Format Pengkajian Keperawatan Dasar PDF

Preview

Summary

PROGRAM STUDI KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGAFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANTanggal MRS : Jam Masuk : Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk : Hari rawat ke :IDENTITAS Inisial Pasien : Umur : Jenis Kelamin : Suku/ Bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : S...

Description

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Hari rawat ke

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1.

IDENTITAS Inisial Pasien Umur : Jenis Kelamin Suku/ Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Sumber Biaya

: : : :

Jam Masuk

:

Diagnosa Masuk :

: : : : : : : :

KELUHAN UTAMA Keluhan utama: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Riwayat Penyakit Sekarang: ………………………………………………………………………………...................................... ……………………………………………………………………………………………………………............................ .............................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………............................ ................................................................................................ RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :………… 2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak Jenis…………………… Tanggal kontrol terakhir : ............................. Riwayat penggunaan obat :.............. 3. Riwayat alergi: Obat ya tidak jenis…………………… Makanan ya tidak jenis…………………… Lain-lain ya tidak jenis…………………… 4. Riwayat operasi: Tanggal Operasi Jenis operasi

ya : …………………… : ……………………

tidak

5. Lain-lain: .................................................................................................................................................... ........................... .................................................................................................................................................... ........................... ................................................................................................................................... RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ya tidak

Jenis Genogram

: …………………........................................................................ :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA I.

Respirasi RR

:…… x/menit

Pola nafas: Dispnoe 

Kusmaul 

Cheyne Stokes 

Biot 

Suara napas: Paru kanan

Paru Kiri

Superior lobe:

Superior Lobe:

Middle lobe:

Inferior lobe:

Inferior lobe:

Penggunaan otot bantu napas: Ya  Batuk:

Ya 

Tidak 

Warna Sputum: …………

Tidak  Produktif: Ya

Jenis: ……………………….. Tidak 

Konsistensi: Kental  Encer 

Alat bantu napas ya  Jenis................................................

tidak  Flow.:.............lpm

Tracheostomy: ya  tidak  Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

II.

Sirkulasi TD: …../…… mmHg Akral: …….. Perdarahan:

S: ……. oC

N: ……. x/menit SpO2: ……. %

Ya 

Tidak: 

CRT: ≤2 detik 

Sianosis: Ya 

Lokasi: …….

>2 detik 

Tidak: 

Jumlah perdarahan: ……… mL

Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

III.

Nutrisi dan Cairan Antropometri:

BB: ….. Kg

TB: …… cm

Biomedik: Hb: …. g/dL

Albumin: ….. g/dL

Conjunctiva Anemis: Ya 

Tidak: 

Nafsu makan: Porsi makan:

Gangguan menelan: Ya 

Tidak: 

IMT: …. SGPT: …. µ/L

Sklera ikterus: Ya 

baik  menurun  habis  tidak 

Cairan per oral: ……. mL/hari

Lingkar lengan: …… cm GDA: …. g/dL

SGOT: …. µ/L Tidak: 

Frekuensi:.......x/hari Keterangan: ....................... Mual: Ya 

Tidak: 

Jenis cairan per oral: ………

Muntah: Ya 

Tidak: 

Cairan parenteral: ……. mL/hari

Jenis cairan parenteral: …….

Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

IV.

Eliminasi BAK: …………. x/hari Jumlah: …….mL Warna: …… Keluhan: ……. Pemasangan kateter: Ya  Tidak:  Kandung kemih membesar: Ya  Tidak:  Nyeri tekan Ya  Tidak:  BAB: ................ x/hari Terakhir tanggal : .............. Keluhan: …… Konsistensi BAB: Keras  Lunak  Cair  Lendir/darah  Abdomen: Tegang  Kembung  Ascites  Bising usus: .............. x/menit Keringat berlebihan: Ya  Tidak:  Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

V.

Aktivitas Pergerakan sendi: Bebas  Kekuatan otot:

Terbatas  Penggunaan spalk/gips:

Edema: Ya 

Lokasi: ……

Tidak: 

Ya 

Tidak: 

Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

VI.

