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Apuntes de endocrinología del cuarto semestre....

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Tiroides: Tratamiento del hipotiroidismo e hipertiroidismo ¿Cómo se estimula la secreción de hormonas tiroideas?

 1. El primer estímulo se da a nivel hipotalámico, el cual va a secretar a la hormona TRH (hormona liberadora de tirotropina) 2. Está TRH llega a la adenohipófisis para que se secrete TSH (hormona tiroestimulante o tirotrópica) 3. La TSH llega a la tiroides para que esta produzca T3 Y T4 4. La T4 tiene un yodo de más, por ende, es más fácil que entre a las células y es la que está viajando por todo el organismo 5. La T3  es la forma activa, está llega a todas las células y actúa a nivel del núcleo (dNA)  NOTA: esta estimulación tiene un feedback negativo,es decir, si hay mucho T3 O T4 se va a inhibir la secreción tanto de TRH como de TSH y vamos a encontrarlas disminuidas. Si hay poca T3 O T4, vamos a encontrar niveles altos de TRH Y TSH.  ¿Dónde se encuentran los receptores de las hormonas tiroideas? - Las acciones de las hormonas tiroideas se ejercen a través de su unión a uno o varios receptores intracelulares, que a su vez se unen a lugares específicos de los cromosomas, modificando la expresión del genoma (Hormonas - receptores Ic (citoplasma) - cromosomas - modificación del genoma)  Las hormonas tiroideas van a facilitar la transcripción y duplicación celular (estimula la mitosis, la síntesis de proteínas, producción de organelos y enzimas, etc…)  Tenemos a los receptores: 1. TR- ALFA: (en todas las células de nuestro cuerpo), se encuentran en cerebro, riñón, gónadas, corazón y músculo esquelético 2. TR - BETA: se encuentran sobre todo en hipotálamo, hipófisis e hígado, este receptor es el que va a regular la cantidad de hormonas tiroideas     

Funciones de las hormonas tiroideas: 1. Generales - aumenta producción de energía, consumo de oxígeno, producción de calor, tiene acción termogénica, disminuye los niveles de colesterol en plasma, intervienen en la gluconeogénesis, glucolisis y glucogenolisis, favorecen síntesis de proteínas e interviene sobre la movilización de lípidos y la lipolisis 2. Sistema Nervioso Central  - fundamental para el desarrollo del feto, potencia la respuesta a estímulos y velocidad de los reflejos y finalmente es fundamental para el aprendizaje, pensamiento y la memoria NoTA - para esto se realiza el tamiz metabólico, ya que el bebé puede padecer hipotiroidismo congénito El hipotiroidismo congénito nos lleva principalmente a un retraso mental, también se le conoce como creatinismo los px creatínicos tienen retraso mental, “cara de sapo”, no presentan crecimiento y el metabolismo basal bajo. (El tx es de por vida en estos pacientes) 3. Sistema Respiratorio - aumenta la ventilación pulmonar y genera mayor profundidad e intensidad de las ventilaciones 4. Sistema digestivo - estimula secreción de jugos y enzimas digestivas, aumenta absorción intestinal y favorece la conversión de colesterol en ácidos biliares 5. Sistema cardiovascular - incrementa transporte de o2 en sangre, aumenta gc y fc, incrementa fuerza y contracción del corazón, dilata vasos sanguíneos, disminuye resistencias periféricas y elimina calor 6. Genera el metabolismo basal de TODAS LAS CÉLULAS - Neuronas, células de la piel, hueso e incluso eritrocitos  Si no tenemos hormonas tiroideas vamos a encontrar al metabolismo basal bajo y viceversa  Generalidades del hipotiroidismo y tratamiento: 1. Enfermedad que se caracteriza por la secreción disminuida de hormonas tiroideas (T3 y T4) 2. Tiene alta prevalencia mundial - la mayor parte de casos en México se da en la península de yucatán, quintana roo y campeche 3. Es más frecuente en mujeres 4. La causa más frecuente: Tiroiditis de hashimoto (destrucción autoinmunitaria de la glándula por mimetismo molecular) La tiroiditis se refiere a la inflamación de la glándula tiroides por la pérdida de la autotolerancia, en este caso, el sistema inmunológico confunde a la carga viral con las células de la tiroides generando la degradación de la misma, esto puede resultar en una tirotoxicosis o tormenta tiroidea. La tormenta tiroidea va a resultar de la misma degradación, ya que la tiroglobulina que se encuentra dentro de los folículos en la tiroides va a salir y aumentar la concentración de hormonas tiroideas, posteriormente, cuando baja esta concentración, se genera atrofia y el px termina con hipotiroidismo 5. Otras causas- deficiencia de yodo (no es tan común en México, más en zonas pobres o África) y menos del 5% es debido a alteraciones hipofisiarias o hipotalámicas 6. Es más fácil tratar el hipotiroidismo que el hipertiroidismo 

