Roteiro de Anamnese PDF

Preview

Summary

Roteiro prático de exame físico....

Description

ROTEIRO DE ANAMNESE Prof. Roberto Veloso Gontijo

Princípios básicos para obtenção da anamnese:  Motivação para ouvir o paciente - Consciência da importância da anamnese - Interesse pelo paciente  Evitar interrupções e distrações  Dispor de tempo para ouvir o paciente  Não desvalorizar precocemente as informações  Não demonstrar sentimentos desfavoráveis - Impaciência, irritação, desprezo, tristeza  Não opinar sobre assuntos estranhos às moléstias -Religião, política, negócios, profissão, sentimento, moral, comportamento  Possuir conhecimentos teóricos sobre as doenças  Observar o comportamento do paciente - Captar mensagens não verbais Como qualquer outro tipo de entrevista, a anamnese deve ser iniciada com uma apresentação, é necessário que o médico inicie apresentando-se ao paciente, cumprimentando-o cordialmente e dizer seu nome de modo claro.

1. DATA: 2. HORÁRIO: 3. APRESENTAÇÃO: diga seu nome de modo claro. 1

4. IDENTIFICAÇÃO/FONTE

4.1

Nome

4.2

Idade

4.3

Gênero/Sexo

4.4

Cor ou etnia

4.5

Estado civil

4.6

Profissão

4.7

Profissão

4.8

Naturalidade

4.9

Procedência

4.10 Residência 4.11 Nome da mãe/responsável/cuidador/acompanhante 4.12 Religião 4.13 Filiação a instituições previdenciárias 4.14 Escolaridade

5. QUEIXA PRINCIPAL Breve, espontânea, uma ou poucas palavras, de preferência com as próprias expressões do paciente: “Meu estômago dói”, “Vim para fazer check up”. Não aceitar “rótulos diagnósticos” como “pressão alta, menopausa, hemorroida”. Às vezes o paciente não tem queixas específicas, nestes casos registre os objetivos do paciente: “vim fazer um check-up de rotina” ou “fui internado para fazer uma avaliação detalhada do meu coração” Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o serviço médico, repetindo, se possível as expressões usadas por ele e não ultrapassando uma linha. A queixa sintomática pode ser registrada juntamente com a data de início. Utilizam-se as aspas para referir que se trata das palavras exatas do paciente. Exemplos de queixa principal: “dor de ouvido que começou hoje. ”; “dor no peito há duas horas ” e “febre há cinco dias. ” 2

Às vezes o doente pode enumerar diversos motivos para a procura da assistência médica, mas o motivo mais importante pode não ser o que ele enunciou primeiro. Para se obter a queixa principal nesse caso, deve-se perguntar: “Qual o motivo da consulta? ”; “o que o (a) senhor (a) está sentindo? ”; “Por que o (a) senhor (a) me procurou? ” e “O que o (a) está incomodando?”. Devemos evitar expressões como “tudo bem? ” Em algumas situações, podem ser incluídas na queixa principal condições ou doenças existentes que levam a um entendimento imediato da queixa relatada. Exemplos: “Queda de um andaime de 2 metros de altura e dor intensa no antebraço direito. ” “Parto normal há sete dias e febre há dois dias. ” Os pacientes, algumas vezes, usam termos médicos. O entrevistador deve pedir ao paciente para definir esses termos a fim de certificar-se de que eles saibam o que significam.

6. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde seu início até a data atual. Permita ao paciente falar de sua doença, determine o sintoma guia. Descreva o sintoma guia com suas características e analise-o minuciosamente, use-o como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história tem começo, meio e fim, não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual. Os seguintes questionamentos qualquer sinal ou sintoma:

são

necessários

para

analisar

Início: quando o paciente notou pela primeira vez o sintoma? se o modo de início foi gradativo ou abrupto? Sequência temporal: o que tem acontecido com o sintoma desde o início? vem melhorando, piorando ou mantém-se estável? tornou-se

3

mais ou menos frequente? como é hoje comparado quando iniciou? algo semelhante já ocorreu no passado? Qualidade do sintoma: o que é? qual local do corpo se localiza? É localizado ou tem irradiação? qual a intensidade? qual o impacto funcional deste sintoma? em uma escala de 1 (mínima) a 10 (insuportável), qual o valor atribuído pelo paciente? Fatores agravantes ou desencadeantes: desencadeou o sintoma ou o torna pior?

existe

algo

que

Fatores atenuantes: existe algo que diminua ou faça desaparecer o sintoma? tais como posição, medicamentos, alimentos, atividade física, repouso ou condições de temperatura. Sintomas associados: apresenta outros sintomas? é importante mencionar sintomas que se relacionam de modo anatômico e funcional. Situação do sintoma no momento atual: como está se sentindo hoje? Fatores ausentes ou negativos pertinentes: não é apenas a presença de determinados sintomas ou de certas condições que tem valor diagnóstico. Também a ausência de alguns deles às vezes possui significado semelhante, pois auxilia na identificação de tipos de doenças e da fase evolutiva que se encontram. Portanto, o que não ocorre em uma moléstia eventualmente é tão importante quanto o que ocorre. Por fim, para compor uma história da moléstia atual de boa qualidade, o entrevistador deve estar atento aos seguintes cuidados: fazer perguntas amplas que possibilitem o paciente descrever com espontaneidade o que esta sentindo; descrever as informações obtidas com sentenças curtas e completas, evitando repetições, ordená-las cronologicamente e de forma que as possíveis relações causa-efeito fiquem claras; evitar registros de informações que não sejam relevantes para o diagnóstico; utilizar letra legível e apresentação adequada do registro final. Lembre-se de que na maioria das vezes os dados fluem espontaneamente do paciente, mas a tarefa de organizar o material é sua. Os pacientes apresentam com frequência, mais de uma 4

queixa ou sintoma. Cada um deles merece o seu próprio parágrafo, bem como uma descrição completa.

Análise de um sintoma: 1- Início: data ou época do início dos sintomas 2- Duração: aguda, subaguda ou crônica 3- Modo de início: súbito ou insidioso 4- Frequência: constante, intermitente, periodicidade 5- Ritmo diário: matutino, vespertino, noturno 6- Localização, irradiação 7- Evolução: progressiva, estática 8- Característica ou qualidade: pontada, queimação, cólica, aperto 9- Intensidade da dor: leve, moderada, grave (0 a 10) 10-

Fatores que agravam ou aliviam os sintomas

11-

Manifestações associadas

12-

Elementos negativos pertinentes

7. REVISÃO DOS SISTEMAS (“da cabeça aos pés”) Também conhecida por Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDAS) ou Anamnese Especial (AE), a revisão dos sistemas é uma parte da anamnese que deve ser realizada, preferencialmente, após a HMA para se complementá-la. Alguns autores preferem realizá-la ao final da entrevista. A revisão dos sistemas tem como finalidade principal possibilitar o reconhecimento de sinais e sintomas de outras patologias que guardam ou não relação com o quadro sintomatológico da HMA. Em outras circunstancias, é durante a revisão dos sistemas que se consegue a principal suspeita da enfermidade do paciente. Por isso que a realização de uma revisão dos sistemas mais detalhada ou mais sucinta dependerá do grau de esclarecimento dos sinais e sintomas da HMA. Tem também a finalidade e evitar que fatos fundamentais da história médica do 5

