Fraturas DE TerÇo MÉdio DA FACE PDF

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cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial...

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FRATURAS DE TERÇO MÉDIO DA FACE - A maxila relaciona-se diretamente com o assoalho da órbita, seio maxilar, fossa nasal e alberga os dentes superiores. - As fraturas maxilares são bem menos frequentes do que as de mandíbula, zigoma e nariz. - As transmissão de forças da maxila ocorre através das regiões ósseas mais condensadas, os pilares e arcos. São as regiões a serem construídas quando do tratamento das fraturas maxilares. - Os pilares funcionam como centro de distribuição de choques pela face e crânio, neutralizando e dissipando o impacto. - A maxila possui quatros processos: nasofrontal, zigomático, palatino e alveolar. - A musculatura quase não exerce nenhuma ação no desvio dos fragmentos ósseos. - OBS: Na porção posterior da maxila localiza-se a tuberosidade maxilar, que mantém íntimo contato com o processo pterigoideo do esfenoide, região de relação craniofacial de grande importância no crescimento da face, e se encontra disjuncionada nas fraturas do tipo Le Fort. # ÁREAS GERLAMENTE AFETADAS NAS FRATURAS MAXILARES: - Fossa pterigomaxilar: localizada entre a tuberosidade maxilar e a frente do processo pterigoideo. Ocupado por ramos da árteria maxilar interna, nervo maxilar superior e uma rede venosa, anastomosada com seios cavernosos (plexo venoso pterigoideo). - Fossa Zigomática: localiza-se entre a face interna do ramo da mandíbula e a face externa da apófise pterigoide. Contém os músculos masseter, temporal, pterigoideos, ramos do nervo mandibular, ramos da artéria maxilar e veias. - Cavidade orbitais: formada por 4 paredes – assoalho, parede lateral, parede medial e teto. - Fossas nasais: possui 4 paredes e 2 orifícios. Orifício anterior – abertura piriforme e orifício posterior – coanas. Parede externa – alberga o corneto etmoidal e o inferior - os meatos: superior, médio e inferior. Parede superior – ossos nasais, espinha nasal anterior, lâmina crivosa do etmoide e faces anterior e inferior do corpo do esfenoide. Parede inferior – assoalho nasal, apófise palatinas dos maxilares e lâminas horizontais dos ossos palatinos.

# Pilares: reforços ósseos verticais, que conferem proteção a face e à base do crânio contra traumas no sentido ínfero-superior. São eles: - Canino: Origina-se na fossa canina e alonga-se até o processo orbital medial, parede medial da órbita. - Zigomático: Origina-se na crista zigomática e dirige-se até o malar, dividindose para o rebordo orbital lateral e arco zigomático. - Pterigoideo: Formado pelo processo pterigoideo do esfenoide. OBS: As zonas de menor resistência se interpõem às zonas de resistência, originando assim as linhas de fraturas. # Classificação das fraturas: - Le Fort I (Horizontal): Traço da fratura é iniciado na porção inferior da abertura piriforme, de onde passa pela fossa canina e termina na fissura pterigomaxilar. - Le Fort II (Piramidal): Cruza a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da maxila até o osso lacrimal, rebordo infra-orbital, na junção da maxila e osso zigomático de forma obliqua e, encaminha posteriormente até a fissura pterigomaxilar. O septo nasal é o mais afetado e o osso zigomático são poupados. - Le Fort III (Disjunção craniofacial): Percorrem os ossos nasais, porção superior dos ossos lacrimais, parede medial da orbita, células etmoidais, canal óptico, mas não atinge este, continua pela parede lateral da orbita, onde pode atingir o esfenoide ou frontal e separa o osso zigomático do frontal na sutura frontozigomática. OBS: As fraturas cominutivas e complexas que não se enquadram nas linhas de fratura de Le Fort são chamadas de disjunções pelo fato de atingirem as suturas que unem os diversos ossos do terço médio da face, separando-as. OBS: MANSON(1996), acrescentou à classificação de Le Fort subdivisões: - Le Fort I: alvéolo maxilar; sagital de palato; fratura da tuberosidade alveolar. - Le Fort II: fratura piramidal. - Le Fort III: disjunção craniofacial. -Le Fort IV: fratura frontal. # DIAGNÓSTICO: Face: Alongamento do terço médio, equimose e edema periorbitária bilateral e respiração oral.

Intra-oral: má oclusão dentária, contato prematuro posterior e mordida aberta anterior. Ex.: especular: coágulos intranarinários e lacerações da mucosa nasal. Palpação: com a mão direita move a porção anterior da maxila e com a mão esquerda imobiliza a região frontonasal.(apenas para fratura Le fort II e III). Se houver disjunção na sutura frontomalar (Le fort III) e na maxilomalar (Le fort II). Sinais clínicos do Le fort I: pouca mobilidade maxilar, ausência de equimose periorbital, queixa de dor ou incômodo ao contato dos dentes superiores com inferiores, a dor situa-se em nível dos seios maxilares. # Exame Radiográfico: - PA Waters é útil para mostrar as disjunções em nível maxilomalar, nos casos de Le fort II. - Perfil da Face mostra o alongamento das estruturas ósseas do terço médio e retroposição da maxila. - TC cortes coronais e axiais do palato até a fossa canina anterior. #TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA: - Portadores de fratura Le fort II e III podem ter traumas cranianos ou de coluna cervical concomitantes, e deve-se tomar cuidado no diagnóstico de fístula liquórica, em especial em nível nasal. - medidas de emergência: desobstrução das vias aéreas, verificação das funções circulatórias e exame de outras regiões, com abdômen e membros, e depois a face. - primeira preocupação é com globos oculares (edema palpebral); lesão do nervo óptico (em poucas horas são suficiente para causa dano permanente); hemorragia nasal (habitual, é controlada por tamponamento nasal anterior ou posterior caso o primeiro opção não funcione. - O tratamento inicial é o bloqueio intermaxilar com barra de Erich e aguarda a realização da cirurgia. - Devido a presença de hematomas e edemas que dificulta o ato operatório, normalmente após 5 dias depois do trauma o paciente esta em boas condições locais para a cirurgia. - O tratamento das fraturas maxilares consiste de dois procedimentos: 1 - Redução dos fragmentos e seu Reposicionamento usando-se as relações oclusais como guia;

