Fracturile diafizare ale oaselor gambei PDF

Preview

Summary

Fracturile diafizelor oaselor gambei...

Description

26. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEI -

-

-

-

-

-

sunt fracturi ale tibiei și peroneului; limita superioară – planul orizontal care trece sub tuberozitatea tibială anterioară; inferioară – planul care trece la 5 cm deasupra interliniului articular tibiotarsian localizarea tibiei și faptul că marginea anteromedială e situată superficial = expunere la agenți traumatici care produc frecvent fracturi deschise; tibia are corticala groasă, puțină spongie; slab vascularizată, cu puține inserții musculare (de unde tulburările de consolidare , mai alea la unirea 1/3 medii cu cea inferioară unde tibia se îngustează) peroneul e bine protejat de musculatură, bine vascularizat, consolidează repede; prin preluarea forțelor de încărcare poate avea repercusiuni negative asupra consolidării tibiale gamba are 4 compartimente înconjurate de fascii neextensibile (caracteristică care explică frecvența sdr de compartiment) compartimentul anterior conține 4 mușchi – tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor și al 3-lea peronier (tertius); aici se găsește a. tibială anterioară cu venele ei comitante + n. peronier profund care ia naștere din peronierul comun / SPE după ce acesta trece în jurul colului peroneului (există risc de lezare a peronierului profund în cazul șuruburior de blocaj proximal sau cu pinii unui FE) compartimentul lateral conține 2 mușchi : peronierul lung și cel scurt, precum și n. peronier superficial există 2 compartimente posterioare : superficial și profund. Compartimentul superficial conține mm. gastrocnemian, solear și plantar; compartimentul profund conține mm. flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui și tibialul posterior + a. tibială posterioară și venele ei comitante + n. tibial posterior (asigură inervația motorie a mm. piciorului și inervează marea parte a regiunii plantare; de aceea când e lezat poate îndruma chirurgul către amputație) Etiopatogenie mai frecvente la adulți bărbați mecanism de producere : o indirect (frecvent)  inflexiune – traiect oblic  torsiune – spiroide  compresiune o direct – fracturi transversale sau oblice scurte

Anatomie patologică Clasificare - fracturi simple (2 fragmente) o transverse (de obicei cu extremitățile dințate – favorizează menținerea reducerii) o oblice cu traiect scurt / lung (peroneul se fracturează de obicei mai sus)

1

-

-

-

-

o spiroide – frecvent la unirea 1/3 medii cu inferioară a tibiei, 1/3 proximală a peroneului complexe : o fracturi cu fragment intermediar / fluture (acest al 3-lea fragment apare atât prin mecanism de flexiune cât și de torsiune) o fracturi bifocale – izolează un fragment important diafizar a cărui vascularizație e incertă și poate evolua nefavorabil spre pseudartroză în special în focarul distal o fracturi cominutive

deplasarea laterală / translația nu e atât de gravă pentru că menține axarea diafizelor și implicit paralelismul articulațiilor supra și subiacente; deplasarea longitudinală reduce lungimea gambei, dar nu produce dezaxări; angularea e deosebit de nefavorabilă pentru că predispune la consolidare cu calus vicios; pot apărea devieri în plan frontal (varus / valgus) sau sagital (flexum / recurvatum) rotația / decalajul fragmentelor e deplasarea cea mai nefavorabilă, fragmentul distal rotindu-se de regulă extern sub greutatea piciorului AO / OTA tibie – 4, diafiză 2 o A – fractură simplă  A1 – fractură spiroidă  A1.1 – peroneu intact  A1.2 – tibie + peroneu fracturate la niveluri diferite  A1.3 – tibie + peroneu fracturate la același nivel  A2 – fractură oblică (peste 30°)  A2.1 – peroneu intact  A2.2 – tibie + peroneu fracturate la niveluri diferite  A2.3 – tibie + peroneu fracturate la același nivel  A3 – fracturi transverse (sub 30°)  A3.1 – peroneu intact  A3.2 – tibie + peroneu fracturate la niveluri diferite  A3.3 – tibie + peroneu fracturate la același nivel o B – fracturi cu fragment intermediar  B1 - fragment unic prin torsiune (spiroid)  B1.1 – peroneu intact  B1.2 – tibie + peroneu fracturate la niveluri diferite  B1.3 – tibie + peroneu fracturate la același nivel  B2 – fragment prin flexie (oblic)  B2.1 – peroneu intact  B2.2 – tibie + peroneu fracturate la niveluri diferite  B2.3 – tibie + peroneu fracturate la același nivel  B3 – fragment intermediar cominutiv 2

