerebro a la médula espinal. Signos meníngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura.

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Marcha y estática La marcha debe ser evaluada en sus 4 fases el los diferentes planos frontal, sagital y horizontal a) Fase de Impulso b) Fase de oscilación c) Fase de recepción d) Apoyo unilateral. La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente. Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.

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Tabla de alteraciones de Lenguaje : Disfasia

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BIBLIOGRAFIA 1. Ceriani. J “neonatología Practica. Ed Panamericana 2. Guillen del Castillo “Bases Biológicas y Fisiológicas del Movimiento Humano”. Ed. Panamer 3. Lapierre Reeducación Física” Tomos I, II, y III. Ed. Científico Médica 4. Bobath y Bobath. Distintos tipos de Parálisis Cerebral 5. McClenagham-Gallahue: Movimientos fundamentales, desarrollo y Rehabilitación..Ed Panamericana 6. Downie Cash. Cash, Neurología para fisioterapeutas. Ed. Panamericana 7. Lapierre Reeducación Física” Tomos I, II, y III. Ed. Científico Médica

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