paciente, que não foram detectadas durante a HMA ou história pregressa, passem despercebidos (LOPEZ, 2004), isto é, recolher dados adicionais porventura omitidos e que possam se relacionar com o caso em observação Inicie a investigação de cada sistema com uma pergunta geral, exemplo: “como estão seus ouvidos e audição? “Como anda a digestão”? “Tem algum problema de coração ”Vale a pena preparar o paciente para as perguntas vindouras dizendo: “nesta parte seguinte da história, vai parecer que você está respondendo a uma centena de perguntas, mas é importante que seja exato nas respostas”. Uma das estimativas existentes refere que a revisão dos sistemas gera um diagnóstico novo importante cm cerca de 10% das ocasiões. Não obstante, trata-se de um mecanismo eficiente para detectar algumas questões e conseguir uma compreensão mais exata das condições gerais do paciente. Sintomas gerais Febre, astenia (ausência ou perda de força, debilidade), fadiga (sensação de cansaço, lassidão, exaustão), perda involuntária de peso, sudorese e calafrios. Pele e fâneros Nódulos, feridas, icterícia, lesões, prurido, ressecamento, mudança de cor, queda de cabelos, hirsutismo, alterações nas unhas, implantação de pêlos, manchas e úlceras. Cabeça Cefaleia, tontura, dor facial, sensação de “vazio na cabeça” Olhos Dor ocular, sensação de corpo estranho, queimação, lacrimejamento, secreção, sensação de olho seco, xantopsia (objetos parecem ser amarelos), cloropsia (matiz esverdeada: intoxicação digital), diminuição da acuidade visual, amaurose, diplopia, fotofobia, escotomas, alucinações visuais, prurido, olhos vermelhos, lacrimejamento.

6

Ouvidos Dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem e prurido. Nariz e cavidades paranasais Dor, espirros, obstrução nasal, epistaxe, diminuição do olfato, cacosmia (sentir mau cheiro), parosmia (perversão) prurido, alterações da fonação (voz anasalada – rinolalia), corrimento. Cavidade bucal e anexos Polifagia, inapetência ou anorexia, perversão do apetite, sialose, halitose, dor, lesões, sangramentos, dentes, gotejamento pós-nasal, xerostomia (boca seca), gengivas, dentadura, lesões na língua. Faringe Odinofagia, disfagia, tosse, pigarro, roncos. Laringe Dor, dispnéia, disfonia, afonia, outras alterações da voz, tosse. Tireóide Dor, nódulo, bócio, rouquidão, disfagia. Pescoço Dor, alterações dos movimentos, pulsações anormais, tireóide, protuberâncias, nódulos ou adenomegalias. Mamas Dor, nódulos, secreção mamilar, relação dos sintomas com ciclo menstrual, auto-exame, crescimento Sistema respiratório Tosse (tempo, seca, produtiva, escarro: odor fétido, sanguinolento, purulento, claro), chieira, dispnéia aguda, crônica (pequenos, médios e grandes esforços), cianose, dor torácica ventilatório-dependente, hemoptise, vômica, baqueteamento digital (hipocratismo digital), soluços, cornagem ou estridor. 7

Sistema circulatório Dor torácica (localização, caráter, duração, intensidade, irradiação, fatores de alívio e piora), palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, platipneia (dispneia quando em pé ou sentado), tosse, expectoração, chieira, perda de consciência, alteração de sono, cianose, edema de extremidades, astenia, claudicação intermitente, varizes, desmaio, síncope, tonturas, posição de cócoras, alteração na cor na ponta dos dedos. Sistema digestório Dor ou desconforto abdominal, halitose, disfagia, odinofagia, globus, pirose, sialose, regurgitação, soluço, alterações do apetite, distensão abdominal, náuseas, vômitos, peso epigástrico pós-prandial, saciedade precoce, hábito intestinal, hematêmese, hematoquesia, enterorragia, melena, fezes em fita, acolia fecal, eructação, flatulência, prurido anal, esteatorreia, empanzinamento ou empachamento, intolerância a certos alimentos. Sistema Genitourinário Dor (lombar, flancos, cólica nefrética, hipogástrica, perineal) incontinência, modificações do jato, retenção, oligúria, anúria, poliúria, disúria, nictúria, noctúria, urgência, retenção urinária, polaciúria, urina turva, hematúria, alterações do cheiro, ardência miccional, colúria, eliminação de cálculos, hesitação (intervalo maior para que o jato urinário apareça). Órgãos genitais masculinos: lesões penianas, nódulos nos testículos, dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunção erétil, ejaculação precoce, anorgasmia, diminuição da libido. Órgãos genitais femininos: data da primeira menstruação, data da última menstruação, duração dos ciclos, polimenorreia (períodos menstruais ocorrendo com frequência anormal), oligomenorreia (fluxo menstrual escasso), amenorreia, hipermenorreia, menorragia (hemorragia patológica) , dismenorreia (dor associada à menstruação), tensão pré-menstrual, cólicas, corrimento (quantidade, aspecto, relação com fase do ciclo menstrual), prurido, dispareunia, frigidez, diminuição da libido, anorgasmia, menopausa e climatério.