 B3.1 – peroneu intact  B3.2 – tibie + peroneu fracturate la niveluri diferite  B3.3 – tibie + peroneu fracturate la același nivel o C – fracturi complexe  C1 – cominuție spiroidă (prin torsiune)  C1.1 – 2 fragmente intermediare  C1.2 – 3 fragmente intermediare  C1.3 – mai mult de 3 fragmente intermediare  C2 – cominuție segmentară (fracturi bifocale)  C2.1 – 1 fragment segmentar  C2.2 – fragment segmentar + 1 fluture  C2.3 – 2 fragmente segmentare  C3 – cominuție neregulată  C3.1 – 2 sau 3 fragmente intermediare  C3.2 – cominuție limitată (sub 4 cm)  C3.3 – cominuție extinsă (peste 4 cm)

-

-

-

Diagnostic clinic semnele de C + P ale fracturilor pacientul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului; piciorul are poziție de equin prin contracția antalgică a mm lojei posterioare; distanța între interliniul articulației genunchiului și vârful maleolei interne evidențiază scurtarea tulburări tegumentare în zilele următoare : tumefacție importantă, tegumente lucioase, înntinse, flictene seroase apoi sero-sanguinolente; tulburări cu atât mai intense cu cât fractura e mai jos situată status neuro-vascular obligatoriu Diagnostic radiologic Rx AP + L care să prindă și genunchiul + glezna sunt de obicei suficiente; excepțional RMN / scintigrafie pt evidențierea unor fracturi de stress Rx simplă : o precizează sediul și morfologia fracturii o evidențiază traiecte secundare de fractură care se pot deplasa intraoperator o cominuție = traumatism de energie înaltă = leziuni de părți moi o distanța parcursă de fragmentele osoase față de poziția normală, distanță mare = leziunile părților moi adiacente = fragmente avasculare; o defecte osoase o traiecte de fractură cu extensie la nivelul platoului sau gleznei o calitatea osului – prezența osteopeniei, metastazelor, fracturi vechi etc o osteoartrită sau PTG o gaz în țesuturi – semn de cangrenă gazoasă, fasceită necrozantă sau infecții anaerobe o toate aceste situații sunt luate în considerare pentru alegerea tratamentului

