ROTEIRO DE SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA PDF

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Aula da disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UMC...

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ROTEIRO BÁSICO PARA ANAMNESE EM OBSTETRÍCIA

Queixa e Duração

Motivo da consulta e a queixa segundo a informação da paciente além do tempo de sua duração. Na assistência pré-natal muitas vezes o comparecimento se faz apenas para a rotina.

História Pregressa da Moléstia Atual

Direcionar de forma objetiva perguntas relacionadas à queixa, que possam auxiliar na definição diagnóstica.

Interrogatório Complementar

Presença de sintomas como febre, adinamia e emagrecimento.

Interrogatório sobre diversos aparelhos

Problemas originados no aparelho digestório (obstipação, por exemplo) e o urinário (polaciúria, por exemplo) acarretam sintomas interpretados como de origem genital. Modificações gestacionais podem acarretar queixas sem constituir processos patológicos. Náuseas, obstipação, pirose, hemorróidas, edema, palpitações, etc.

Antecedentes Familiares

Identificar risco específico. Hipertensão arterial, Diabete melito, Tromboembolismo, Câncer ginecológico, Gemelaridade, Malformações fetais.

Antecedentes Pessoais

Presença de doenças crônicas ou atuais como hipertensão arterial, diabete melito, tromboembolismo. Uso corrente ou recente de medicamentos. Hábitos como tabagismo e alcoolismo. Cirurgias.

Antecedentes Menstruais

Menarca. Definir a fórmula menstrual. Data da última menstruação. Confiável?

Antecedentes Sexuais

Idade da coitarca. Vida sexual ativa? Parceiro fixo? Número de parceiros. Usava qual?

Antecedentes Obstétricos

Número de gestações, número de partos e abortamentos. Tipos de parto. Peso de nascimento. Intercorrências periparto ou puerperais (mamárias ou genitais). Evolução dos recém nascidos (Mortes até 28 dias?)

Mamas, corrimento e órgãos vizinhos.

Problemas mamários atuais ou pregressos. Corrimento e suas características (cor, odor, prurido, disúria, dispareunia, etc.) Alterações perineais e/ou perianais.

Gestação atual

Intercorrências. Primipaternidade? Pré-natal?

ROTEIRO BÁSICO PARA DESCRIÇÃO DO EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA

Mamas

Abdome

Órgãos genitais externos

Órgãos genitais internos (Especular)

Órgãos genitais internos (Toque vaginal)

Em número de duas (mamas assessórias?), pendentes, simétricas (ou não), de volume normal (ou não), sem abaulamentos ou retrações à inspeção estática e dinâmica. Mamilos salientes (ou não), sem anormalidades (ou não). Ausência de nódulos palpáveis. Expressão negativa. Cavo axilar sem anormalidades (Linfonodos, dermatoses).

Plano (ou não), sem cicatrizes (caso presentes descrever localização), com panículo adiposo normal (ou exuberante). Flácido, indolor a palpação superficial e profunda. Ausência ou presença de massas palpáveis (caso presentes descrever localização topográfica provável). Dinâmica uterina ausente (ou presente). Altura uterina. Feto único, cefálico, dorso à esquerda e anterior.

Pilificação própria para a idade (ou ausente). Formações labiais e vestibulares sem anormalidades evidentes com trofismo (ou atrofia) evidente. Presença ou ausência de cicatriz. Ao esforço solicitado não (ou sim) se identificam perda urinária, procidência de paredes vaginais ou prolapso genital.

Paredes vaginais com elasticidade e rugosidades normais (ou não). Presença de conteúdo vaginal compatível com a normalidade (caso negativo, descrever o conteúdo: cor, consistência, presença de bolhas de gás, odor). Colo com orifício em fenda transversa (ou puntiforme), epitelizado (ou não: presença de ectopia?), sem (ou com) sinais inflamatórios (sangramento ao contato, hiperemia intensa).

Vagina pérvia para dois dedos, com elasticidade normal. Bacia obstétrica (promontório, ângulo sub-púbico, espinhas ciáticas); Colo voltado para parede vaginal posterior (ou anterior ou medianizado) com consistência normal (ou amolecido), indolor (ou doloroso) na mobilização, esvaecido (grosso, médio ou fino), impérvio (ou pérvio para X cm). Útero em anteversoflexão (ou retroversão ou medioversão) móvel (ou fixo), com contorno, volume e consistência normais (ou não), indolor na mobilização. Anexos não palpáveis e indolores (Caso palpável, descrever localização

topográfica, volume e consistência da estrutura (Tuba uterina? Tumor cístico ou sólido do ovário?). Fórnices vaginais sem abaulamentos e indolores (ou não).

ROTEIRO BÁSICO PARA EXAME FÍSICO EM OBSTETRÍCIA

EXAME FÍSICO GERAL

Avaliação clínica clássica. Estado geral. Pressão arterial, pulso. Cor das mucosas, etc. Avaliação dos sistemas.

EXAME FÍSICO ESPECÍFICO Mamas

Abdome

Órgãos genitais externos

Órgãos genitais internos (Especular)

Inspeção estática e dinâmica (Rede de Haller, abaulamentos, retrações, mamilos); palpação; expressão mamilar; pesquisa de linfonodos axilares se pertinente.

Inspeção (panículo adiposo, presença de cicatrizes, abaulamentos, retrações), palpação superficial e profunda. Palpação uterina (atividade uterina, mensuradora, palpação fetal). Ausculta fetal.

Inspeção estática: trofismo, presença de lesões tais como hiperemia, úlceras, vegetações.

