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Évaluation en physiothérapie Tuto 2 Épaule Anatomie, biomécanique et physiopathologie 1. Décrire les structures articulaires et périarticulaires, l’ostéocinématique et l’arthrocinématique de l’épaule. Gléno-humérale Structures articulaires et périarticulaires : Type : Ovoïde pure. Classe : Synoviale et simple. Position de congruence maximale : ABD et rotation externe maximale. Position de repos : 40-55° ABD, 30° ADD horizontale Patron capsulaire : Rotation externe > ABD > Rotation interne. L’articulation GH est formée de la tête humérale qui entre en contact avec la fosse glénoïdale. L’articulation est dans le plan scapulaire, en antérolatéral. Elle comprend :  Capsule fibreuse : o Isole l’articulation des tissus environnants. o S’attache sur le pourtour de la fosse glénoïdale et rejoint le cou de l’humérus. o Relativement mince, elle est renforcée par des ligaments.  Membrane synoviale : o Tapisse les murs internes de la capsule. o Une extension de la membrane tapisse la portion intra-scapulaire de la longue portion du biceps. Descend jusqu’au sillon intertuberculaire.  Cartilage articulaire : o Tapisse la tête humérale et la cavité glénoïdale.  Poche axillaire : o Portion inférieure non tendue de la capsule en position anatomique ou en ADD. Les muscles de la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps brachial contribuent grandement à la stabilisation de l’articulation GH : o L’articulation GH reçoit un renforcement significatif de la part des 4 muscles de la coiffe des rotateurs.  Ces muscles stabilisent l’articulation, spécialement dans les activités dynamiques. o Toutefois, ces muscles ne couvrent pas 2 régions de la capsule :

 Inférieurement.  Entre le supra-épineux et le subscapulaire : Intervalle rotatoire. o Cette région antéro-supérieure de la capsule est souvent mince et présente des ouvertures ou des déficits de taille variable. o L’intervalle rotatoire est souvent le site de dislocation antérieure de l’articulation GH. o La longue portion du biceps brachial restreint la translation antérieure de la tête humérale.

Ostéocinématique : L’articulation GH possède 3 degrés de liberté : - ABD/ADD : Rotation de l’humérus dans le plan frontal autour d’un axe antéropostérieur. - Flexion/extension : Rotation de l’humérus sur le plan sagittal autour d’un axe médio-latéral. - Rotation externe/Rotation interne : Rotation axiale de l’humérus dans le plan horizontal autour d’un axe vertical. Arthrocinématique : Possède 3 degrés de liberté. - ABD : la tête humérale roule supérieurement et glisse inférieurement. - ADD : la tête humérale roule inférieurement et glisse supérieurement. - Flexion : spin de la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Rend rigides la plupart des structures capsulaires. Légère translation antérieure de la tête humérale en flexion extrême. Extension : spin de la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Cause un tilt antérieur de la scapula en mettant sous tension structures capsulaires. Rotation interne : la tête humérale roule antérieurement et glisse postérieurement en position neutre.  À 90° d’ABD, il y a un spin dans la cavité glénoïdale. Rotation externe : la tête humérale roule postérieurement et glisse antérieurement. Mouvements physiologiques Flexion Au moins 120° est permis et 180° avec une rotation supérieure de la scapula Extension 65° actif / 80° en passif

Structures passives qui limitent le mouvement physiologique

SFM

Mouvements accessoires qui accompagnent le mouvement physiologique

Capsule postérieure Ligament GH inférieur Ligament coraco-huméral

Étirement des tissus

Spin entre la tête humérale et la fosse glénoïdale dans le plan sagittal.

Capsule et ligament GH.

Étirement des tissus

Spin entre la tête humérale et la fosse glénoïdale dans le plan sagittal.

Abduction Au moins 120° est permis et 180° avec une rotation supérieure de la scapula

Capsule antérieure. Ligament GH supérieur, moyen et bande antérieure de la portion inférieure. Ligament coraco-huméral.