2 - e fixação dos fragmentos contra a base do crânio, até que ocorra consolidação óssea. # ACESSOS CIRÚRGICOS: - Na Le Fort I nas fraturas baixas: acesso intra-oral de 1° M a 1° M superior para exposição dos traços de fratura e fixação. - Le Fort II: acesso intra-oral conjugado ao palpebral. - Le Fort III: acesso coronal (arco zigomático, sutura frontonasal, das suturas fontozigomática) e acesso palpebral ou conjuntival (assoalho das órbitas). # FRATURAS EM NÍVEL DE LE FORT I: - As fraturas horizontais podem ser completas, unilaterais ou parciais. - Na fratura completa o tratamento consiste de fixação, cujos passos são: 1- fixação de barra de Erich (dentado), desimpacção da fartura com fórceps na região posterior, cerclagem (manobra de imobilização com fio de aço) dos arcos zigomático, posição correta da arcada superior terá com guia a oclusão dentária, bloqueio maxilomandibular e a barra pode ser fixado no rebordo infra-orbital, ao invés dos arcos e como reforço na região da espinha anterior. 2- Paciente desdentado com prótese, utiliza-se esta com a colocação de ganchos para oclusão intermaxilar e fixação esquelética interna. Caso não tenha prótese deve moldar o palato e confecção de goteira acrílica, que propicie fixação esquelética interna e bloqueio maxilomandibular. 3- Osteosíntese, na região fraturada, por via intra-oral. Com incisão no sulco gengival superior de pré-molar a pré-molar expõe a área, efetua a perfuração óssea e processa-se a síntese com miniplacas nos pilares. - Na fratura unilateral ou parcial (alveolodentárias), utiliza-se o lado não fraturado como ponto fixo. Depois da redução do segmento fraturado, uma barra de Erich é colocada para fixação interdentária tendo como guia a oclusão dos dentes. Raramente há necessidade de fixação dessas fraturas. Quandos os dentes antagonistas não se tocam (como ocorre na região anterior, principalmente em crianças), só uma fixação interdentária é suficiente. # FRATURAS EM NÍVEL DE LE FORT II: - Há duas orientações quanto a tratamento: 1- Redução por via cruenta (aberta), com osteossíntese dos fragmentos, principalmente em nível maxilomandibular;

2- Redução incruenta (fechada) por tração interna (arco zigomático). - Para o tratamento correto deve-se a fazer um análise das deformidade provocadas pelo trauma: septo nasal, impactação maxila, más-oclusões dentárias. - Primeiro passo correção do arco dentário inferior (fratura de mandibula) para servir de guia para superior; Havendo impactação, com retroposição da maxila, realiza-se a desimpactação. Em caso de dificuldade de desimpactação (devido ao tempo da fratura) e não seja satisfatória, indica-se a tração esquelética externa, no sentido ântero-superior até obter a oclusão normal e depois um bloqueio maxilomandibular. - Se a desimpacção for favorável a dois métodos: osteossíntese maxilomalar e contenção esquelética interna. - Osteossíntese maxilomalar: exploração cirúrgica do assoalho da órbitae um posicionamento correto dos fragmentos ósseos. Reconstrução do pilar canino por osteossíntese com acessos intra-orais e infrapalpebrais. Na infarorbital inferior pode ser por via cutânea infrapalpebral ou via transconjuntival. - Tração esquelética interna: por exemplo no arco zigomático, tem a vantagem de ser um procedimento rápido e pouco invasivo. Utiliza a técnica cerclagem. # FRATURA EM NÍVEL DE LE FORT III: - Geralmente os pacientes apresentam algum grau de contusão cerebral e lesões faciais associadas; ferimento de partes moles; lesões, como ruptura do ligamento cantal interno; avulsão de parte moles; afundamento da pirâmide nasal. - As disjunções craniofaciais podem ser tratadas por osteossíntese na sutura frontomalar e frontonasal; ou por tração esquelética interna, no osso frontal. # Fraturas da maxila edêntula: - se o deslocamento ósseo for pequeno, pode-se aguardar para que tal discrepância seja corrigida quando da confecção das novas dentaduras. - se o deslocamento ósseo for grande, há necessidade de redução e fixação com miniplacas. - se apresentar prótese que possam ser aproveitadas, servirá de guia oclusal e fixadas na maxila por meio de cerclagemnos arccos zigomáticos. OBS: A intubação pelo nariz é a mais utilizada para tratamento de fraturas do terço médio da face ou submental.

# COMPLICAÇÕES: - Liquorréia: linha de fratura cruza próximo à placa cribriforme do etmoide (Le fort II e III), podendo levar à ruptura da dura-máter e perda de liquor, tendo como consequência a possibilidade de infecção (meningite). Diagnóstico é feito pelo exame clínico e laboratorial do líquido e na suspeita é instituído o tratamento com uso de antimicrobiano sistêmico e elevação da cabeça. Só em último caso esta indicado a cirurgia, que consiste no acesso intracraniano, com selamento da fístula....