8

Sistema Hemolinfopoiético Astenia, palidez, perda de peso, petéquias, equimoses, víbice, hematomas, gengivorragia, hematúria, menorragia, hemorragia digestiva, adenomegalias, febre, hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia, dores e edema articulares, dispnéia, palpitações, lipotímia, desconforto pós-prandial, transfusões. Sistema Endócrino Galactorréia, poliúria, emagrecimento, estrias, polidipsia, polifagia, amenorréia, diminuição da libido, hiperpigmentação, alopécia androgênica, ganho ou perda peso, febre, hirsutismo, pele seca, sudorese excessiva, Tireóide: dor, nódulo, bócio, rouquidão, dispnéia, disfagia, hipersensibilidade ao calor ou ao frio, aumento ou diminuição da sudorese, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia ou sonolência, astenia, diarreia ou constipação, exoftalmia, cansaço facial, apatia, alterações menstruais, ginecomastia, unhas quebradiças. Paratireóides: emagrecimento, astenia, parestesias, cãibras, dor nos ossos e articulações, arritmias, alterações ósseas, raquitismo, osteomalácia, tetania, convulsões. Supra-renais: aumento do peso, fácies lua cheia, acúmulo gordura na face e região cervical, fraqueza muscular, poliúria, polidipsia, irregularidade menstrual, cãibras, sudorese. Sistema locomotor Aumento de volume articular, crepitação articular, dor (localização, modo de início, duração, ritmo, tipo, intensidade, irradiação), edema, calor, rubor Fraqueza muscular, instabilidade, limitação de movimentos, rigidez articular, atrofias, cãibras, espasmos musculares, fenômeno de Raynaud, lombalgia, gota. Sistema Nervoso e aspectos psíquicos Insônia, desmaios, tremores, dormências, alterações da fala, alterações da consciência, humor deprimido, crises de choro, ideação suicida, perda de interesse, vertigem, ausências, distúrbios visuais, agitação, irritabilidade, confusão mental, problemas de memória, redução de força, movimentos involuntários, distúrbios da marcha, paresias, paralisias, parestesias, anestesias, disfonia, disartria, dislalia, dislexia (incapacidade de interpretar a linguagem escrita), disgrafia, afasia, euforia, redução da concentração, redução da libido, desesperança, convulsões, quedas, cefaléia, fobias, cansaço crônico, 9

hipersonia, sentimentos de inutilidade ou culpa, anorexia, isolamento social, perda de consciência, obnubilação, tontura, vertigem, convulsões, ausências, automatismos, amnésia, distúrbios visuais, distúrbios auditivos.

8. HISTÓRIA PREGRESSA/ANTECEDENTES PESSOAIS Este componente da anamnese é destinado a colher informações a respeito do passado do paciente, que não mostrem possuir qualquer tipo de relação com a história da moléstia atual. Devemos lembrar que aprofundaremos sobre cada um dos antecedentes do paciente de acordo com suas condições clínicas e o quanto elas afetam em sua saúde. Vale ainda ressaltar que nesse item devemos dar uma atenção especial aos medicamentos que o paciente eventualmente já utilizou.