3

Evoluție. Prognostic - fracturile de gambă stabile, necomplicate consolidează în 3-4 luni dacă sunt tratate corect (mai repede cele oblice sau spiroide – contact interfragmentar crescut, iar în cele spiroide circulația endostală e relativ intactă) - cele cominutive : 4-5 luni Complicații Imediate - fractura deschisă : o cea mai frecventă și mai gravă complicație o deschiderea poate fi primară sau secundară necrozei tegumentare - leziuni vasculare – rare dar foarte grave; uneori simplă compresiune, la reducerea fracturii semnele ishemice dispar; obligatoriu arteriografie în leziuni - leziuni nervoase – în special SPE (fratcurile colului peroneului) - rare - sdr de compartiment – frecvent în fracturile închise (cel mai frecvent sdr de compartiment) - accidente tromboembolice Tardive - distrofia simpatică reflexă : osteoporoză localizată distal de traiectul fracturii care apare radiologic ca o bandă transparentă în regiunea metafizară tibială și peronieră frecvent asociată cu modificări ale tarsului (apare în 30% din fracturile de EDR) - calusul vicios : o urmarea reducerii insuficiente sau a deplasării secundare o nu există o definiție clară în literatură dar se consideră de către majoritatea că 5°10° de angulație sau rotație și o scurtare de peste 1-2 cm = calus vicios o există dovezi potrivit cărora calusul vicios se asociază cu osteoartrită de genunchi și gleznă o tratament : angulație - osteotomie de deschidere (+grefă) sau închidere; rotație – osteotomie simplă o pacienții cu angulație / rotație între 5-10° asimptomatici : greu de decis între ostetomie sau nu – imposibil de prezis dacă vor dezvolta osteoartrită o peste 10° - tratament o în caz de osteotomie e obligatorie osteotomia de peroneu sau fibulectomia parțială o o altă posibilitate – FE tip Ilizarov pentru corectarea angulației / rotației; eventual și pentru alungire (dacă scurtarea e peste 2 cm) - pseudartroza : o cauzele principale : infecția, leziuni de părți moi cu afectarea vascularizației osoase (traumatism sau deperiostarea și devasculizarea fragmentelor osoase intraoperator), defecte osoase, reducerea insuficientă – nu există un bun contact interfragmentar (montaj chirurgical neadecvat sau insuficient), interpoziție de părți moi, vascularizație deficitară (sdr de compartiment, fumători, DZ, leziuni arteriale preexistente, afecțiuni arteriale periferice o poate fi septică / aseptică și hipertrofică (oligotrofică) sau atrofică 4

-

-

-

o pseudartroza se ia în considerare dacă la 9 luni postoperator nu există semne radiologice de vindecare în ultimele 3 luni (mai mult de 9 luni în fracturile deschise) o apare doar la 3,5% din cazurile de fracturi închise tratate cu tijă o semne clasice : durere persistentă la nivelul fracturii, edem și temperatură locală crescută; foarte greu de evidențiat radiologic (mai ales la tijele de dimensiuni mari – nu se rup, reduc sau abolesc durerea asociată cu pseudartroza, nu există mișcări în focar) când avem suspiciunea clinică (uneori necesar CT chiar cu contrast) o tratament pseudartrozele aseptice fără deficit de aliniere / axate o pseudartrozele hipertrofice survenite după tratament ortopedic – reducere și OS cu tijă cu alezaj (obligatoriu); rar e necesar blocajul – doar dacă fractura e foarte proximală sau distală și există mobilitate în focar o schimbarea tijei cu una de diametru mai mare (cu 1 mm) + alezaj o dinamizarea tijei (reduce teoretic distracția în focar) – rezultate slabe o pseudartroze atrofice – grefă corticospongioasă + ORIF / FE (abord antero-lateral sau mai frecvent posterolateral – frecvent leziuni de părți moi la nivelul marginii antero-mediale); de preferat să nu creem o sinostoză tibio-peronieră (se face doar în cazuri de pseudartroză persistentă); se mai poate încerca și schimbarea tijei cu alezaj (dacă se transformă pseudartroza atrofică într-o pseudartroză hipertrofică – e indicată o nouă schimbare de tijă; dacă rămâne atrofică – grefă) o fibulectomie parțială – 1-2cm după tratament inițial ortopedic pentru a permite mișcări la nivelul focarului tibial; mai eficientă în cele hipertrofice după fracturi închise decât în cele atrofice după fracturi deschise o FE – poate fi folosit în 2 moduri :  compresiune în focar la fel ca o DCP (fibulectomia e obligatorie) – în pseudartrozele oligotrofice : e recomandată o perioadă de distracție de 1mm pentru 7-10 zile apoi recompresiune cu aceeași viteză – FE trebuie aliniat cu tibia pentru a nu exista forțe de forfecare la nivelul pseudartrozei;  pentru efectuarea distracției într-o pseudartroză hipertrofică – necesită cadru circular și broșe cu olivă (ca Ilizarov) : distracția se face lent 0,5 mm pe zi; e întreruptă când se ajunge la lungimea dorită pseudartrozele aseptice cu deficit de aliniere / dezaxate (rotație / scurtare / angulație) o reducere deschisă + fixare internă sau externă + grefă (dezavantaj – risc crescut de infecție + necesitatea recoltării de grefă) o sau Ilizarov care permite corectarea graduală a deformării (dezavantaj – necesitatea purtării FE un timp îndelungat, complexitate, infecția broșelor/pinilor) alte metode de tratament ale pseudartrozelor o stimulare electrică o injectarea de grefă autologă din măduvă la nivelul pseudartrozei 5

