Folleto Nervio Trigemino - Carlos Andres Garcia PDF

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Todo lo que necesitas saber del Nervio Trigémino...

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NEUROANATOMÍA NER NERVIO VIO TRIGÉ TRIGÉMINO MINO

1.- Origen, Emergencia, Filogenia y Ontogenia 2.- Trayecto Periférico, Relaciones y Ramos 3.- Proyecciones en el SNC 4. Exploración Semiológica del V NC

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INTRODUCCIÓN Corresponde al quinto NC, es el nervio craneal más voluminoso (excluyendo al II NC) y con el trayecto intracraneal más corto de todos. Su nombre “trigémino” significa “tres hojas, trillizos” en alusión a los tres ramos terminales en que se divide. Es un nervio mixto que además transporta fibras parasimpáticas provenientes de los nervios III, VII y IX. Desde el punto de vista embriológico deriva del primer arco branquial y es el nervio sensitivo principal del rostro.

ORIGEN

Las tres divisiones del nervio trigémino, oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3) se unen en el ganglio trigeminal (ganglio de Gasser) donde residen los somas de las neuronas sensitivas. Estas fibras sensitivas forman la raíz sensitiva del nervio trigémino, la cual se introduce en el puente y termina en el núcleo sensitivo del trigémino. El núcleo sensitivo del trigémino es una larga columna de sustancia gris que se extiende desde el pedúnculo cerebral hasta el asta posterior de C2 en la médula espinal, alcanzando su espesor máximo en el puente. Desde el punto de vista funcional posee tres niveles de organización:

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• Núcleo mesencefálico: Recibe información propioceptiva proveniente de los músculos masticadores, músculos extraoculares, músculos de la mímica facial, músculos de la lengua, faringe, laringe y ligamentos periodontales (gracias a las múltiples comunicaciones con casi todos los nervios craneales). El núcleo mesencefálico es único dentro del SNC ya que contiene somas de neuronas unipolares sensitivas PRIMARIAS. • Núcleo pontino: También conocido como núcleo principal del trigémino. Procesa la información táctil fina discriminatoria de presión y vibraciones provenientes de todo el rostro y sus anexos. • Núcleo trigéminoespinal: Transporta sensaciones de tacto grueso, dolor y temperatura proveniente de todo el rostro y sus anexos: recibiendo señales nociceptivas de todo el campo sensitivo del trigémino, desde la naso y orofaringe a través del nervio glosofaríngeo, de la laringofaringe y la laringe a través del nervio vago, y de los ramos posteriores de los nervios cervicales superiores. • Núcleo motor del trigémino: También conocido como núcleo masticatorio, está ubicado medial al núcleo pontino, de aquí parten las fibras eferentes viscerales especiales. • Núcleo supratrigeminal: Es un nódulo de la formación reticular que actúa como generador del patrón del ritmo de la masticación y está relacionada con los reflejos de apertura oral, donde media la inhibición de los músculos elevadores mandibulares.

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EMERGENCIA Emergencia Emerge de la cara anterolateral del puente a través de dos raíces: • Raíz motora: Es fina y se ubica medial a la raíz sensitiva. Luego de un corto trayecto se introduce en el ganglio trigeminal para seguir al ramo mandibular. • Raíz sensitiva: Es gruesa y se ubica lateral a la raíz motora. Analizando esta disposición, es muy similar a la manera en que las raíces anteriores (motoras) de la médula espinal se fusionan con las raíces posteriores (sensitivas) DESPUÉS de haber formado el ganglio sensitivo.

(III, VII, IX) se embarcan en los ramos del trigémino para llegar a sus órganos diana.

COMPONENTE FUNCIONAL Da origen únicamente a dos tipos de fibras, motoras y sensitivas. • Fibras aferentes somáticas generales: Sensibilidad del rostro (excepto el gonion), mitad anterior del cuero cabelludo, conjuntiva del globo ocular, mucosa de los senos paranasales, nasal, oral (incluidos los 2/3 anteriores de la lengua y los dientes), la cara externa de la membrana timpánica y las membranas meníngeas de la fosa craneal anterior y media. • Fibras eferentes viscerales especiales: Para los músculos derivados del primer arco faríngeo: temporal, masetero, pterigoideos medial y lateral, tensores del tímpano y del velo del paladar, milohioideo y vientre anterior del digástrico. • Es además conductor de fibras parasimpáticas postganglionares que naciendo de otros nervios craneales