Étirement des tissus

Adduction

-

Approximatio n des tissus

Rotation médiale À 0° d’ABD : 75-85°

Capsule (surtout postérieure)

Étirement des tissus

Rotation latérale À 0° d’ABD : 60-70° À 90° d’ABD : Jusqu’à 90°

Capsule et ligament GH

Étirement des tissus

Roll-and-slide : Roulement supérieur de la tête convexe de l’humérus puis glissement inférieur dans le diamètre longitudinal de la fosse. Roll-and-slide : Roulement inférieur de la tête convexe de l’humérus puis glissement supérieur dans le diamètre longitudinal de la fosse. Roll-and-slide : Dans le diamètre transverse, roulement antérieur de la tête humérale et glissement postérieur sur la fosse glénoïde. Roll-and-slide : Dans le diamètre transverse, roulement postérieur de la tête humérale et glissement antérieur sur la fosse glénoïde.

2. Décrire l’anatomie des structures qui participent à la stabilisation passive de l’articulation glénohumérale. Ligaments Ligaments gléno-huméraux : Consistent en des bandes complexes de fibres de collagène, divisées en bandes supérieures, moyennes et inférieures. - Prévient les déplacements antérieurs de la tête humérale dans la fosse glénoïde. - Préviennent aussi les mouvements de rotation interne excessive. - S’ils sont trop raides, ils favorisent la translation postérieure. - Renforcent la capsule pour limiter les mouvements extrêmes de l’articulation. - Contribuent au maintien de la pression intra-articulaire négative (Fait un effet de succion/vacuum de l’articulation GH permettant sa stabilité avec les muscles de la coiffe des rotateurs) dans l’articulation GH. 1. Ligaments gléno-huméral supérieur : - Tubercule supra-glénoïdal (antérieur au chef long du biceps)  s’insère sur col huméral (audessus du tubercule mineur). - À 35-45° d’ABD, ce ligament est significativement relâché. - Particulièrement tendu par ADD complète, où il limite les translations inférieures et antéropostérieures de la tête humérale. 2. Ligament gléno-huméral moyen :

- Large origine sur faces supérieures et moyennes du bord antérieur de la fosse glénoïdale  s’insère sur le col anatomique après avoir rejoint la capsule et le tendon du subscapulaire. - À 45-90° d’ABD, ce ligament restreint antérieurement l’articulation. - Particulièrement efficace pour restreindre la rotation externe. 3. Ligament gléno-huméral inférieur : - Bord antéro-inférieur de la fosse glénoïdale, incluant le labrum  s’insère sur les marges antéro-inférieures et postéro-inférieures du col anatomique. - Possède 3 parties : bande antérieure, bande postérieure, poche axillaire (couche de tissu reliant les 2 bandes).  Bande antérieure : partie la plus forte et la plus épaisse de la capsule, elle limite la translation antérieure en position neutre et en ABD. - À 90° d’ABD, ce ligament est particulièrement tendu. - Aussi tendu en rotation externe (bande antérieure). - Soutien la tête humérale et empêche les translations antérieures et postérieures. Ligament coraco-huméral : Partie latérale du processus coracoïde  tubercule majeure de l’humérus. Offre une protection contre les glissements postérieurs excessifs et la translation inférieure de l’humérus sur la fosse glénoïde.

Labrum - Anneau de tissu fibreux et de fibrocartilage qui entoure la fosse glénoïdale. - Permet de doubler la profondeur de la surface articulaire de la fosse. Ceci augmente la stabilité et diminue le stress sur la glène. - Il s’agit d’une structure déformable qui ne donne aucune restriction de mouvement à l’articulation. Capsule Intimement liée au labrum, elle s’attache distalement au col anatomique de l’humérus et en proximal à la périphérie de la fosse glénoïde et/ou au labrum.

