Formato de Entrevista clínica PDF

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formato para entrevista clinica estructurada ...

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Entrevista clínica. Cronología (según la asociación mexicana de alternativas en psicología):  Recepción y saludo.  Datos básicos y establecimiento de empatía o rapport.  Psicograma: ¿Con cuántas personas vive? De cada una tomar los siguientes datos: Nombre propio (sin apellidos). Parentesco. Edad. Ocupación. Escolaridad. Carácter o manera de ser (en dos o tres palabras)

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Motivo de la consulta: ¿Qué es lo que le decidió a venir con un psicólogo?

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Exploración del cuadro clínico (síntomas o preocupaciones: inicio, intensidad, precisión semántica o cualitativa, duración, frecuencia, asociación con acontecimientos o situaciones).

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Historia general o contexto de vida.

Fase inicial (según Mónica Saraí Domínguez Sánchez)  Recepción del enfermo.  Conocer los motivos de la consulta.  Rapport. Saludo.  No recibimos sonrientes al depresivo.  No exceso de cortesía.  Adaptado a las manifestaciones clínicas del paciente. El asiento.  Mostrar donde debe sentarse (palabras y gestos).  Se puede observar lo que se hace.  Explicar la entrevista y dar espacio para dudas. Identificación.  Edad.  Dirección.  Ocupación.  Estado civil.  Con pacientes dependientes y ansiosos hay que esperar que arranquen.  Fase 2.  ¿Cómo las dificultades propias de la queja, afectan a la vida familiar, laboral o social? Consideraciones:  Prestar atención.  Evitar señales de apresuramiento.  Favorecer la capacidad de autodecisión.  Personalidad única.

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Explicación de conclusiones al paciente: a) Cuáles son las causas evidentes de su problemática. b) Cuáles son factores hipotéticos que intervienen en la problemática. c) Cuáles son los elementos favorables desarrollados por el paciente que compensan los factores negativos. d) Qué elementos de la dinámica de vida del paciente han sido o pueden ser positivos para la salud mental del paciente. e) Retroalimentaciones del paciente y aclaraciones de sus dudas. Explicación de pronósticos probable a partir dela dinámica de vida actual a) Sin ayuda profesional terapéutica b) Con ayuda profesional terapéutica c) Retroalimentaciones y aclaraciones de dudas del paciente. Generación de 2 a 6 propósitos inmediatos por escrito. Despedida y cobro de honorarios.

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Apoyo. No implicarse emocionalmente. Contacto físico. Humor. Problemas personales del clínico. Confidencialidad. Anotaciones. Código verbal. Comunicación no verbal. Llanto.

Historia clínica. Según: I. Castro, M. Gámez            

Motivo de ingreso. Antecedentes familiares. Historia social. Historia médica previa. Hábitos. Historia de la enfermedad actual. Alergias a medicamentos y alimentos. Revisión por sistemas. Examen física. Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede). Diagnostico/s. Resultados de las pruebas de laboratorio.

Según: Mónica Saraí Domínguez Sánchez Al inicio:  Datos de identidad del paciente, cómo ha acudido a nosotros.  Motivo de consulta.  Factor tiempo.  Trastornos anteriores. Familia.  Grupo familiar.  Padres.  Hermanos.  Enfermedades mentales.  Conyugues.  Otros. Evolución. Infancia:  Embarazo y parto.

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Datos objetivos. Valoración. Plan. Obtención de información de las historias clínicas. (si existen).

Manifestaciones psicopatológicas.  Rasgos de personalidad.  Clima emocional de la familia.  Historia del paciente. Fase final.  Diagnostico.  Pronostico.  Tratamiento. Resistencia a finalizar.  Se encuentra a gusto.  Piensa que no se le ha explorado a profundidad. Otros aspectos.  Conversación social.  Prestar atención a las palabras espontaneas.  Mandar deberes.  Elaborar una autocrítica.  No pasar al siguiente de inmediato. 

Diferencias y similitudes entre entrevista psiquiátrica y clínica. Entrevista psiquiátrica. Busca: • Los rasgos psicológicos del paciente. • Cómo se relaciona el paciente con su entorno. • Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida. • Las motivaciones conscientes

Entrevista clínica. • Llegar a un diagnóstico. • Conocer a la persona. • Crear y mantener la relación interpersonal. • Comprometer al paciente en el tratamiento. • Respetar el tiempo. • Responder a las expectativas del paciente.

e inconscientes de su conducta. • Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente. • Las estrategias de afrontamiento que utiliza. • Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean. • El apoyo y la red social con que cuenta el paciente. • Los puntos vulnerables del paciente. • Las áreas de aptitud y los logros del paciente. Ambas buscan adentrarse en el paciente y en los factores bio-psico-sociales, que puedan causar el malestar por el que se acude. Aunque la psiquiátrica está más enfocada en aspectos psicológicos y la clínica en aspectos médicos.

Bibliografía. Presentación en ptt por: Mónica Saraí Domínguez Sánchez. Marco Eduardo Murueta Reyes . (2006). Guía para la entrevista clínica inicial. 15 febrero 2016, de AMAPSI (asociación mexicana de alternativas en psicología) Sitio web: http://www.amapsi.org/portal/index.php? Itemid=110&id=98&option=com_content&task=view I.Castro, M. Gamez. (2009). historia clínica. 15 febrero 2016, de SEFH (sociedad española de farmacia hospitalaria) Sitio web: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf Stephen C. SCHEIBER. (2012). ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA. 16 febrero 2016, de salud mental interdisciplinaria Sitio web: http://cursopsiquiatria.webs.com/-%20New %20Folder/semana%202/entrevistapsiquiatrica.pdf...