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TRAYECTO TRAYECTO Y RELACIONES De la cara anterolateral del puente parten ambas raíces del trigémino, las que se dirigen hacia delante, cruzan el borde superior del peñasco del temporal donde suele dejar un impresión conocida como incisura de Grüber o escotadura trigeminal. Finalmente, su raíz sensitiva se engrosa y forma el ganglio del trigémino sobre la impresión trigeminal (fosita gasseriana) en el vértice de la cara anterior de la porción petrosa del temporal. Dicho ganglio se encuentra contenido en un desdoblamiento de la duramadre conocido como cavidad trigeminal (cavum de Meckel). Del ganglio del trigémino parten sus tres ramos terminales: nervio oftálmico, maxilar y mandibular siendo el ÚNICO nervio craneal que emite su ramos terminales DENTRO del cráneo. Cada uno de estos ramos presenta un ganglio anexo: • Nervio oftálmico: ganglio ciliar. • Nervio maxilar: ganglio pterigoideo • Nervio mandibular: ganglio ótico y submandibular. A continuación, describiremos cada ramo del trigémino desde el punto de vista puramente anatómico, ya que recordemos que, al tratarse de nervios sensitivos, su trayecto según la neuroanatomía debe ser descrito en sentido centrípeto.

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NERVIO OFTÁLMICO

ORIGEN: De la cara anteromedial del ganglio del trigémino. COMPONENTE sensitivas.

FUNCIONAL:

Fibras

TERRITORIO DE DISTRIBUCIÓN: En contraste con los otros ramos del trigémino, el nervio oftálmico no es una nervio branquial; es decir que NO se distribuye por estructuras derivadas de los arcos faríngeos. Este inerva estructuras derivadas del proceso frontonasal del mesodermo paraxial. TRAYECTO Y RELACIONES: Se introduce en el seno cavernoso donde se aplica a su pared lateral, ubicándose por debajo del nervio troclear. Sigue su trayecto hacia delante en dirección a la fisura orbitario superior (hendidura esfenoidal) donde termina trifurcándose en sus tres ramos terminales. Rara vez se trifurca dentro de la órbita, muy frecuentemente lo hace antes de penetrar la FOS.

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NERVIO OFTÁLMICO RAMOS COLATERALES: Posee un solo ramo colateral y ramos comunicantes con los nervios craneales oculomotores. • Ramo tentorial: También conocido como nervio meníngeo recurrente de Arnold, nace del nervio oftálmico antes de su trifurcación y se distribuye por la tienda del cerebelo, las paredes del seno cavernoso y la parte posterior de la hoz del cerebro. • Ramos comunicantes: En el espesor del seno cavernoso, el nervio oftálmico recibe fibras propioceptivas provenientes de los músculos extraoculares de los nervios III, IV y VI que van a terminar en el núcleo mesencefálico. RAMOS TERMINALES: Antes de ingresar por la fisura orbitaria superior da origen a sus tres ramos terminales: nasociliar, frontal y lacrimal.

NERVIO NASOCILIAR ORIGEN: Ramo medial de trifurcación del nervio oftálmico. TRAYECTO Y RELACIONES: Es el más corto de los ramos del nervio oftálmico. Pasa por la fisura orbitaria superior a través

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e ingresa a la órbita. En la órbita, cruza la cara superior del nervio óptico y se aplica a la pared medial de la órbita, continua su trayecto hacia delante, siguiendo el borde superior del músculo recto medial del ojo y finalmente se bifurca en sus dos ramos terminales a la altura del conducto etmoidal anterior. RAMOS COLATERALES: Durante todo su trayecto da un total de 3 colaterales. • Raíz sensitiva para el ganglio ciliar: Pasa a través del ganglio ciliar SIN hace sinapsis y penetra por la parte posterior del bulbo del ojo para finalmente distribuirse por la esclera y la córnea. • Nervios ciliares largos: En número de 2 – 3, penetran la parte posterior del bulbo el ojo. En su interior transportan fibras simpáticas encargadas de inervar al músculo dilatador de la pupila (midriasis) • Nervio etmoidal posterior: Antiguamente conocido como nervio esfenoetmoidal de Luschka, ingresa por el conducto etmoidal posterior hacia la fosa craneal anterior y vuelve a salir de ella a través de algún foramen sin importancia de la lámina cribosa del etmoides para finalmente distribuirse por la mucosa del seno esfenoidal y de las celdillas etmoidales posterior.

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NERVIO OFTÁLMICO RAMOS TERMINALES: A la altura del foramen etmoidal anterior da dos ramos terminales. • Nervio infratroclear: Discurre por debajo de la polea del oblicuo superior del ojo y al salir de la órbita se distribuye por la mucosa del saco y de la carúncula lagrimal, la piel del canto medial del ojo.