- Est très lâche en inférieur. - Une capsule normale est plutôt lâche, mais elle est renforcée par les ligaments GH en antérieur, le ligament coraco-huméral en supérieur et la coiffe des rotateurs en antérieur, supérieur et postérieur. - Seule la partie inférieure de la capsule est sans support additionnel. ** Fonction : limite les mouvements de glissement postérieur excessifs de la tête humérale, et limite la rotation interne excessive de la tête humérale. 3. Décrire anatomiquement les tests spéciaux qui ont été effectués lors de l’évaluation de M. Bibeau. Appréhension Le patient est en DD. Le thérapeute effectue une ABD de l’épaule jusqu’à 90° puis engage lentement l’épaule dans un mouvement de rotation externe.  Permet de vérifier l’instabilité de l’épaule. ** Ainsi, un test est positif s’il y a présence d’appréhension de la part du patient ou résistance au mouvement. - Les mouvements d’ABD de 90° et de rotation externe causent un glissement antérieur de la tête humérale et mettent sous tension :  Ligaments gléno-huméraux.  Capsule.  Labrum.  Ligament coraco-huméral. - Une laxité ou atteinte de ces structures entraînera un sentiment d’appréhension chez le patient qui sentira son épaule sur le point de luxer. Sulcus sign Le patient est debout, les bras le long du corps et les muscles relâchés. Le thérapeute effectue une traction passive vers le bas au niveau du coude. - Un test positif est désigné lorsqu’il y a un creux entre l’acromion et la tête humérale ou bien une sensation de subluxation. - Il se produit un glissement inférieur de la tête humérale, un grand mouvement accessoire aura lieu en cas d’atteinte de :  Ligament gléno-huméral supérieur.  Ligament coraco-huméral.  Capsule.  Paralysie du supra-épineux (post AVC). Hawkins-Kennedy

Le pt fait une flexion de 90° et le thérapeute effectue une rotation interne passive. S’il y a douleur, le test est positif.  Cela provoque la compression du supra-épineux sous le ligament coraco-acromial + compression du labrum.  Ce n’est pas un test spécifique (on ne peut pas dire quelle structure est atteinte). Anatomie : Lorsque nous plaçons le pt en flexion et en RI, nous diminuons l’espace entre les structures sous-acromial et l’acromion favorisant ainsi l’accrochage. Si le pt ressent de la douleur, cela veut dire que des structures, le plus souvent le tendon du supra-épineux, entrent en contact avec l’arche sous-acromial (ligament coraco-acromial), l’apophyse coracoïde ou encore l’acromion. Push-up au mur Il y a 2 positions de base possibles : Patient debout appuyé au mur ou en push-up au sol (4pèdes). Les bras sont en extension. - On demande au patient de faire des Push-up sans flexion du coude. Donc on fait une ABD et ADD des scapulas durant plusieurs répétitions (faiblesse ressort après 5-10 reps). - Le test est positif s’il y a décollement de la scapula (dentelé antérieur faible) ou s’il y a apparence de faiblesse musculaire au niveau des muscles scapulaires. 4. Reconnaitre les éléments qui participent à la stabilité active et passive d’une articulation. Décrire le concept de zone neutre, des sous-systèmes actifs, passifs et neurals. Zone neutre : Durant le ROM normal de tous mouvements ostéocinématiques (physiologiques), il y a 3 zones : # 1 : Zone neutre. #2 : Zone élastique. #3 : Zone plastique. - Zone dans laquelle il y a peu ou pas de résistance interne qui s’offrent aux tissus en mouvement. Elle se situe en début d’amplitude par rapport à la position de repos. - Dans cette zone, l’ondulation des fibres est réduite, jusqu’à ce qu’elles deviennent droites. - La fin de la zone neutre est caractérisée par une sensation de résistance causée par l’augmentation de la tension dans les fibres. Cette sensation désigne la première résistance au mouvement : la barrière d’ondulation.

** Une augmentation de la longueur de cette zone peut être causée par :

   

Blessure. Instabilité articulaire. Dégénérescence articulaire. Dysfonction musculaire.

