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formato de evaluacion fisioterapeutica...

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FORMATO DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA Fecha: _____ / _____ / _____ DATOS PERSONALES Nombre y Apellido:

C.I.:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo: F

Hijos:

Hobbie:

Profesión:

Ocupación:

M

E. Civil:

Correo:

Dirección: Teléfono:

Motivo de consulta: Fuente: Petty Ann moore (2011)

CUESTIONES ESPECIALES Dominancia: Diestra Estatura: Farmacología Actual: si Alergia: Hábitos Tóxicos: Salud General:

siniestra: Peso: no

¿Cuál?

Estudios Paraclínicos: si no Tipo de Estudio: __________________ Se Evidencia: _____________________ Fuente: Petty Ann moore (2011).

ANTECEDENTES Personales:

Familiares:

SIGNOS VITALES Frecuencia Respiratoria (F.R.): Frecuencia Cardiaca (F.C.): Presión Arterial (P.A.):

15-20 Respiraciones /min 60/80 Pulsaciones / Min 120-80 mmHg (milímetro de mercurio)

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

Fuente: Escala Visual Análoga (EVA).

COMPORTAMIENTO DE SÍNTOMAS Características del Dolor Superficial Profundo Localizado Irradiador Calidad del Dolor Palpitante Punzante Lacerante

Penetrante

Constante Agudo

Intermitente Crónico

Urente

Sordo

Irradiante

Nauseoso Fuente: Daza Lesmes (2007)

Aparición del Dolor Localización: Zonas relacionadas: Fuente: Petty Ann moore (2011)

Comportamiento del Dolor Disminuye

Aumenta

Matutino Verperino Nocturno Fuente: Petty Ann moore (2011).

FACTORES MODIFICABLES DEL DOLOR F. Agravantes:

F. Mitigantes:

Fuente: Petty Ann Moore (2011).

ANAMNESIS

Observación Formal del Paciente, Evaluación Postural del Segmento Corporal a Evaluar Vista Anterior

Vista Posterior

Vista Lateral Derecha

Vista Lateral Izquierda

Síndrome Postural: Especifique:

SI

NO

Fuente: Daza Lesmes (2007)

OBSERVACIÓN DE PARTES BLANDAS COLOR DE PIEL Morena

Hiperpigmentada

Amarillenta

Cianótica

Celulitis

Melanodérmica

Pálida

TEXTURA DE LA PIEL Blanda

Dura

Suave

Áspera

Si

No

Zona:

Pliegues Cutáneos Anormales: Si

No

Zona:

Presencia de Cicatrices:

Seca

Húmeda

Consistencia: Lesiones Cutáneas Varices

Vesícula

Pápula

Mácula

Nódulos

Erosiones

Eritemas

Pústulas

Ulceras

Costras

Abscesos

Estrías

Inflamación:

Si

No

Zona:

Edema:

Si

No

Zona:

Hematomas:

Si

No

Zona: Fuente: David Magee (1996)

Evaluación del Sistema Respiratorio Patrón Respiratorio

  

Patrón Torácico () Patrón Costo – Diafragmático () Patrón Abdominal ()



Expansión anterosuperior del Tórax: Inspiración: Espiración: Expansión Antero medial del Tórax: Inspiración: Espiración: Expansión Posteromedial del Tórax: Inspiración: Espiración:

Examen dinámico del tórax 



Presencia de Secreciones:

Examen del frémito Táctil

Si ( )No ( )

Auscultación Fuente: Daza Lesmes (2007)

PALPACIÓN DEL MOVIMIENTO DEL DIAFRAGMA

Observación: Observación:

Fuente: Daza Lesmes (2007)

ZONAS A PALPAR

Fuente: A. Hoppenfeld (1979)

Valoración

Zona

Derecha

Izquierda

Desviaciones Oseas Inflamación Edema Zonas Dolorosas Temperatura de la Piel Humedad de la Piel Espasmos Musculares Fuente: Daza Lesmes (2007)

Segmento Columna Cervical

Columna Dorso-Lumbar

Articulación Glenohumeral

Movimiento

Rango Fisiológico

Flexión

0-45°(AAOS) /0-35° (AO)

Extensión

0-45°(AAOS)/0-35° (AO)

Inclinación Lateral

0-45°(AAOS) /0-45° (AO)

Rotación Flexión (Signo de schober) Extensión (Signo de schober)

0-60°(AAOS) /0-80° (AO)

Inclinación Lateral

0-35°(AAOO)/0-30°/40°(AO)

Rotación

0-45°(AAOO)/0-30°(AO)

