ficha clínica facial Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, PDF

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o Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas.

o Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial.

o Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de...

Description

Ficha clínica facial

o

Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas.

o

Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial.

o

Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, que sirven como base para el conocimiento de la alteraciones cutáneas.

o

Esto no lleva a realizar un diagnostico personalizado que nos leva a la aplicación de un protocolo adecuado para brindar resultaos favorables a nuestras clientas.

Historia clínica Nº

Fecha

HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

Nombres Apellidos Teléfono Edad real Ocupación edad aparente sexo FC) M() religión

2. MOTIVO DE CONSULTA

Se ha realizado tratamiento para este problema le ha dado resultado

3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

4. DATOS CLINICOS:

Sufridas o ha sufrido enfermedades venéreas: cual? Se expone mucho al sol? por qué?

Utiliza protector solar2. cuáles?

Has presentado este problema anteriormente? desde cuando?

Sufre o a sufrido enfermedades infectocontagiosas?, cuáles?

Ha sido hospitalizado cuándo y por qué? vacunas?

Ha sufrido fractura, quemadura?

Utiliza medicamento actualmente cual, dosis, desde cuándo?

5. ANTECEDENTE FAMILIARES

Enfermedades

Cardiacas: S1 ( ) NO ( ) Renales: S1 ( ) NO ( ) Digestivos: SI ( ) NO ( ) Circulatorias: SI ( ) NO ( ) Problemas de Azúcar: SI ( ) NO( ) Problemas de tensión: SI ( ) NO ( ) Presenta Alergia algún medicamento SI ( ) NO ( ) Usa lentes de contacto: SI ( ) NO( ) Sufre de Convulsiones: SI ( ) NO ( ) celulitis: SI ( ) NO ( ) obesidad: S1 ( ) NO() 6. HABITOS DE VID Cirugías: SI () NO () cuáles?

Consume Alcohol: SI () NO () leve: SI () NO () moderado: SI () NO () frecuente: S1 () NO ()

Fumas: SI () NO () cuantas veces al día?

consumes drogas? SI () NO () cuantas veces al día?

Horas de sueño

Cosméticos de uso actual

Actividad fisica: leve ( ) moderada ( ) intensa ( )

7. DATOS GINECOBSTETRICA (si es mujer)

F.U.M

:CICLOS: regula () irregular () duración

fecha de menopausia

Dolorosa

embaraso? SI () NO ()

parto? SI () NO ()

cesaria? SI () NO () Aborto? SI () NO () cuantos?

Tomas anticonceptivo2 SI () NO () desde cuándo

dosis Fecha de la última mamografia_

Fecha del último examen ginecologico

8. BIOTIPO DE PIEL

Normal( ) sensible( ) seca ( ) Madura ( ) grasa ( ) mixto ( )

9. FOTOTIPO DE PIEL

Morena clara ( ) morena oscura ( ) negra ( ) blanca ( ) trigueño ( ) amarrillo ( ) albino ( ) otros?

10. PATOLOGIA QUE PRESENTA

Delgada ( ) levemente fina ( ) Medianamente Fina:( ) Muy Fina: ( ) Sensible ( ) porros dilatados ( ) gruesa ( ) Levemente gruesa: ( ) Medianamente gruesa: ( ) Muy Gruesa: ()

Alteración por Hiperpigmentación Mácula: ( ) Melasma: ( ) Cloasma: ( )

Dermatitis: ( ) pigmentada ( ) Tiempo de aparición Localización Causa

Efélides

Elevado

Color

Localización

Nevus: ()

Localización

Alteración por Hipo Pigmentación

Color blanco por micosis solar: ( ) Vitiligo: ( ) Ubicación

Afecciones de los labios Ampollas: ( ) Costra: ( ) Labios Agrietados: ( ) Afecciones de los Parpados Irritación: ( )Retención Hidrica: ( ) Ubicación Cicatrices Hipertróficas: ( ) Adherentes: ( ) atróficas: ( ) Deprimidas: ( ) Congestivas Ubicación Telangiectasias: ( ) Couperosis: ( ) Rosáceas; ( ) Punto Rubi: ( ) Araña Vascular: ( )Ubicación Piel Seborreica: ( ) piel rosácea: ( ) piel acneica ( ) Piel Desvitalizada: ( ) Piel Asfictica: ( ) Piel Hidratada: ( )Piel Hiper Hidratada: ( ) Piel Deshidratada: ( ) Piel Alipica: ( ) Piel Sensible: ( ) Piel Hiper Sensible: ( ) Ubicación

11. Acné Inflamatorio

Comedones Cerrados: () Localización, Comedones Abiertos: ( ) Localización, Acné Cosmético: ( ) Ubicación Pústulas: ( ) Pápulas: ( ) Nódulos: ( ) Quistes: ( ) Acné por contacto de sustancias químicas Acné Pre-Menopausia: ( ) Acné por Fármacos: () Millums: () Ubicación del acné Rostro: () Cuello: () Espalda: ( )

12 ABORDAJE DEL TRATAMIENTO 13 PROTOCOLO A SEGUIR 14 TRATAMIENTO EN CASA A SEGUIR 15 PRODUCTOS A UTILIZAR EN CABINA 16 PRODUCTOS RECOMENDADO PARA USO EN CASA 17 OBSERVACIONES

18 CONTROLES FECHA

TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

18 Autorización del o los procedimientos

Autorización Procedimiento Yo

Autorizo al especialista.

Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos al tratamiento, certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones que debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente

Firma Profesional...