Antecedentes pessoais fisiológicos: Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pré-natal; uso de medicamentos ou irradiações sofridas; viroses durante a gestação; condições de parto (normal, fórceps, cesariana; a termo ou prétermo); estado ao nascer; ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.). Desenvolvimento neuropsicomotor:  Dentição: primeira e segunda dentição; época em que apareceu o primeiro dente  Engatinhar e andar: se possível anotar quando essas atividades tiveram início  Fala: quando falou as primeiras palavras  Aproveitamento escolar  Controle dos esfíncteres  Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos  Puberdade: época de seu início  Menarca: estabelecer a idade da primeira menstruação, geralmente ela ocorre em torno de 11-12 anos de idade. Características do ciclo menstrual: duração do ciclo, intensidade do fluxo menstrual, alteração na quantidade (menorragia)  Telarca

10

 Sexualidade e vida reprodutiva: época da primeira relação sexual (sexarca); número de parceiros, frequência das relações sexuais; uso do condom (camisinha); libido  Climatério: idade da menopausa (natural ou cirúrgica); sintomas de insuficiência estrogênica (fogachos, sensação de ressecamento vaginal)  Orientação sexual Antecedentes pessoais patológicos:  A história patológica pregressa refere-se aos problemas de saúde significativos já enfrentados pelo paciente no decorrer de sua vida. Alguns dos problemas que você como entrevistador deve sempre, perguntar:  Doenças sofridas pelo paciente: doenças comuns da infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba), doença reumática, amigdalites, rubéola; doenças apresentadas na vida adulta: pneumonia, hepatite, tuberculose (“mancha no pulmão”, radiografias do tórax anormais, hepatite viral; diabetes melitus, hipertensão arterial sistêmica; cardiopatias; febre reumática; asma brônquica.  Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, rinite alérgica e asma); As alergias devem ser documentadas juntamente com suas manifestações e tratamentos utilizados.  Cirurgias: anotar o tipo da intervenção e o motivo pela qual ela teve que ser realizada, diagnóstico, data, resultados, complicações.  Traumatismos: data, acidente em si e suas consequências.  História obstétrica: devemos indagar sobre gestações (G), partos (P), abortos.  Hospitalizações: diagnóstico (s).

anotar

motivo,

a

data

e

a

duração,

 Hemotransfusões: anotar número de transfusões, quando ocorreram onde e por quê.  Imunizações: anotar quais as vacinas que o paciente já tomou e a época de aplicação das mesmas; lembrando que os dados essenciais mudam com a idade do paciente.  Medicações atuais e passadas: anotar qual medicamento, a posologia, o tempo de uso, o motivo da prescrição e quem a prescreveu. Devemos ainda perguntar se faz uso de algum 11

medicamento adquirido sem receita, como laxativos, aspirina, anti-histamínicos e vitaminas. 9. ANTECEDENTES FAMILIARES A história familiar consiste num inquérito sobre a saúde de familiares do paciente (pais, irmãos, filhos, tios, avós e cônjuge) possuindo fundamental importância em decorrência de muitas doenças apresentarem componente genético ou hereditário, bem como influências significativas da exposição a fatores ambientais comuns. Em caso de falecimento, indagar a idade que tinham na época do óbito e qual foi a causa. Pode-se fazer necessário obter dados semelhantes acerca de outros familiares Doenças de caráter familiar mais comuns: diabetes, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, AVE, doença coronariana, câncer, tuberculose, anemia, alergias, asma, cefaléia, epilepsia, doença mental, alcoolismo, toxicomania, colelitíase, varizes, doença coronariana prematura (< 55 anos nos homens, < 65 anos nas mulheres), morte súbita. 10.

HÁBITOS DE VIDA, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS.

A indagação sobre a história social durante a anamnese é fundamentada no fato de que a mesma pode influir direta ou indiretamente na história da moléstia do paciente, pois muitos sinais e sintomas apresentados são causados e/ou modificados por fatores psicossociais. Ademais, o interesse do médico pelos sentimentos e pela individualidade do doente, favorece o vínculo médico-paciente. Deve-se investigar, basicamente: Tabagismo: caracterizar o uso do tabaco, an...