-

-

-

-

-

o folosirea de proteine osteogenetice recombinate pseudartroze septice o osteomielita postraumatică e una dintre complicațiile de temut ale fracturilor diafizare de tibie o tratament :  debridare agresivă a părților moi și osului (majoritatea PS septice sunt depistate tardiv = rezecții osoase importante)  fixare cu FE sau tijă; majoritatea preferă FE  închiderea părților moi folosind proceduri de chirurgie plastică (lambou muscular, fascio-cutanat, PLD) o refacerea defectelor osoase după debridare se poate face prin 3 metode :  grefă osoasă după eradicarea infecției și stabilizarea PS; de obicei abord posterolateral  tehnica transportului osos descrisă de Ilizarov – folosită pentru defecte mai mari de 4cm : cadru circular; se practică o corticotomie – fragmentul osos liber e transportat distal sau proximal până la unirea cu celălalt fragment tibial (la acest nivel e nevoie de obicei de grefă corticospogioasă)  scurtare osoasă după debridare și alungire ulterioară

TRATAMENT Ortopedic indicat doar în fracturile fără deplasare (minimă deplasare) imobilizare în ap gipsat femuro-podal (genunchi în flexie de 20-30°) 6 săptămâni apoi cizmă de mers sau Sarmiento (PTB) sau functional bracing (permite mișcarea genunchiului și a antepiciorului) pentru încă 6 s; nu există dovezi că un ghips sau altul e mai bun (FP / PTB / functional bracing) tratamentul conservator al fracturilor diafizare de tibie e asociat cu un risc crescut de PS / calus vicios, dar problema majoră e redoarea piciorului (în special posterior – hindfoot; dar și degetele + glezna; e limitată dorsiflexia piciorului – durere importată – una din cauze – aderarea la calus a flexorului lung al halucelui = durere mare plantară la mers) ar trebui limitat la pacienții tineri cu fracturi în urma unor traumatisme de joasă energie la care e de așteptat scoaterea gipsului la 3 luni reducere și imobilizare în ap gipsat – pacienții inoperabili sau care refuză : se acceptă 510° angulație / rotație; 2 luni ap gipsat cu controale Rx repetate apoi cizmă încă 2 luni extensia continuă transcalcaneeană : doar pentru temporizare tracțiune bipolară Böhler : de preferat nu o altă variantă ghips + mijloc de fixare intern (șuruburi interfragmentare / cerclaje) sau extern (pini) : nu are indicații în prezent Chirurgical de elecție 6