** Une diminution de la longueur de cette zone peut être causée par :  Ostéophytes.  Fusion chirurgicale.  Spasme musculaire.  Renforcement musculaire (hypertrophie).  Raccourcissement des tissus (immobilisation, diminution de la flexibilité). Sous-systèmes : La stabilité implique normalement l’interaction de 3 sous-systèmes : actif, passif et neural. A. Sous-système actif : muscles, tendons et leurs insertions. Le sous-système actif peut être divisé de manière fonctionnelle en 2 catégories : les muscles stabilisateurs et les muscles mobilisateurs. - Les stabilisateurs contractent en 1er afin de procurer une base stable à partir de laquelle les mobilisateurs peuvent fonctionner et positionner une extrémité. Si les stabilisateurs ne sont pas bien synchronisés avec les mobilisateurs, cela peut produire un patron de mouvements incorrect.  Stabilisateurs : travaillent en exerçant une compression au niveau d’une articulation. Souvent assez faibles.  Mobilisateurs : travaillent souvent au niveau de 2 jointures et entrainent la « distraction » de l’articulation. Ils s’occupent également d’absorber les chocs en excentrique. - Si ces muscles sont raides, ou que des structures passives ont une raideur au niveau du collagène, les mouvements accessoires sont diminués, tout comme les mouvements physiologiques. - Des compensations peuvent apparaitre, et peuvent même mener à une hypermobilité dans une articulation adjacente. Rôle  

   

Procurer une stabilité statique et dynamique dans toute l’AA. Procurent la force nécessaire au mouvement (concentrique), à l’arrêt (excentrique) et à la stabilisation. Procurer une absorption des chocs et un ralentissement dynamique. Actifs dynamiquement (étirement, contraction en tant que propriocepteurs grâce aux OTG et FNM). Moduler la douleur. Augmenter la compression articulaire pour

Causes de dysfonction      

Blessure mécanique. Surutilisation ou fatigue. Maladie. Âge. Perte d’afférences nerveuses. Immobilisation prolongée, déconditionnement.

Incapacité à :  Effectuer commande neurologique.  Fournir un feedback neuro (proprioception ou

permettre la stabilisation.

 

kinesthésie). Produire une tension musculaire adéquate. Produire une contraction coordonnée.

Il y a des facteurs musculaires intrinsèques qui affectent la stabilisation :  Sommation temporelle : augmentation de la contraction musculaire.  Relation longueur-tension : la tension maximale générée par une longueur optimale des sarcomères procure une stabilisation statique et dynamique.  Relation force-vélocité : une augmentation de la vitesse entraine une diminution de force et une diminution de la stabilité musculaire.  Architecture musculaire : influence la stabilisation et l’action de contrôle du muscle. B. Sous-système passif : ligaments, capsules, peau, articulation, os et autres tissus de collagène. Rôle     



Stabilité statique à la fin AA (barrière anatomique). Procure un peu de stabilité à la barrière physiologique. Stabilité minimale dans la zone neutre. Avec les surfaces articulaires, dirige l’articulation en position de congruence et en position de repos. Avec les mécanorécepteurs, il a un rôle proprioceptif statique et dynamique (feedback neural). Modulation de la douleur.

Causes de dysfonction

   

Blessure mécanique. Surutilisation (stress répétitif). Dégénération (arthrose). Maladie (arthrite rhumatoïde).

C. Sous-système neural : SNC et SNP. Il procure du contrôle grâce à des mécanismes neuraux d’anticipation et de feedback.  SNC (cerveau, moelle épinière) : procure un contrôle et des voies centrales de contrôle moteur.  SNP (racines nerveuses, nerfs périphériques, mécanorécepteurs des tissus) : procure des voies périphériques de contrôle moteur. Rôle   

  

Activer les mouvements conscients et inconscients. Procurer un contrôle moteur (central). Procurer un feedback sensitif et un contrôle à partir des systèmes actif (FNM, OTG) et passif (afférences articulaires). Coordonner la position, la charge et les demandes articulaires. Procurer un contrôle proprioceptif. Moduler la douleur.

