1) Roteiro - Anamnese PDF

Preview

Summary

Roteiro anamneses...

Description

Roteiro: Anamnese abrangente no adulto 1. INFORMAÇÕES GERAIS

2. IDENTIFICAÇÃO  Nome/ Idade/ Sexo/ Cor (etnia)  Estado civil (filhos) / religião/ profissão/ escolaridade  Natural/ residente (tempo e bairro) /procedência

 Anamnese nº  Data/ Horário  Local/ Bloco

3. FONTE/CONFIABILIDADE

4. QP (sintoma!)

 Quem informou? Pct/parente  Confiabilidade: confiável/relativamente/não confiável

 O que trouxe o sr até aqui?  “ Palavras do pct”  Tente isolar ao máximo

5. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): sinais e sintomas! 

Cronológico: “ Há ... meses paciente relata”



Perguntas + detalhadas sobre a QP

 

Exames e medicações (nome/dose/via/posologia) Hoje: refere ou nega sintomas (quais/melhora/piora) / medicações/ avaliações futuras

LO: localização (onde?) QUA: qualidade (como é?) QUA: quantidade (de 0 a 10?) CRO: cronologia (início/ duração/ frequência) CON: concomitantes (o que vem junto?) ASS: associações (Desencadeia/ agrava/ alivia)

6. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP): diagnóstico e medicações! Infância

Sarampo/ caxumba/ rubéola/ varicela/ amigdalite/ anemia/ outras doenças crônicas Clínica Cirúrgica

Adulto

GO

DM/ HAS/ doença coronariana/ hepatite/ HIV/ asma/ bronquite/ pneumonia/ malária/ osteoporose/ neoplasia Data/ indicação/ tipo/ transfusão (quantidade, quando, onde, motivo) Doenças sexualmente transmissíveis Gestação: apresentou comorbidades (diabetes gestacional)

Psiquiátrica Cronologia/ doença (ansiedade, depressão) / tratamento (nome, dose, via, posologia) / internação Causas Trauma/ acidentes/ sequela externas Alergias Medicamento/ alimento/ animal 7. HISTÓRIA FAMILIAR (HF): pergunte por pessoas Pai/mãe/irmão/filho Outros moradores

Vivo: idade/ condição de saúde (DM, HAS, dislipidemia, AVC, CA, doença hereditária) Falecido: idade/ motivo do falecimento/ condições de saúde enquanto era vivo Grau de parentesco/ idade/ condições de saúde

8. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (HPS)

Pessoal

Criança: gestação (40a), próstata (>45a), colonoscopia, sangue oculto nas fezes e lipidograma

Roteiro: Anamnese abrangente no adulto 9. REVISÃO DE SISTEMAS: sinais e sintomas lembrando de negar Sintomas gerais

Peso (intencional ou espontâneo, kg, tempo, fat. associados) / astenia/ febre (tempo, valor, fat. associados) / sudorese (noturna?)/ calafrios

Pele e fâneros

Cor (palidez, icterícia +, pletora) / textura (fina, grossa)/ sensibilidade/ prurido/ lesões Alopecia (local) / madarose/ hirsutismo/ alterações nas unhas

Cabeça

Cefaleia/ tontura/ migrânea/ traumatismos

Olhos

Acuidade (hipoacusia) / amaurose (parcial, total, súbita, progressiva) / ardência/ xeroftalmia/ lacrimejamento/ dor/ prurido

Nariz

Alteração do olfato/ coriza/ obstrução nasal/ dor/ epistaxe

Boca e faringe

Xerostomia/ halitose/ dor de dente/ pigarro/ sangramento/ aftas/ ulcerações/ disfagia/ odinofagia/ próteses Dor de garganta/ ronco/ rouquidão

Orelhas

Acuidade/ tinido/ vertigem/ dor/ prurido/ infecção

Pescoço

Linfadenopatia/ bócio/ nódulos/ dor/ rigidez

Mamas

Dor/ nódulo/ retração/ secreção mamilar

Respiratório

Tosse/ expectoração (cor, volume) / hemoptise/ dispneia/ sibilância/ dor torácica

Cardiovascular

Taquicardia/ palpitações/ dor precordial/ dispneia aos esforços e em decúbito Cianose/ varizes/ hemorroida/ claudicação intermitente (desencadeia/ alivia/ agrava)

Gastrointestinal

Apetite (hiporexia, anorexia, compulsão) / disfagia/ odinofagia/ eructação/ refluxo/ pirose/ epigastralgia/ dor abdominal (localização) / náuseas/ vômito/ ritmo intestinal (normal, diarreia, constipação frequência), melena, incontinência fecal

Urinário

Anúria/ oligúria/ polaciúria/ poliúria/ nictúria/ disúria/ colúria/ hematúria/ urgência/ incontinência urinária Masculino: alterações do jato urinário, corrimento uretral, disfunções sexuais, dor testicular

Genital Musculoesquelético Articular Endócrino Hematológico

Feminino: ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, volume do fluxo menstrual, DUM), dismenorreia, corrimento vaginal, prurido vaginal, tensão pré-menstrual (cefaleia, mastalgia, nervosismo) Mialgia (local) / fraqueza muscular/ atrofia muscular/ cãibra Artralgia / rigidez articular/ limitação dos movimentos Intolerância ao frio e calor/ sudorese excessiva/ alteração de pele e fâneros (queda de cabelo) / apetite Anemia/ sangramento/ petéquia (púrpura 1cm)

Psiquiátrico

Alteração da memória/ humor (eufórico, deprimido)

Neurológico

Síncope/ parestesia/ paresia/ paralisia/ alteração da marcha, da fala/ sono (regular, reparador) / tremores/ movimentos involuntários...