OS cu tijă blocată : - cea mai folosită (neblocată excepțional doar fracturi transverse / oblice scurte la nivelul istmului – dar mai degrabă nu); metodă de elecție pentru majoritatea fracturilor I - contraindicații – cartilaj de creștere, diformități osoase importante, leziuni (arsuri) la nivelul portalurilor osoase, fracturi tip IIIC - de obicei cu alezaj - pacientul cu genunchiul flectat la 90°, suport sub regiunea poplitee, tracțiune pe potcoavă sau masă ortopedică; sau folosim FE sau distractor; sau tracțiune manuală - abord parapatelar intern sau median transtendon longitudinal (unii nu sunt de acord deoarece interferă cu liniile Langer – cicatrice care jenează pacientul când îngenunchează) sau tranvers între tuberozitate și interliniul articular - pct de intrare : proximal de tuberozitate la nivelul vârfului capului fibulei (cam la 1,5 cm de articulație) - alezaj din 0,5 în 0,5mm; de preferat tijă 10/11; minim 2mm peste alezaj; obligatoriu menținerea reducerii pe parcursul alezării (cominuție intrinsecă, alezaj excentric) - dacă o fractură în 1/3 proximală nu se poate bloca cu 2 șuruburi mai bine nu tijă; există totuși variante – șuruburi Poller, sau înainte de introducerea tijei se menține reducerea cu un distractor AO sau placă / FE; de obicei fragmentul proximal de deplasează în valg (pct de intrare prea medial și care e direcționat lateral) și anterior (blocaj proximal în flexie – trage tendonul rotulian = extensia fragmentului proximal, portal posterior, curbura tijei la nivelul sau sub focar) - 1/3 distală – de preferat 2 șuruburi; extensie intraarticulară – placă sau șuruburi interfragmentare pentru fixarea metafizei și suprafeței, apoi tijă (dificil); există studii care arată că fixarea peroneului crește stabilitatea - postoperator – sprijin imediat cât tolerează; în zaul tijelor fără alezaj unii interzic sprijinul 6-8s; fizioterapie imediată pentru genunchi / gleznă - complicații : o durerea de genunchi : cea mai frecventă; cauze probabile : tijă proeminentă, osificarea heterotopică a tendonului rotulian; de multe ori necunoscută o leziuni nervoase – de sural sau safen la blocajul distal (2%); SPE la blocaj proximal (rar) o leziuni vasculare – a. poplitee – excepțional : blocaj proximal A-P o degradarea MOS – mai frecvent la tijele fără alezaj o necroza termică după alezaj : rară dar serioasă

-

ORIF cu placă : cea mai dificilă metodă abord antero-lateral la 1 cm lateral de creastă; de preferat disecție minimă de părți moi și deperiostare minimă în prezent pentru fracturile cu extensie la nivelul platoului / pilonului e folosesc plăci LC-DCP sau LISS stabilitate mai mare la osteopenici risc crescut de infecție 7

-

-

-

FE pot fi : o monoplan – la nivelul crestei tibiale; 4 sau 6 fișe o multiplan – patrulater cu 2 bare medială și laterală o Ilizarov – circular util în fracturile deschise (IIIB / III C), dar și în unele fracturi închise (1/3 proximală, polifracturați) în fracturile deschise cominutive minim 3 fișe în fiecare fragment și 2 planuri (o singură bară dar 2 planuri sau 2 bare fixate între ele) foarte puține sunt suficient de rigide încât să permită sprijin imediat; stabilitatea crește cu creșterea diametrului / nr de fișe, cu gradul de răspândire al fișelor, scăderea distanței până la barele laterale, creșterea numărului de planuri și cadre dacă e folosit ca tratament definitiv – gradual se destabilizează pentru a stimula consolidarea risc mai mare de PS / calus vicios comparativ cu tija pentru fracturile 1/3 medii se pot folosi FE pinless (fără fișe) care nu perforează compacta diafizară și nu prezintă riscul de infecție a medularei diafizare OS cu tije Ender, tijă Kuntscher.

-

-

-

FRACTURILE IZOLATE ALE TIBIEI rare majoritatea sunt de tip A sau B AO tratament la fel ca la ambe oase (chiar dacă peroneul e întreg nu previne deplasarea secundară) în cele cu deplasare de preferat tratament chirurgical; 25% dintre fracturile izolate ale tibiei se vindecă cu dezaxare în var FRACTURILE IZOLATE ALE FIBULEI fără alte leziuni osoase (fr Maissoneuve) sau ligamentare (LCE) sunt rare frecvent prin traumatism direct tratament : orteză sau cizmă de mers fracturile colului peronier – pot leziona SPE FRACTURILE DE STRESS 2 tipuri : fractură de oboseală cauzată de un stress muscular anormal sau fractură de insuficiență cauzată de on contractură musculară normală pe un os patologic cel mai frecvent la femei cu osteoporoză postmenopauză se prezintă de obicei ca o durere localizată accentuată de o anumită activitate care cedează la repaus și e exacerbată de activitate greu de văzut inițial pe Rx; dacă avem suspiciune RMN / scintigrafie tratament simptomatic, imobilizare gipsată, încetarea activității respective

8

9...