Aplicar instrumento adequado (P, M ou G) de acordo com a “capacidade” vaginal, preferencialmente sem lubrificante, pelo menor tempo possível. Observar paredes vaginais (trofismo, presença de lesões), conteúdo vaginal, colo uterino (orifício externo do colo, presença de ectopia, presença de lesões). Realizar a coleta tríplice (Sequência: 1º. fundo de saco posterior; 2º. Ectocérvix; 3º. endocérvix). Retirar o espéculo semi-aberto para observar na saída o aspecto da parede vaginal anterior e posterior.

Órgãos genitais internos (Toque vaginal)

Com técnica bi digital, usando luva preferencialmente estéril, avaliar fórnices vaginais; orientação e consistência cervical, dilatação; posição, volume, contornos e consistência uterina; avaliar anexos.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Rotina básica Exames de sangue, urina e fezes

Rotina básica Ultra Som Citologia cérvico vaginal (*) OBSERVAÇÕES

Hemograma, Tipagem sanguínea Sorologia para Sífilis (Repetir na 32ª semana) Sorologia para HIV (Repetir na 32ª semana) Sorologia para Hepatite B Sorologia para Rubéola* Sorologia para Toxoplasmose* Glicemia de jejum* Glicemia 2 horas após sobrecarga de 75,0 gramas de glicose VO* Protoparasitológico de fezes Urocultura* Cultura eletiva para Streptococo B hemolítico com 35 semanas (intróito vaginal e perianal) 1ª exame (preferencialmente entre 10 e 14 semanas) 2º exame entre 20 e 24 semanas Colher na primeira consulta, caso não disponha de avaliação recente. As sorologias devem ser ponderadas em termos de risco. Caso a paciente tenha sido vacinada, evidente não há razão para solicitação. Quanto à toxoplasmose, checar avaliações pregressas. Ainda assim, definir riscos e

benefícios.

SISTEMATIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO EM OBSTETRÍCIA (EXEMPLOS) DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO DE NORMALIDADE

Gestação (ou parturiente), idade gestacional, paridade, apresentação, variedade deposição, nº fetos, vitalidade. Ex: Gestação tópica de 32 semanas, primigesta, feto cefálico, OEA, único e vivo.

DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO PATOLÓGICO PREGRESSO

Macrossomia, baixo peso, pré-eclâmpsia, óbito neonatal precoce, óbito fetal, descolamento prematuro da placenta, abortamento, prenhez ectópica, prematuridade, etc.

DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO PATOLÓGICO ATUAL

Pré-eclâmpsia, parto prematuro, restrição de crescimento fetal, risco genético, ruptura prematura das membranas, placenta prévia, etc.

DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICO

Candidíase vaginal, tricomoníase vaginal, câncer do colo uterino, Leiomioma uterino, septo vaginal, tumor ovariano, etc.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO CIRÚRGICO

Hipertensão arterial crônica, Diabete melito, Obesidade, Sífilis, Transplante renal, apendicite, cardiopatia, etc.

OBSERVAÇÕES

Os diagnósticos são dinâmicos ao longo da gestação. Riscos específicos devem constar no delineamento diagnóstico.

ROTEIRO BÁSICO PARA DIAGNÓSTICO E CONDUTA EM OBSTETRÍCIA

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

PLANO DE AÇÃO (CONDUTA)

 Enumere suas hipóteses por ordem de importância.  Lembre-se que outras condições clínicas podem estar presentes, podendo interferir nas opções terapêuticas ou necessitem de avaliação complementar de outro especialista.  Lembre-se também que se trata de hipóteses, portanto enumere todas as situações que julgue importantes no caso.  Em Obstetrícia as HD são dinâmicas, podendo surgir ao longo do pré-natal (Hiperglicemia detectada com 28 semanas, por ex.).  Outras vezes exames subsidiários serão necessários para confirmar ou não a hipótese inicial.  Nunca menospreze o juízo clínico em relação a exames subsidiários.  Algumas vezes não existe condição patológica, pois a paciente compareceu para avaliações preventivas. Limite sua ação às necessidades da paciente e solicite os exames adequados para aquela situação ou diante de condições realmente relevantes detectadas durante a avaliação clínica.

 Prescreva de forma objetiva e baseada na melhor evidência científica disponível.  Algumas vezes será necessário aguardar o resultado de alguns exames. Mesmo assim, concentre sua ação nos sintomas da paciente. Não é nada razoável manter a paciente em desconforto sob a alegação “Não sei exatamente o seu problema. Não posso fazer nada até receber os exames”. Medicamentos sintomáticos são opções até que seja possível prescrever droga mais adequada.  Oriente sua prescrição segundo a classificação de risco FDA (A, B, C, D, X)  Procure utilizar formulação genérica (evite similares) disponível na rede básica de saúde. A efetividade do tratamento depende do acesso ao medicamento. Muitas vezes haverá solução do problema com droga de menor custo mesmo que aparentemente o efeito seja inferior em relação a alternativas de maior custo (Existem evidências escassas para se comparar de forma segura questões como esta).  Também para que a efetividade do tratamento seja ideal, a paciente deve entender como proceder. Assim, será fundamental que a receita seja formulada em letra legível e que seja explicada a paciente de forma clara.  Medicamentos absorvidos pelo tudo digestivo são de “Uso interno”. As demais formulações são “Uso externo”.  Planeje o retorno segundo o interesse da paciente. É perfeitamente possível uma “janela” na agenda para que soluções sejam agilizadas....