Ficha DE Anamnese corporal facial PDF

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ficha de anamnese em dermato, facial e corporal...

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FICHA DE ANAMNESE DADOS PESSOAIS Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________ Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________ Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________ Tel.Res. (

)_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________

Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________ E- mail: __________________________________________________________________ HÁBITOS DIÁRIOS Queixa Principal motivo do tratamento: _________________________________________________ HMP/ Historia da queixa principal: _____________________________________________________ Tratamento estético anterior: ( Usa lentes de contato: (

) Sim

Utilização de cosméticos: ( Exposição ao sol: ( Tabagismo: (

) Sim

) Sim ( (

) Não

) Sim (

) Sim (

) Não Qual: ___________________________________

) Não Qual: ______________________________________

) Não Filtro solar: (

) Sim

(

) Não Frequência: __________

(

) Não

Quantidade de cigarros/dia: _____________________________

Ingere bebida alcoólica: (

) Sim

(

) Não Frequência: ________________________________

Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia Qualidade do sono: (

) Boa

(

) Regular

( ) mais de 3 vezes / dia ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________

Ingestão de água (copos / dia): ____________ Alimentação: (

) Boa

(

) Regular

Alimentos de preferência: _________________________ Pratica Atividade física? (

( ) Péssima ) Sim (

) Não

Que Tipo: ___________________________ Qual frequência: ______________________________ Uso de anticoncepcional: (

) Sim

(

) Não Qual: _____________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( Gestações: (

) Sim

(

) Sim

(

) Não

) Não Quantas:___________ A quanto tempo: __________________

Anotações _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

HISTÓRICO CLÍNICO Tipo de Dieta ( ) Hipocalórica ( Tratamento médico atual: (

) Sim (

Antecedentes alérgicos: (

Hipo/hipertensão arterial: (

Distúrbio renal: (

) Sim (

) Sim (

Distúrbio gastro- intestinal: ( Epilepsia- convulsões: (

) Não

) Sim (

) Não Qual: _________________________________________

) Sim (

) Sim (

) Não Qual: ____________________________________

) Não

Frequência: __________________________________

) Sim (

) Não

Quais: __________________________

) Não Obs. ___________________________________________________

Antecedentes oncológicos: ( Diabetes: (

Qual: ________________________________________

Qual: _____________________________________________

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( Estresse: (

Quais: _______________________________________

) Não

) Não

Quais: ______________________________________

) Não

) Não

) Sim (

) Sim (

Distúrbio hormonal: (

) Não

) Sim (

) Sim (

Distúrbio circulatório: (

) Não Medicamentos em uso: _______________________

) Sim (

Portador de marcapasso: ( Alterações cardíacas: (

) Hipercalórica _______________________________

) Sim (

Algum tipo de doença: (

) Sim (

) Não ) Sim (

) Não Qual: _____________________________________

Tipo: ________________________________________________ ) Não Qual: ________________________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Implante dentário: (

) Sim (

) Não

Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( Cirurgia Plástica Estética: ( Cirurgia Reparadora: (

) Sim (

) Sim (

Qual: ____________________________________________ ) Sim ( ) Não

) Não Qual: _____________________________

Qual:______________________________________

) Não Qual:___________________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL HIDROLIPODISTROFIA EDEMA GELOÍDE (HLDG) Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________ Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________ Observações: _______________________________________________________________________ LIPODISTROFIA Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada Localização: ________________________________________________________________________ Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo

Peso: ______________ Altura: _______________ IMC: Peso / Altura 2 __________________

Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________ ( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal

( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I ( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III Observações: _______________________________________________________________________ FLACIDEZ Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave ) ( ) Tissular ( ) Muscular Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________ Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________ ESTRIAS Cor da Pele: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra Ano da Mestruação: ____________ Numero de Gestação : _____________ Uso de Medicamento ( ) Corticóides ( ) antiinflamatório Outros: _______________________ Apresenta Disfunção Hormonal : ___________________ Propensão a queloides transtornos de cicatrização ( )Sim ( )Não Alergia algum Produto: ( ) Sim ( ) Não Esta amamentando: ( )Sim ( )Não Coloração Inicial ao Tratamento ( ) Vermelha ( )violácea ( ) Branca Largura: ( ) Fina ( ) Larga Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica ( ) Depressão Periodo do aparecimento : ( ) Adolescência ( )Gravidez ( ) Efeito Sofona ( )Medicamento Região: __________________________________________________________________________ PERIMETRIA

Altura da Fita Data

Braço Braço D E

Abd. Sup

Cintura

Abd. Inf

Quadril

Coxa Sup/D

Coxa Sup/E

Coxa Inf/D

Coxa Inf/E

Joelho Joelho D E

Orientações: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Objetivos: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Evolução Do Tratamento 1° Sessão / Data __ ________________________________ _______________________________ 2° Sessão / Data __/__/__ ________________________________ ________________________________

1° Sessão / Data __/__/__

3° Sessão / Data __/__/__ ________________________________ ________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. __________________________________ Assinatura do paciente- Data: __/__/__ CPF: ___________________________

________________________________ Assinatura do Profissional - Data: __/__/__

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL DADOS PESSOAIS Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________ Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________ Bairro: ________________________ Cidade:_________________________ Estado:_________________ Tel.Res. ( )_______________ Tel.Com. ( ) ______________________ Cel. ( )_________________ Data de nasc. _______________ Profissão:______________________ Estado Civil: _______________ E- mail: __________________________________________________________________

Biotipo Cutâneo: ( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista Estado Cutâneo: ( ) Normal ( ) Hidratando ( ) Desidratado ( )Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico Grau de Oleosidade: ( ) Eudermica ( )Alipidica ( )Lipidica ( )Mista ESPESSURA :( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa ÓSTIOS: ( ACNE: (

) Dilatados na zona T ( ) Grau I (

) Grau II (

) Dilatados em toda Face ( ) Grau III (

) Grau IV (

) Contraídos

) Grau V

INVOLUÇÃO CUTÂNEA ( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose Local: ________________________________________________________________________

FOTOTIPO CUTÂNEO FITZPATRICK ( ) TIPO I ( ) II ( ) III ( ) IV (

)V

FOTOENVELHECIMENTO ESCALA DE GLOGAU (

) I (

) II (

) III (

) IV (

)V

Obs: ________________________________________________________________________

MANCHAS PIGMENTARES (MELANINA) ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar ( ) Outros: _________________________________________________________________ ALTERAÇÕES VASCULARES ( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrma ( ) /nevo rubi ( Outros: _________________________________________________________________

) Rosácea

LESÕES DE PELE ( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma ( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite ( ) Ulceração ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase ( ) Outros:__________________________________________________________ CICATRIZ ( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica PELOS ( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite OLHEIRAS ( ) Sim (

) Não (

) Tipo / Observação: ________________________________________

FLACIDEZ Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave ) (

) Tissular

(

) Muscular

Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________ Localização da flacidez muscular: ______________________________________________________

Objetivos: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Tratamento Proposto: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Observações: _________________________________________________________________________...