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

síntomas: Alopecia bradipsiquia - pérdida de memoria Macroglosia Intolerancia al frío Bradicardia Enlentecimiento físico y mental Edema palpebral, angioedema Sx del tunel del carpo - entumecimiento o dolor por compresión del nervio mediano cardiomegalia - derrame pericárdico debido a edema Aumento de peso Metrorragia - alteraciones largas en el periodo menstrual Mixedema o coma mixedematoso - complicación más grave Estreñimiento cabello seco depresión Cara hinchada Cansancio 

  Tratamiento: 1. Levotiroxina: T4 Es sintética e idéntica en efecto a la secretada naturalmente por la tiroides. Es convertida en T3 en órganos periféricos y como hormona endógena, desarrolla sus efectos específicos en los receptores  T3 NOTA: es importante recordar que la T4 es la que viaja por todo el cuerpo, por ende vamos a encontrar enzimas que la van a convertir a su forma activa, la cual es T3 EJ. El medicamento redotex, tiene a la hormona tiroidea T3 la cual va a llegar directo a las células más cercanas y va a aumentar su metabolismo basal, por lo tanto es un medicamento no tan recomendable Es mejor que contengan T4 los fármacos ya que así llega a todas las células de nuestro cuerpo para posteriormente convertirse en su forma activa  Indicaciones  Médicas: 1. Hipotiroidismo 2. Coma mixedematoso 3. Terapia de supresión de la hormona estimulante de la tiroides

F armacocinética: 1. F: 40-80% - fibra  dietética disminuye la biodisponibilidad 2. Muy liposoluble para distribuirse por todo el cuerpo 3. Efecto de los alimentos - el ayuno aumenta la absorción, soja,fórmula infantil o alimentos en general la disminuyen 4. Metabolismo - hepático por desoxidación, conjugación y re-circulación enterohepática 5. su forma activa es la T-TRIYODOTIRONINA O T3 6. Excreción: principalmente renal (disminuye con la edad) y fecal 20% 7. Su presentación es oral y se administra una vez al día, se administra principalmente en las mañanas para mantener al paciente activo durante el día   ecanismo de acción: M Aumenta el metabolismo celular y desempeña un papel importante en el crecimiento y desarrollo del sNC, funciones óseas, metabolismo de alimentos y temperatura corporal. Las hormonas tiroideas T3 actúan uniéndose a las proteínas receptoras de la tiroides unidas al DNA, activando así la transcripción génica y la síntesis proteica Las actividades fisiológicas de las hormonas tiroideas son producidas principalmente Por T3 y aproximadamente el 80% de T3 se deriva de T4 por desoxidación en los tejidos Periféricos.  E fectos adversos: 1. Palpitaciones 2. Alopecia 3. Sudoración excesiva 4. pérdida de peso 5. diarrea 6. insomnio 7. Ansiedad 8. fatiga 9. Angina de pecho, ic, infarto, taquicardia 10. HIPertiroidismo - bajar dosis 11. Disminución de la densidad mineral ósea - fractura de cadera 12. disnea  c ontraindicaciones: 1. Infarto agudo de miocardio 2. Dar dosis bajas en pacientes con problemas cardiovasculares ya que puede generar taquicardia 3. Hipertiroidismo 4. Hipersensibilidad a la hormona o al glicerol 5. Incapacidad de tragar cápsulas 6. Bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular (con TSH suprimida) - riesgo de precipitar tirotoxicosis manifiesta 7. Tirotoxicosis subclínica o manifiesta 8. Enfermedad de sheehan - la mujer embarazada puede presentar un crecimiento de la adenohipófisis, después del parto gracias a la cantidad de sangre pérdida puede sufrir