• Nervio etmoidal anterior: Ingresa por el conducto etmoidal anterior hacia la fosa craneal anterior y vuelve a salir de ella a través del foramen etmoidal anterior de la lámina cribosa del etmoides para descender a la cavidad nasal donde se divide en sus ramos terminales: • Nervio nasal interno: Dentro de la cavidad nasal se dividen en ramos mediales y laterales. • Ramos mediales: Se distribuyen por la mucosa del 1/3 anterior del tabique nasal. • Ramos laterales: Se distribuyen por la mucosa que se encuentra por delante de los cornetes. • Nervio nasal externo: También conocido como nervio nasolobular, desciende por el

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surco etmoidal del hueso nasal y termina inervando la piel del dorso de la nariz hasta su vértice.

NERVIO FRONTAL Origen: Ramo superior de trifurcación del nervio oftálmico. Trayecto y relaciones: Es el más voluminoso y largo de los ramos del nervio oftálmico. Pasa por la fisura orbitaria superior, por fuera del anillo tendinoso común para introducirse en la órbita. Se desplaza a lo largo del techo orbitario descansando sobre el músculo elevador del párpado superior, finalmente llegue al borde orbitario para bifurcarse en sus dos ramos terminales. Ramos terminales: • Nervio supraorbitario: Antiguamente conocido como nervio frontal externo, abandona la órbita por la escotadura o foramen supraorbitario y se divide en ramos mediales y laterales que se distribuye por la piel de la frente y gran parte de la calota, el párpado superior y la mucosa del seno frontal. • Nervio supratroclear: Antiguamente conocido como nervio frontal interno, abandona la órbita por la escotadura frontal que se sitúa por encima de la polea del músculo oblicuo superior del ojo. Se termina distribuyendo por la piel de la región interciliar y la parte baja de la frente.

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NERVIO OFTÁLMICO NERVIO LAGRIMAL

Origen: Rama lateral del trifurcación del nervio oftálmico. Trayecto y relaciones: Es el más fino de los ramos del nervio oftálmico. Pasa por el extremo lateral de la fisura orbitaria superior, se aplica a la pared lateral de la órbita, continua su trayecto hacia delante, siguiendo el borde superior del músculo recto lateral del ojo, y finalmente da origen a sus dos ramos terminales. A veces el nervio lagrimal puede estar ausente, en este caso el nervio cigomático – ramo de V2 – suple su territorio de inervación. Ramos terminales: • Ramos mediales: Que se distribuyen por la conjuntiva, la glándula lacrimal (sensibilidad, su función secretora será aclarada más adelante), y la porción lateral del párpado superior. • Ramo lateral: Importantísimos, establecen una comunicación en forma de asa con el nervio cigomático.

GANGLIO CILIAR Antiguamente conocido como ganglio oftálmico de Willis o ganglio nasociliar, es

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un cúmulo de somas de neuronas que están anexadas a la división oftálmica del trigémino. Está ubicado dentro de la órbita, entre el nervio óptico y el recto lateral del ojo. En todo ganglio anexo al trigémino estudiaremos aferencias y eferencias. Aferencias: Corresponde a las fibras que entran al ganglio. • Aferencia sensitiva: Ramo sensitivo proveniente del nervio nasociliar. • Aferencia simpática: Ramo simpático postganglionar del plexo carotídeo proveniente del ganglio cervical superior. (véase en ¿qué es midriasis? En el capítulo de nervio oculomotor). El ramo simpático llega a la órbita atravesando la fisura orbitaria superior y el anillo tendinoso común. • Aferencia parasimpática: Ramo parasimpático proveniente del III NC. Las únicas fibras que hacen sinapsis dentro del ganglio son las parasimpáticas, y son las que darán origen a los ramos eferentes del ganglio ciliar.

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NERVIO MAXILAR Eferencias: En número de 6 – 10, partiendo de la cara anterior del ganglio ciliar emergen los nervios ciliares cortos, son nervios parasimpáticos que además transportan fibras sensitivas y un pequeño número de fibras simpáticas. Los nervios ciliares cortos rodean al nervio óptico y penetran junto a él la parte posterior de la esclera para terminar inervando al músculo constrictor de la pupila (miosis) y al músculo ciliar (acomodación para visión cercana).

NERVIO MAXILAR

Origen: De la cara anteromedial del ganglio del trigémino. Componente funcional: Fibras sensitivas. Territorio de distribución: Inerva a aquellas estructuras que derivan de la prominencia maxilar del primer arco faríngeo. Trayecto y relaciones: Desde su origen en el ganglio del trigémino se dirige hacia el foramen redondo, aplicado a la pared lateral del seno cavernoso, justo por debajo del nervio oftálmico. Pasa por el foramen redondo e ingresa en la fosa pterigopalatina. Se ubica en la parte superior de la fosa por encima de la arteria maxilar y luego pasa por la fisura orbitaria inferior e ingresa en la órbita, donde recorre el surco – canal y luego agujero infraorbitario para emerger en el rostro. El