Flexión

0-180°(AAOS) /0-150° (AO)

Extensión

0-60°(AAOS) /0-40° (AO)

Abducción

0-180°(AAOS) /0-150° (AO)

Aducción

0°(AAOS) /0-30° (AO)

Rotación Interna

0-70°(AAOS) /0-70° (AO)

Rotación Externa

0-90°(AAOS) /0-70° (AO)

Derecha

Izquierda

15 CM 8 CM

Fuente: Claudio Taboadela (2007)

LEYENDA: AAOS AO CM

Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos de Estados Unidos. Asociación para el Estudio de Osteosíntesis de Europa Centímetros

PRUEBAS MUSCULARES FUERZA MUSCULAR Segmento

Movimiento

0

E

M

R

B

N

Flexión Extensión Inclinación Lateral

Columna Cervical

Rotación Flexión Extensión Columna Dorsolumbar

Inclinación Lateral Rotación Elevación Descenso

Escapulotorácica

Abducción Aducción Flexión Extensión

Glenohumeral

Abducción Aducción Rotación Interna Rotación Externa Fuente: Daniels y worthingham (2014)

Leyenda: O

NULA

0

E

ESCAZA

1

M

MALA

2

R

REGULAR

3

B

BUENA

4

N

NORMAL

5

VALORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Tipo de Movimiento Descenso

Aparición del Dolor

Elevación Protracción Retracción Desviación lateral izquierda Desviación lateral derecha Fuente: Petty Ann Moore (2011).

PRUEBAS VASCULARES Pulso Temporal:

Pulsaciones / min

Pulso Facial:

Pulsaciones / min

Pulso Carótido:

Pulsaciones / min Fuente: Daza Lesmes (2007)

PRUEBAS NEUROLÓGICAS Integridad del Sistema Nervioso Pares Craneales Presente

Ausente

Estimulo

I Olfatorio II Óptico III Oculomotor IV Troclear V Trigémino VI Abducens VII Facial VIII Vestíbulo coclear IX Glosofaríngeo X Vago XI Espinal XII Hipogloso Fuente: Petty Ann Moore (2003)

Integridad del Sistema Nervioso Miotomas Movimiento y Segmento Metamérico C1 = Flexión de la Columna Cervical Superior

Derecho Constante

Interrumpido

Izquierdo Ausente

Constante

Interrumpido

Ausente

C2 = Extensión de la Columna Cervical Superior C3 = Flexión Lateral de la Columna Cervical C4 = Elevación de la Cintura Escapular C5 =Abducción del Hombro C6 = Flexión del Codo C7 = Extensión del Codo C8 = Extensión del Pulgar D1 = Abducción y Aducción de los Dedos D2= No Hay Prueba Muscular Fuente: Petty Ann Moore (2011)

Integridad del Sistema Nervioso Dermatomas Sensibilidad Superficial Nivel C2

Tacto

C8

Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha

D1

Izquierda Derecha

C3 C4 C5 C6 C7

D2

Dolor

Temperatura Frío Calor

Izquierda Derecha Izquierda Fuente: Bisbe Santoyo (2012)

Leyenda: Tacto

-: Anestesia

*: Hiperestesia

+: Hipoestesia

X: Normoestesia

Dolor

-: Analgesia

*: Hiperalgia

+: Hipoalgia

X: Normoalgia

Temperatura

-: Atermia

*: Hipertermia

+: Hipotermia

X: Normotermia

Sensibilidad Profunda y Cortical Sensibilidad

Derecha

Izquierda

Barestesia Leyenda:

Somatognosia Esterognosia

+

Normal

-

Alterada

Grafestesia Barognosia

REFLEJOS OSTEOTENDINOSO N. Trigémino. Mentoniano C5 – C6. Bicipital C6 – C7. Tricipital C5 – C6. Estiloradial

Normoreflexia Derecha Izquierda

Hiperreflexia Derecha Izquierda

Hiporreflexia Derecha Izquierda

Arreflexia Derecha Izquierda

Fuente: Petty Ann Moore (2011)

EQUILIBRIO Valoración

Estático Prueba

OA

OC



Mantenimiento sedente corto



Mantenimiento sedente largo

  

S E D E N T E



Desplazamiento de centro de gravedad

Anterior

  

Mantiene la posición de manera independiente Mantiene la posición con dificultad Requiere máxima asistencia No adopta ni mantiene las posiciones Mantiene y recupera el equilibrio de forma independiente utilizado adecuadas reacciones de equilibrio y enderezamiento Mantiene y recupera el equilibrio de forma independiente con alteración en las reacciones de equilibrio y enderezamiento Mantiene y recupera el equilibrio con ayuda de contacto Mantiene y recupera el equilibrio con máxima asistencia La prueba es imposible de ejecutar por el usuario