isquemia, en esta enfermedad NO SE produce ninguna hormona, primero se debe dar tratamiento con esteroides para evitar llegar a una insuficiencia suprarrenal 9. Insuficiencia suprarrenal no tratada - puede precipitar crisis adrenal aguda, primero se debe tratar la insuficiencia y posteriormente el hipotiroidismo NOTA: Si damos dosis altas de corticosteroides y retiramos de golpe, de igual forma podemos llevar al paciente a presentar una insuficiencia suprarrenal Si se presenta alguna enfermedad donde se tiene alteración en la secreción de todas las hormonas, debemos de darle prioridad al tratamiento de la insuficiencia suprarrenal y posteriormente a la tiroides  I nteracciones medicamentosas y FDA: 1. FDA: A - aumentar dosis en mujeres embarazadas 2. La fenitoína (Tx de la epilepsia), rifampicina (Tx de la tuberculosis) y fenobarbital (anestésico general), estimulan la degradación de este medicamento por inducción enzimática del citocromo p-450  1. 2. 3.

4.

Generalidades del hipertiroidismo y tratamiento: Enfermedad que resulta de cantidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes sobre los tejidos del organismo Es más frecuente en mujeres La causa más frecuente - Enfermedad de graves (enfermedad autoinmune) En esta enfermedad hay un ab (igual por carga viral) que gracias a su gran afinidad se va unir al receptor de las células de la tiroides (a nivel del folículo), lo que va a resultar en una estimulación constante de producción de hormonas tiroideas e hiperplasia de la tiroides (bocio) Otras causas - bocio difuso (hiperplasia,  no dependiente de Ab),  bocio multinodular hiperfuncionante (se hace diagnóstico  diferencial con cáncer tiroideo por crecimiento de ganglios),  adenoma tóxico (t umor que crece en la glándula tiroidea), etc…

 Síntomas: 1. Alopecia 2. Exoftalmos - debido a la enfermedad de graves (los Ab estimulan la producción de tejido adiposo retroauricular) 3. Nerviosismo y agitación 4. Bocio - debido a enfermedad de graves 5. Intolerancia al calor 6. Pérdida de peso 7. Taquicardia - pulso vivo o aumentado 8. Arritmias supraventriculares - causa más frecuente de muerte 9. Osteoporosis 10. piel caliente o húmeda 11. HTA sistólica 12. Diarrea 13. Mixedema pretibial 14. Ansiedad 15. Metrorragia - sangrado prolongado o pérdida de la menstruación

Tratamiento:  1. Tratamiento de elección - Yodo radioactivo (mata a la tiroides, ya que las hormonas tiroideas están formadas de yodo), este tratamiento va a convertir al paciente en hipotiroideo para posteriormente darle levotiroxina, es caro, y las instituciones de salud no lo manejan tanto 2. Tratamiento farmacológico - m  etimazol, propiltiuracilo en méxico se inicia con el metimazol 3. Quirúrgico - retirar la tiroides, es el último paso por ser una cirugía complicada  1. Metimazol: Derivado  de la tionamida que inhibe la formación de hormonas tiroideas por dos mecanismos principales. Primero inhibe las reacciones catalizadas por la peroxidasa tiroidea, lo cual impide la unión del yodo con la tirosina; segundo, bloquea el  acoplamiento de las yodotirosinas por lo que impide la formación de tiroxina y triyodotironina La estructura de la tiroides es coloide, en el centro vamos a encontrar a la tiroglobulina y en la periferia encontramos a la  peroxidasa tiroidea (esta favorece la unión del yodo con  la tirosina o tiroglobulina para la formación de hormonas tiroideas)  1. 2.

1. 2.

3. 4. 5. 6.