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momento en que el nervio maxilar ingresa a la órbita se convierte en nervio infraorbitario, que es el ramo terminal del nervio maxilar. Ramos colaterales: Durante todo su trayecto da numerosos ramos colaterales: • Ramo meningeo: También conocido como ramo meníngeo medio, se distribuye por la duramadre de la fosa craneal anterior, en compañía de la arteria meníngea menor. • Ramos ganglionares para el ganglio pterigopalatino: También conocidos como nervio pterigopalatino, raíz sensitiva o descendente para el ganglio pterigopalatino. Estos ramos sensitivos nacen del nervio maxilar y atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis en él, sin embargo, sirven como medio de transporte para las fibras parasimpáticas postsinápticas provenientes del VII NC (véase más adelante al hablar de ganglio pterigopalatino).

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NERVIO MAXILAR Después de atravesar el ganglio o simplemente intercambiar algunas fibras con él, este nervio se ramifica en:

• Ramos orbitarios: Son dos ramos muy finos que se desprenden del nervio pterigopalatino a la altura del ganglio pterigopalatino, entran en la órbita a través de la fisura orbitaria inferior y alcanzan, atravesando las suturas de la pared medial de la órbita, la mucosa del seno esfenoidal y las celdillas etmoidales posteriores. • Ramos nasales: Antiguamente conocidos como ramos esfenopalatinos, entran a la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino donde se ramifica en: • Nervios nasales posterosuperiores laterales: Se distribuyen por la mucosa del cornete y meato superior. • Nervios nasales posterosuperiores mediales: llegan a la porción superior del tabique nasal, al cual inervan. • Nervio nasopalatino: Recorre el tabique nasal de posterior a anterior y de superior a inferior, luego penetra en el conducto incisivo o agujero palatino anterior para finalmente distribuirse por el 1/4 anterior del paladar duro.

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Ramo Faríngeo: Se desprende del nervio pterigopalatino y se dirige hacia posterior; llega a la nasofaringe a través del canal palatovaginal.

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Nervio palatino mayor: Antiguamente conocido como nervio palatino anterior, desciende por el conducto palatino mayor y finalmente se distribuye por la mucosa de los ¾ posteriores de la bóveda palatina. Durante su trayecto emite una colateral: • Nervios nasales posteroinferiores: Se distribuyen por la mucosa del cornete y meato inferior. Nervio palatino menor: Antiguamente conocido como nervio palatino posterior, desciende por el conducto palatino menor y finalmente se distribuye por la mucosa del velo del paladar.

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NERVIO MAXILAR •

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Nervio cigomático: Nace directamente del nervio maxilar al nivel de la fosa pterigopalatina, pasa a través de la fisura orbitaria inferior para llegar a la pared lateral de la órbita. Antes de penetrar en el conducto cigomaticoorbitario del hueso cigomático y ramificarse, da un ramo comunicante que se une al ramo lateral del nervio lacrimal. • Ramo comunicante del nervio cigomático: Se une al ramo lateral del nervio lacrimal. Este ramo transporta fibras parasimpáticas postganglionares provenientes del VII NC. • Nervio cigomaticofacial: Nace en el espesor del hueso cigomático y emerge en el rostro a través del foramen cigomaticofacial para finalmente distribuirse por la piel del pómulo. • Nervio cigomaticotemporal: Nace en el espesor del hueso cigomático y emerge en la fosa temporal a través del foramen cigomaticotemporal para finalmente distribuirse por la piel de la región temporal, justo por delante del pterion. Nervio alveolar posterosuperior: Nace del nervio maxilar, antes de que este penetre en al fisura orbitaria inferior. En número de 2 – 3, penetran en la tuberosidad del maxilar a través de los forámenes alveolares posteriores y pasan al techo del seno maxilar donde se ramifican. Suministra ramos dentarios, alveolares, gingivales, óseos y mucosas para los premolares,

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molares y seno maxilar. Se comunica con los nervios alveolares anterosuperior y superior medio formando el plexo dentario superior.

Ramo terminal: Como mencionamos anteriormente, el momento en que el nervio maxilar atraviesa la fisura orbitaria inferior se convierte en nervio infraorbitario. • Nervio infraorbitario: Antiguamente conocido como nervio suborbitario, nace del nervio maxilar en el momento que este ingresa a la órbita a través de la fisura orbitaria inferior. Recorre el suelo de la órbita por el surco, canal y finalmente foramen infraorbitario, para emerger en el rostro donde se ramifica. Durante su trayecto da dos ramos colaterales: • Nervio alveolar anterosuperior y superior medio: Nacen del nervio infraorbitario cuando se encuentra en el canal infraorbitario, descienden por un conductillo óseo en dirección a la pared lateral del seno maxilar para finalmente distribuirse ...