Causes de dysfonction        

Lésion nerveuse périphérique. Neuropathie périphérique causée par une maladie comme le diabète. Lésion d’une racine nerveuse. Lésion à la moelle. Lésion au cerveau. Problème neurologique. Vieillissement. Immobilisation prolongée ou sous-utilisation.

Définir les types d’instabilité, la terminologie apparentée ainsi que les facteurs de risque et causes possibles. Appliquer ces principes au complexe de l’épaule. Types d’instabilité : Peut prendre différentes formes : - Va de la luxation franche en fin de ROM à une sensation subtile que l’articulation n’est pas correcte durant certains mouvements en raison de l’inhabilité à contrôler le mouvement. A. Instabilité de translation/atraumatique Incapacité de contrôler les mouvements arthrocinématiques et une partie des mouvements ostéocinématiques avec une activation musculaire coordonnée dans toute l’AA disponible. L’AA est normale, les tissus inertes et contractiles sont normaux. La zone neutre est augmentée, mais les barrières physiologique et anatomique sont normales. Le patient sent que « ça ne bouge pas bien » dans une partie de l’AA, et va modérer et adapter ses activités pour tenter de garder le contrôle, la force et l’endurance dans ses mouvements. Instabilité est due aux muscles stabilisateurs qui se contractent mal, et est donc souvent retrouvée bilatéralement. Les muscles se fatiguent plus rapidement, et des patrons anormaux peuvent s’ensuivre. On remarque une diminution de la force et de l’endurance. L’instabilité atraumatique peut se passer n’importe où dans l’AA, souvent dans une direction avec présence d’hypomobilité dans l’autre. La douleur n’est pas commune, mais les tissus peuvent être sensibles à la palpation. S’il y a de la douleur, elle est présente lors du mouvement, et cesse au repos ou lorsque les muscles sont relâchés. Incapacité fréquente à stabiliser les structures de base (bassin, scapula). Patrons de mouvements anormaux. Associée à l’activité. Traitement : programme de réadaptation de stabilisation, chirurgie (dernier recours). B. Instabilité traumatique Luxation ou subluxation ayant eu lieu suite à un évènement traumatique. Le contrôle est bon pour presque toute AA mais le patient perd le contrôle du mouvement en fin d’AA. La zone neutre est généralement normale, mais les barrières anatomique et pathologique augmentent. L’appréhension est le signe clinique principal qu’on approche de la fin d’AA. (mais pas la douleur, sauf lors de la luxation).

Les spasmes ne sont pas rares en fin d’AA (surtout si le mouvement est rapide). L’instabilité et l’hypermobilité prédominent. L’instabilité a souvent en cause des structures passives (capsule, ligaments, labrum, os) et elle est dans une direction. En raison du trauma, il est courant que des lésions à d’autres endroits dans l’articulation soient présentes. Suite à une réduction de luxation, l’articulation peut rester sensible ou engourdie. Concept circulaire de l’instabilité : même si la blessure semble être majoritairement dans une direction, toutes les parties de l’articulation peuvent être affectées. Traitements : Chirurgie souvent nécessaire, suivie d’un programme de réadaptation de stabilisation.  La réadaptation des muscles stabilisateurs a un rôle important dans la protection de l’articulation. C. Instabilité volontaire Le patient a une articulation lâche qu’il est capable de subluxer volontairement. Traitement : peu de choses à faire. Décourager le patient de subluxer son articulation, car peu causer une accélération des changements dégénératifs. D. Instabilité involontaire Se produit quand les muscles ou autres tissus mous ne sont plus en mesure de supporter l’articulation en raison d’une maladie ou d’un processus pathologique (ex : subluxation post-AVC → paralysie → gravité tire l’épaule vers le bas). Traitement : protéger l’articulation en évitant de stresser les structures par l’étirement. E. Syndrome d’hypermobilité Trouble des tissus conjonctifs (ex : syndrome de Marfan et d’Ehlers-Danlos) ayant une forte composante génétique avec une...