I ndicaciones médicas: Hipertiroidismo Tormenta tiroidea (tirotoxicosis) - la tormenta tiroidea es la cantidad excesiva de T3 Y T4, el principal órgano afectado es el corazón y la taquicardia que se produce puede llevar al paciente a una arritmia supraventricular y posteriormente al paro cardiorespiratorio En este caso se trata la tormenta tiroidea con el metimazol y la arritmia con un beta bloqueador como el metoprolol  F armacocinética: F: 93% Distribución - ampliamente distribuido en todo el cuerpo, atraviesa la barrera placentaria. Las áreas con las concentraciones más altas son: 2.1 Médula ósea - disminuye leucocitos - genera agranulocitosis 2.2 Glándula suprarrenal 2.3 Sangre 2.4 Hígado 2.5 Bazo Metabolismo - hepático Excreción -renal 80% Vida media -2-28 hrs Su presentación es oral    

M  ecanismo de acción: Es un inhibidor de la síntesis de la hormona tiroidea al inhibir la peroxidasa tiroidea.  Inhibe  el sistema enzimático oxidativo que transforma el ion yoduro en yodo elemental, impidiendo la yodación de la tirosina y en consecuencia la síntesis de hormonas  tiroideas. Por este mecanismo reduce la actividad tiroidea y corrige los fenómenos asociados al hipertiroidismo  E fectos adversos: En dosis terapéuticos son moderados como: 1. Náuseas 2. Vómito 3. Dolor epigástrico 4. Artralgias 5. Mialgias 6. Cefalea 7. Prurito 8. Neuritis 9. Edema 10. Vértigo 11. Agranulocitosis 12. Síntomas lupoides 13. Daño hepático 14. Hipotiroidismo  C ontraindicaciones e indicación durante el embarazo: 1. Hipersensibilidad 2. FDA: D - puede provocar bocio  y creatinismo fetal Si a la mujer embarazada se le diagnostica hipertiroidismo se debe de retirar el tratamiento  2  . yodo radioactivo (I-131): - Es un medicamento altamente especializado que se puede encontrar en medicina nuclear. El yodo se encuentra únicamente en la tiroides. - Es captado por las células tiroideas donde las radiaciones beta producen lisis celular Gracias a la radiación, los pacientes deben permanecer durante dos días hospitalizados en salas plomadas - si administramos yodo sólo, podemos dar una hiperestimulación de la glándula tiroides y causar bocio  I ndicaciones médicas: 1. Hipertiroidismo 2. Carcinoma papilar de tiroides - cáncer más frecuente   

3. Propranolol: - Fármaco beta bloqueante (beta 1 y beta 2) útil para el tx sintomático, producen un rápido alivio de la sintomatología (temblor, palpitaciones, ansiedad) No puede ser utilizado como tratamiento exclusivo porque no altera la síntesis o liberación de hormonas tiroideas Siempre se da en forma conjunta con el metimazol  Generalidades y tratamiento de la diabetes: La diabetes mellitus es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial. El nexo común es el trastorno metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque también se encuentran alteraciones en el metabolismo de lípidos y proteínas. La insulina es la principal hormona anabólica de nuestro cuerpo, va a facilitar la utilización de la glucosa, lípidos (colesterol y triglicéridos) y proteínas. Es normal en todos que después de la comida tengamos un pico hiperglucémico, en los pacientes con diabetes encontramos ese pico incluso sin previo alimento Estas alteraciones metabólicas son debidas a un déficit relativo (dM - II) o absoluto (dM - I) de insulina, junto con alteraciones en su acción biológica (secreción inadecuada). Es característico de esta enfermedad la presencia de complicaciones crónicas, macrovasculares (EVC isquémico, pie diabético o infarto agudo al miocardio) y microvasculares (neuropatía, nefropatía y retinopatía diabética) a largo plazo. El pie diabético es resultado de un engrosamiento de las arterias, estas se calcifican junto con la placa de ateroma, al haber una mala circulación hacia los miembros inferiores aumenta la cantidad de procesos infecciosos cuando se presenta algún traumatismo en la zona Se recomienda el ejercicio para evitar el progreso de la enfermedad, ya que al realizarlo se necesita mayor requerimiento de energía que se adquiere de la glucosa, en el músculo se guarda la glucosa en forma de glucógeno y está es utilizada evitando un círculo vicioso  Síntomas: generalmente es a sintomática 1. Pérdida de peso 2. Poliuria - va al baño muy seguido 3. Polidipsia - mucha sed 4. Polifagia - menos característica, mucha hambre 5. Prurito  Asociado a HTA, obesidad, sobrepeso, dislipidemia. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes permanece asintomático, este aspecto genera en la mayoría de los pacientes mal  apego al tratamiento y causa de las principales complicaciones de la enfermedad  Epidemiología: Es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la sociedad contemporánea. La  forma más frecuente de diabetes mellitus es la tipo II que representa el 80-90% de los casos. Un 5-10% se corresponde con la diabetes mellitus tipo I. Su prevalencia está aumentando de forma rápida, en parte debido a los cambios en los hábitos de vida y a la mayor esperanza de vida de la población.