+ 0 00

Normal

Bueno

regular Pobre

Ausente

B I P E D O

Mantenimiento de pies juntos



Mantenimiento con pies separados al ancho de los hombros

  

Apoyo unipodal derecho

 

Apoyo unipodal izquierdo 



Desplazamiento de centro de gravedad

Anterior

  

+ Mantiene la posición de manera independiente Mantiene la posición con dificultad Requiere máxima asistencia 0 No adopta ni mantiene las 00 posiciones Mantuvo el equilibrio por 15 segundos No logra mantener el equilibrio durante 15 segundos, se explica el motivo Mantiene y recupera el equilibrio de forma independiente utilizado adecuadas reacciones de equilibrio y enderezamiento Mantiene y recupera el equilibrio de forma independiente con alteración en las reacciones de equilibrio y enderezamiento Mantiene y recupera el equilibrio con ayuda de contacto Mantiene y recupera el equilibrio con máxima asistencia La prueba es imposible de ejecutar por el usuario

Dinámico Prueba

Normal

Buena

Regular Pobre Ausente

Valoración Resultado Se suman las puntuaciones reflejadas. El puntaje máximo el total de pasos realizados en cada prueba. También se registra el tiempo en que el usuario pasa de un extremo de la cinta a otro.

Marcha en línea recta Marcha lateral derecha Marcha lateral izquierda

Se debe anexar si el usuario pone un pie fuera de la línea, los coloca a una distancia mayor de 2 centímetros, usa patrones de movimiento diagonal, realiza rotación durante el equilibrio o presenta asimetría del tronco, cae con frecuencia o mantiene el cuerpo rígido.

Marcha posterior Marcha circunferencial anterior Marcha circunferencial derecha Marcha circunferencial izquierda

Fuente: Daza Lesmes (2007)

COORDINACIÓN MOTRIZ FINA Prueba

Derecha

Izquierda

Observaciones

Valoración



 Test de Holmes



Agarre en masa I-V dedo

  

Oposición de dedos

I-IV dedo

I-III dedo  I-II dedo



No deja caer el antebrazo al eliminar la resistencia Si no es capaz de frenar el movimiento cuando el terapeuta quita la resistencia y se golpea con su brazo No puede ser realizada por el usuario, se registra el movimiento Ejecución normal de movimiento Movimiento realizado con leve dificultad Moderada dificultad para realizar el movimiento. Movimiento arrítmico, la ejecución se dificulta con el aumento de la velocidad Grave dificultad en la ejecución de la prueba. El sujeto presenta movimientos extraños, con oscilaciones El sujeto no puede realizar la prueba

+

-

0

4 

4

3

2

1

0

Dedo- nariz Talón-rodilla Hallux-dedo del examinador Fuente: Daza Lesmes (2007)

PRUEBAS ESPECIALES Clasificación

Columna Cervical Prueba Para comprobar Valorar la afección de las Prueba de Spurling. raíces nerviosas cervicales.

Prueba de depresión del hombro.

Determinar la presencia de radiculopatía cervical. Valorar la presencia de radiculopatías de origen cervical.

Prueba de compresión del plexo braquial.

Determinar la presencia de lesión mecánica en la columna cervical con compromiso del plexo braquial.

Prueba de Distracción.

Nervioso

Ligamentoso

Soto-Hall.

Prueba funcional cervical inespecífica.

Articular

Prueba de Aspinall.

Poner de manifiesto una inestabilidad atlantoaxial.

Vascular

Prueba de la arteria vertebral.

Provocar la aparición de sintomatología vascular de origen cervical.

Muscular

Estructural

Manifestar la presencia del síndrome del escaleno. Prueba de los escalenos. Columna Dorso-Lumbar Test de Adam

Valoración de escoliosis estructural o funcional.

Positivo

Negativo

Estructural

Prueba de Johnson

Valorar el alineamiento vertical de la columna dorsal

Articulación Glenohumeral Articular

Prueba de aprensión

Articular

Prueba de aprensión posterior Prueba de Jobe

Muscular

Identificar una inestabilidad glenohumeral anterior Poner de manifiesto una inestabilidad glenohumeral posterior Valorar el musculo supraespinoso y su inserción tendinosa

DIAGNÓSTICO DEL EVALUADOR

Firma: ________________...