Ficha de avaliação UTI PDF

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Ficha de avaliação com os itens necessários para acompanhamento fisioterapêutico do paciente crítico. Feito no módulo de Fisioterapia em Terapia Intensiva....

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CURSO DE FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIAÇÃO EM UTI Data: ___/___/______ Identificação: Nome: Setor:

Leito:

Endereço: Idade:

Telefone:

Celular:

Profissão:

Estado Civil:

Data de Internação:

Motivo da Internação:

Diagnóstico Clínico:

História da Doença Atual:

História da Doença Pregressa:

Antecedentes: Diabetes:

Sim (

) Não (

)

Tabagismo:

Sim (

) Não (

)

Hipertensão:

Sim (

) Não (

)

Etilismo:

Sim (

) Não (

)

Cardiopatias:

Outros:

INSPEÇÃO ESTÁTICA E EXAME FÍSICO DO PACIENTE Sinais Vitais: PA:

PAM:

SatO2:

Temperatura:

FC:

FR:

Sim (

) Não (

)

Cor da Pele:

(

) Cianose

(

) Palidez

(

) Icterícia

Comentários: Edemas:

Escoriações

Sudorese:

Úlceras de Decúbito:

Curativos:

Fraturas:

Luxações:

Deformidades:

Avaliação Respiratória Oxigenioterapia: ( Se sim:

) Sim

(

) Não

Recurso:

Quantidade:

Interface:

(

Respirando sob: VNI:

) VMI

(

Recurso:

) VNI

(

) Espontânea

Interface:

Parâmetros: VMI: Modo:

Modalidade:

Parâmetros:

Drogas utilizadas: Drenos e/ou Sondas: Observações:

Tipo de Tórax: (

) Normal

(

) Tonel

(

) Pectus carinatum

(

) Abaulamentos

(

) Retrações

Outros:

( ) pectus escavatum

Amplitude Respiratória: (

) Eupneico

(

) Bradpneico

(

) Taquipneico

Outros ritmos respiratórios:

Expansibilidade torácica:

(

) simétrica

(

(

(

) predominância torácica

( ) paradoxal

) predominância abdominal

) assimétrica

Sinais de Desconforto Respiratório:

(

) Sim

(

) Não

Se sim. Quais?

Avaliação Neurológica (

Consciente: Pupilas:

(

) isocóricas

Comentários:

Palpação Percussão: Perfusão Periférica: Pontos dolorosos: Enfisema Subcutâneo: Pulso: Ausculta Pulmonar: Ausculta Cardíaca:

(

) Sim

) anisocóricas

( ) Não (

) midriáticas

(

) mióticas

(

) fotorreagentes

AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (ESCALA DE GLASGOW) ABERTURA OCULAR Critério Olhos abertos previamente à estimulação Abertura ocular após ordem em tom de voz normal ou em voz alta Abertura ocular após estimulação da extremidade dos dedos Ausência persistente de abertura ocular, sem fatores de interferência

Verificado

Classificação

Pontuação

Espontânea

4

Ao som

3

À pressão

2

Ausente

1

Não testável

NT

Olhos fechados devido o fator local

RESPOSTA VERBAL Critério Verificado Classificação Resposta adequada relativamente ao nome, local e Orientada data Resposta não orientada mas comunicação coerente Confusa Palavras isoladas inteligíveis Palavras Apenas gemidos Sons Ausência de resposta audível, sem fatores de Ausente interferência Fator que interfere com a comunicação

Não testável

Pontuação 5 4 3 2 1 NT

MELHOR RESPOSTA MOTORA Critério Cumprimento de ordens com 2 ações

Classificação A ordens

Pontuação 6

Elevação da mão acima do nível da clavícula ao estímulo na cabeça ou pescoço

Localizadora

5

Flexão rápida do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominantemente não anormal

Flexão normal

4

Flexão do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominantemente claramente anormal

Flexão anormal

3

Extensão do membro superior ao nível do cotovelo

Extensão

2

Ausência de movimentos dos membros superiores/inferiores, sem fatores de interferência

Ausente

1

Não testável

NT

Fator que limita resposta motora

PONTUAÇÃO TOTAL: _____________

Verificado

AVALIAÇÃO DO GRAU DE SEDAÇÃO (ESCALA DE RAMSAY)

Pontuação Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Grau 6

Nível de atividade Paciente ansioso, agitado, violento Cooperativo, orientado, tranquilo; Sonolento, atendendo aos comandos; Dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso; Dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso; Dormindo, sem resposta. INTERPRETAÇÃO 3 = Coma profundo; 4 = Coma profundo;

Pontuação: _____________

7 = Coma intermediário; 11 = Coma superficial; 15 = Normalidade.

EXAMES COMPLEMENTARES Gasometria Arterial pH:

PaO2:

PCO2:

HCO3:

BE:

Descrição: Valor referência:

Hemograma Obtido Hemácias Hemoglobina Leucócitos Plaquetas Creatinina Ureia Ckmb CKTotal eGFR eGFR afro-americano Lactato Proteína C reativa

Referência

Outros Exames

Conduta:

Considerações Finais:

Setor:____________________. Responsável: __________________________________________....