El principal factor de riesgo para la diabetes es el consumo de alimentos altos en glucosa (hiperglucémico)  Fisiopatología: Tenemos a: 1. Diabetes mellitus tipo 1 - generalmente se da en niños, hay una destrucción de las células beta-pancreáticas, por lo tanto, no hay secreción de insulina Esta destrucción se genera por una pérdida de la tolerancia del sistema inmunológico, una causa se debe al mimetismo celular (infección  por coxsackie virus, este virus es parecido a las células beta y por lo mismo, se generan Ab que destruyen este tipo de células) ¿Qué presenta el px? - LLega a urgencias con una cetoacidosis diabética (dolor abdominal agudo tipo apendicitis, alteraciones del estado de ánimo, glucosa alta) - Tx - insulina de acción ultrarápida 1. Diabetes mellitus tipo 2 - primero empieza con una resistencia a la insulina o hiperinsulinismo (px obeso o que consume alimentos que generan pico glucémico elevado), el hiperinsulinismo se asocia a una disminución de aparición de los receptores de insulina a nivel corporal y esto lleva a una resistencia a la insulina ¿Que presenta el px? - Acantosis nigricans (cuello manchado) - se debe a que la insulina se considera también un factor de crecimiento y al unirse a receptores a nivel corporal como la piel, genera un engrosamiento y una hiperpigmentación - Hiperglucemia - El receptor de la insulina (es  un receptor de tipo tirocinsinasa) que contiene una cadena alfa y una cadena beta, cuando la insulina se une al receptor promueve la fosforilación del grupo tirosina, la tirosina fosforilada viaja al núcleo y en el núcleo aumenta la transcripción celular, esto favorece la síntesis de diferentes proteínas y glut-4 (el cuales un transportador que se presenta siempre en neuronas e intestino) - La glucosa no puede pasar gracias a su gran peso molecular y necesita de este transportador, la misma glucosa va a favorecer su síntesis. Cuando el glut-4 está completamente formado, se localiza de forma intracelular. la insulina se va a encargar de activarlo para que viaje a la membrana celular y así se  favorezca el paso de la glucosa 2. Diabetes gestacional - el lactógeno placentario - es una hormona contrarreguladora de la insulina, va a permitir el paso de la glucosa principalmente al feto y permite que la madre obtenga glucosa principalmente de otras fuentes como lípidos y proteínas 3. Diabetes por alteraciones genéticas (Mody)  Patología de la diabetes mellitus tipo 2: - Se genera un pico de glucosa (hiperglucemia) - SI la respuesta a la insulina es adecuada tenemos una euglucemia - Si la respuesta a la insulina es inadecuada empieza la diabetes mellitus tipo 2  

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Factores de riesgo: Obesidad - debido al acúmulo de tejido adiposo Sedentarismo - debido a que no gastamos la energía que estamos consumiendo Envejecimiento - enfermedad crónico degenerativa Factores genéticos Glucotoxicidad Aumento AGL

 Criterios diagnósticos: 1. Glucemia plasmática al azar +/= 200 mg/dl con clínica cardinal o crisis de hi...