Istirahat Jumlah jam tidur: ……. Jam/hari Gangguan tidur:

Insomnia 

Sering mimpi buruk 

Mendengkur 

Sleep walking 

Sulilt memulai tidur 

Hypersomnia 

Sleep apnea 

Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................

VII.

Nyeri dan Kenyamanan Keluhan Nyeri: P: ……………. Q: …………….. R: …………….. S: …………….. T: …………….. Lain-lain:

Ya 

Tidak: 

Ekspresi meringis: Ya 

Tidak: 

......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

VIII.

Integritas Ego Klien tampak gelisah:

Ya 

Klien menangis: Ya 

Tidak: 

Tremor: Ya 

Tidak: 

Tidak: 

Keterangan: …….

Tidak: 

Kontak mata dengan pemeriksa:

Ya 

Klien sulit berkonsentrasi: Ya 

Tidak: 

Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

IX.

Kebersihan Diri Mandi: Ya 

Tidak: 

frekuensi: ….. x/hari

Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya  Menggosok gigi: Ya 

Tidak: 

Pemakaian gigi palsu: Ya 

Tidak: 

Kebersihan mulut: Bersih 

Tidak: 

Keterangan: …….

frekuensi: ….. x/hari

Kurang bersih Halitosis: Ya 

Tidak: 

Kebersihan rambut:

Bersih 

Kurang bersih Keterangan: ……..

Kebersihan telinga:

Bersih 

Kurang bersih Keterangan: ……..

Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih  Kebersihan badan:

Bersih 

Kurang bersih Keterangan: ……..

Kurang bersih Keterangan: ……..

Kebersihan genetalia: Bersih  Kurang bersih Keterangan: …….. Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

X.

Pembelajaran Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya 

Tidak: 

Keterangan: ……

Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya:

Ya 

Tidak: 

Keterangan terkait pengetahuan klien: ………………………………………………………………… Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya 

Tidak: 

Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

XI.

Interaksi sosial Gangguan bicara: Ya 

Tidak: 

Gangguan pendengaran: Ya  Disorientasi: Ya  Afek sesuai:

Tidak:  Ya 

Jenis: …….. Tidak: 

Keterangan: ……

Keterangan: …… Tidak: 

Klien cenderung menarik diri: Ya 

Tidak: 

Lain-lain: ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

XII.

Keamanan dan Proteksi Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):

No

Kriteria

Skor

1

Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25

2

Diagnosis lain Tidak = 0 Ya = 15

3

Bantuan berjalan  Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0  Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) = 15  Furnitur= 30

4

IV/heparin lock Tidak = 0 Ya = 20

5

Cara berjalan/berpindah  Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0  Lemah = 10  Terganggu = 20

6

Status mental  Mengetahui kemampuan diri = 0  Lupa keterbatasan = 15

Note:   

Total Skor 0—24 : Tidak ada resiko 25—50 : Resiko rendah ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus: KRITERIA PENILAIAN ASPEK YANG DINILAI PERSEPSI SENSORI KELEMBABAN

1 TERBATAS SEPENUHNYA TERUS MENERUS BASAH

AKTIVITAS

BEDFAST

MOBILISASI

IMMOBILE SEPENUHNYA

NUTRISI

SANGAT BURUK

2

3

4

SANGAT TERBATAS

KETERBATASAN RINGAN

TIDAK ADA GANGGUAN

SANGAT LEMBAB

KADANG2 BASAH

JARANG BASAH

CHAIRFAST

KADANG2 JALAN

SANGAT TERBATAS KEMUNGKINAN TIDAK ADEKUAT

KETERBATASAN RINGAN

LEBIH SERING JALAN TIDAK ADA KETERBATASAN

ADEKUAT

SANGAT BAIK

TIDAK GESEKAN & POTENSIAL BERMASALAH MENIMBULKAN BERMASALAH PERGESERAN MASALAH NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

TOTAL NILAI

NILAI

XIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

XIV.

TERAPI

Surabaya, ……………..20... Perawat,

(………………………)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA TANGGAL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL: ................................. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

RENCANA INTERVENSI HARI/ TANGGAL

WAKTU

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Tujuan, Kriteria Hasil)

INTERVENSI

RASIONAL...