Ficha de Anamnese - Micropigmentação Labial estética avançada PDF

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Summary

Cuidados ao atendimento a estética avançada.
Técnica de micropigmentação labial.. para iniciantes....

Description

FICHA DE ANAMNESE Nome: _____________________________________________________________________________ Data de Nasc.: _____/_____/__________. Indicação: ________________________________________ Endereço: __________________________________________________________________________ Bairro: ____________________ Cidade: ______________________________ UF:________________ CEP: ____________________ Telefone: ____________________ Celular: ______________________ RG: _________________________________ CPF: _________________________________________ Email: ____________________________________________ Profissão: ________________________

ALERGIAS:

( )Sim ( )Não _______________________ Problema Renal?

Cardiopatia?

( )Sim ( )Não

( )Sim ( )Não

Problema Circulatório? ( )Sim ( )N ão

Hipertensão? ( )Sim ( )Não

Anemia?

( )Sim ( )Não

Marcapasso? ( )Sim ( )Não

Hemofilia?

( )Sim ( )Não

Hepatite?

( )Sim ( )Não

Psoríase?

( )Sim ( )Não

Diabetes?

( )Sim ( )Não

Blefarite?

( )Sim ( )Não

Herpes?

( )Sim ( )Não

Glaucoma?

( )Sim ( )Não

Câncer?

( )Sim ( )Não

Menstruada?

( )Sim ( )Não

HIV?

( )Sim ( )Não

Grávida?

( )Sim ( )Não

Epilepsia?

( )Sim ( )Não

Amamentando?

( )Sim ( )Não

Depressão?

( )Sim ( )Não

Tem micropigmentação? ( )Sim ( )Não. Há quanto tempo? ______________. Em qual(is) parte(s) do corpo? ________________________. Onde realizou o(s) procedimento (s)? _____________________ Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada? ( )Sim ( )Não ________ Algum tratamento estético realizado na área a ser micropigmentada? ( )Sim ( )Não _______________ Está fazendo uso de algum medicamento? ( )Sim ( )Não ____________________________________ Existe algum problema que julgue ser necessário informar à profissional antes do procedimento? _________________________________________________________________________________ Declaro que são verdadeiras as informações acima e responsabilizo-me pela veracidade das mesmas, estando ciente de que, em caso de serem falsas, isento de responsabilidade a profissional de micropigmentação.

Data ___________________________, _______

Assinatura:

de _____________________de 20_______

.

___________________________________________________________________

DECLARAÇÃO / AUTORIZAÇÃO

Permito

que

seja

realizado

o

procedimento

de

micropigmentação

pela

profissional

____________________________________________. Ao iniciar o procedimento a profissional me informou sobre o procedimento e mostrou-me os produtos e pigmentos que foram selecionados para o mesmo. O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente de minhas condições físicas, psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer responsabilidade quanto a isso. Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós micropigmentação, pois afirmo que recebi as instruções necessárias, incluindo folheto com os cuidados pós procedimento de micropigmentação, comprometendo-me a segui-las corretamente. Certifico que compreendi que o retoque deverá ser realizado entre 30 a 45 dias após o procedimento, caso contrário figurará em um novo procedimento e com a conseqüente cobrança de novo procedimento. Autorizo gratuitamente a exibir a imagem do meu procedimento através de foto, reprodução ou internet. Certifico que todos os itens foram expostos, não restando nenhuma dúvida quanto ao seu conteúdo objetivo.

Assim sendo, firmo a presente autorização:

Data ___________________________, _______

de _____________________de 20_______

Assinatura:___________________________________________________________________

.

Para uso da profissional: Data:_____/_____/___________Local:_______________________________________ Já tinha micropigmentação? ( )Sim ( )Não Quanto tempo?_____________________

Procedimento(s) realizado(s): _____________________________________________ Pigmento utilizado: _____________________________________________________ Agulha utilizada: _______________________________________________________ Observações:______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Retoque: Data: ____/____/_________ Procedimento(s) realizado(s): _____________________________________________ Pigmento utilizado: _____________________________________________________ Agulha utilizada: _________________________________________________________ Observações:______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________...