Ficha Psicológica - Conocer a través del instrumento información del paciente que permita brindarle PDF

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FICHA PSICOLÓGICAOBJETIVO: Conocer a través del instrumento información del paciente que permita brindarle una atención psicológica integral.I. - DATOS GENERALESFECHA DE ELABORACION DE LA ANAMNESIS:EVALUADOR(A):NOMBRE: _______________________________________________________________LUGAR Y FECHA DE N...

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FICHA PSICOLÓGICA OBJETIVO: Conocer a través del instrumento información del paciente que permita brindarle una atención psicológica integral. I.

- DATOS GENERALES

FECHA DE ELABORACION DE LA ANAMNESIS: EVALUADOR(A): NOMBRE: _______________________________________________________________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________ EDAD: __________________ESTADO CIVIL: ____________________ Sexo: M__ F__ NIVEL ACADÉMICO: ______________________________________________________ TELÉFONOS: ___________________________________________________________ CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________________ DIRECCIÓN: _____________________________________________________________ PERSONA DE CONTACTO: ________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA O

REFERENCIA:

II. – ANTECEDENTES HISTORIA DEL PROBLEMA:

HISTORIAL MEDICO:(Gestación, parto, desarrollo psicomotor, desarrollo sexual, alimentación, enfermedades, antecedentes patológicos)

HISTORIAL ACADÉMICO: (Señalar rendimiento en estudios: materias reprobadas (razones), estudio interrumpido o cambio de carrera, motivo de retiro, asistencia irregular, cambio de grupo).

HISTORIAL LABORAL:

HISTORIAL FAMILIAR:

LEGALES Y SOCIECONOMICOS

EVALUACIÓN PROFESIOGRÁFICA (Evaluación psicológica, tratamiento psicológico, evaluación vocacional)

III. – ÁREA PSICOPEDAGÓGICA CONDUCTAS

SI

NO

- Dificultades de aprendizaje - Dificultades con la lectura - Dificultades con la escritura -Dificultades en atención y concentración - Encuentra en que ocupar su tiempo libre - Prefiere trabajar sólo - Prefiere trabajar en grupos - Buenos hábitos de estudio - Utiliza técnicas de estudio - Maneja adecuadamente su tiempo - Necesita ayuda para estudiar - Se siente motivado en relación a sus estudios - Participa en clase - Dificultad de análisis y síntesis

¿Cuál suele ser su promedio anual? ________________ IV. – ÁREA CONDUCTUAL CONDUCTAS

SI

NO

-

Se aburre con facilidad

-

Se enoja fácilmente

-

Pierde el control frecuentemente

-

Dificultades con el sueño

-

Dificultades en la alimentación

-

Suele ser impulsivo

-

Es comunicativo

-

Se deprime con facilidad

-

Sudoración de manos

-

Heladez en las manos

-

Se siente nervioso con mucha frecuencia

-

Tiene bajo nivel de tolerancia a la frustración

-

Baja autoestima, se siente inferior

-

Se siente rechazado fácilmente

-

Maneja mucha tensión

-

Tiene dificultades de adaptación

-

No tiene actividades recreativas

¿Qué imagen tiene de usted mismo? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Cuando fracasa en algo que actitud asume ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Posibilidades de adaptación (Fundamente que actitud asume) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ V. – ÁREA SOCIAL ¿Cómo es la relación que mantiene con sus compañeros? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cómo es la relación que mantiene con sus profesores? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Cómo se siente al hablar en público? ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ¿Se hace fácilmente de amigos? _______________ ¿Tiene bastantes amigos? __________________ ¿Se considera líder? ___________________ ¿Es aceptado como líder? ________________ Explique ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Despliega gran actividad ______________ Practica algún deporte ___________ ¿Cuál? ____________________________________________________

Otros ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

REFERENCIA MÉDICA:

RECOMENDACIONES Y SEGUIMIENTO:...