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Guía para el llenado de ficha clínica periodontal, conceptos básicos...

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Guía de Llenado de Ficha Periodontal

Guía para Llenado de Ficha Periodontal Fecha creación: 29/06/2016 Autor: Dr. Johannes Olsen, MSc La Ficha Periodontal es la herramienta básica que necesitamos en la clínica para poder realizar un diagnóstico periodontal, ya sea este con el fin de un Tratamiento Periodontal Básico o para un Tratamiento Periodontal Quirúrgico. Además de la Ficha Periodontal, para el diagnóstico básico se precisa de las radiografías periapicales. El llenado de la Ficha Periodontal, el Periodontograma y la toma de radiografías periapicales deben siempre realizarse, aun cuando el paciente viene explícitamente por una cirugía periodontal, esto debido a que en la evaluación podemos hallar indicios de una enfermedad periodontal incipiente que si es tratada a tiempo se evita su evolución y daño a nuestro paciente El propósito de este material es servir de guía en el llenado de las fichas periodontales usadas tanto a nivel de grado como de postgrado.

Llenado de Periodontograma 1) El llenado de la ficha debe hacerse con lapiceros azul y rojo solamente. 2) Partes de la ficha como el Periodontograma, Diagnóstico y justificación, Pronóstico y justificación, así como cualquier otra información que va a ser evaluada por el docente y que puede ser modificada o corregida debe llenarse primero a lápiz y luego de corregido se pasa a lapicero. Los procedimientos como profilaxis o cirugías sólo se podrán realizar luego de corregida la ficha y que ésta haya sido pasada a lapicero. 3) Tener pendiente el correcto llenado de la información correspondiente a la identificación del paciente tales como: nombres, apellidos, edad, entre otros. Esta parte debe ser llenada de acuerdo a la información que se encuentre en la cédula o documento de identificación del paciente, por lo que sobrenombres o apodos no deben estar como nombre real. 4) En caso de que el paciente esté tomando algún medicamento asegurarse de escribir nombre correcto, posología (cantidad de miligramos), frecuencia de consumo y para qué padecimiento lo toma. 5) En el apartado “Motivo de Consulta” se debe escribir textualmente lo dicho por el paciente entre comillas (“ ”). 6) Las siglas TPS vienen de Tratamiento Periodontal de Soporte. Lo que es equivalente a Tratamiento de Mantenimiento. Esto se refiere a un paciente que previamente a su cita con usted recibió Tratamiento Periodontal inicial y se encuentra en una fase donde se le monitorea a través del sondaje para ver cómo continúa y en caso de ser necesario se le realiza destrartaje supragingival, raspado y alisado radicular y pulido coronario (profilaxis). 7) El apartado que dice: “Otros Elementos de HO” se refiere a elementos de Higiene Oral, tales como hilo dental, colutorios o enjuagues, cepillos interdentales o cualquier otro especificado por el paciente. 8) En caso del paciente decir que es bruxómano especificar si es céntrico o excéntrico de ser posible.

Dr. Johannes Olsen Cruz, MSc. República Dominicana

Guía de Llenado de Ficha Periodontal 9) Si el paciente fuma asegurar de confirmar que tipo de tabaco fuma (cigarrillos, cigarros o puros, pipa, entre otros) y especificar cantidad y por cuántos años. Contemplar la posibilidad de preguntar si mastica tabaco. Preguntar si fuma o consume marihuana.

Proceso de Llenado Desarrollaremos los acápites del mismo modo en que se llena la Ficha Periodontal. Cada acápite tiene una breve descripción de: qué significa lo que estamos llenando, por qué lo estamos llenado y cómo llenarlo correctamente. 1. Características de la Encía: En el acápite de “Características de la Encía” solo llenaremos los apartados donde la encía se encuentre alterada. Aquí les presentamos cómo deberían encontrarse en Salud y en Enfermedad para poder distinguir. Características

Estado en Salud

Color

Rosa Coral

Forma

Papilas con festoneo

Tamaño

Sin inflamación

Consistencia Superficie

Firme Con puntilleo.

Alteraciones Mucogingivales (Tipo, ubicación, características).

Estado en Enfermedad Eritema (enrojecido) / Morada – azulada / Presencia manchas melánicas.* Papilas sin festoneo. Ausencia de papila. Alteraciones en la porción libre de la encía. Edema (Inflamación). Especificar: localizada o generalizada y cuál zona. Lábil (Blanda). Lisa (sin puntilleo).

Recesiones / Retracciones gingivales (Clasificar según Miller). Torus palatino. Torus lingual (unilateral o bilateral). Granulomas piógenos. Frenillos / Bridas aberrantes. Etc.

*Las Manchas melánicas no se consideran como parte del estado de enfermedad, sin embargo es un detalle importante a conocer pues en algunos casos su localización en la encía puede alterar la percepción estética y puede a la vez ser una queja por parte del paciente. 2. El Índice Gingival de Löe y Silness. El propósito del índice gingival es tener un sistema de evaluación que permita determinar la condición gingival en cuanto a la severidad de la lesión y su localización, la cual es evaluada en cuatro zonas: vestibular, mesial, distal y lingual-palatino. Este fue desarrollado por Löe y Silness y publicado en el 1963.

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En el Índice Gingival no se toma en cuenta la profundidad de la bolsa periodontal, el grado de pérdida ósea u otro cambio cuantitativo del periodonto. Se limita a los cambios cuantitativos de los tejidos blandos gingivales. (1,2)

El criterio que se utiliza para la evaluación es:

Tabla 1.- Valores y su descripción para llenado de Índice Gingival según Löe y Silness (2) Valor Características Color de rosado pálido a rosado. Ligero cambio de color, edema leve, no hay sangrado al sondaje. Cambio de color, la encía se ve enrojecida y brillante. Sangrado al sondaje. Un marcado enrojecimiento, ulceración y tendencia a sangrado espontáneo.

0 = Encía en estado normal 1 = Inflamación leve 2 = Inflamación moderada 3 = Inflamación severa

Cada una de las cuatro superficies evaluadas reciben un valor de 0 a 3; este es el valor por área. Para obtener el Índice Gingival de un diente se suman los valores de las cuatro superficies y se dividen entre cuatro. Para obtener el Índice Gingival del individuo se suman todos los índices realizados a cada diente y se divide entre la cantidad de dientes evaluados.

Sumar y dividir para IG por diente

Superficies V M D P/L IG=

17

16

15

14 13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

IG

Sumar y dividir para IG del paciente

3. Índice de Placa de O’Leary: Este índice nos indica el grado de higiene por parte de nuestro paciente. Para este índice solo tomaremos en cuenta las caras vestibulares, linguales/palatinas, mesiales y distales, es decir que no usaremos las caras oclusales. Los dientes ausentes se deben tachar de la ficha con rayas diagonales azules (ver leyenda de llenado más adelante).

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Se depositan 1 o 2 gotas de revelador de placa (fucsina) en la punta de la lengua del paciente y se le pide que la frote por todos los dientes. Luego de esto se marcan en la ficha con lapicero rojo todas las caras que quedaron teñidas. Para conseguir el porciento de presencia de placa bacteriana se suman las caras teñidas, se multiplican por 100 y se dividen entre la cantidad de caras evaluadas. Índice de Placa O’Leary: Cantidad de caras teñidas x 100 Cantidad de caras evaluadas Este debe ser realizado cada vez que se haga una Reevaluación y Terapia de Mantenimiento.

4. Factores de Riesgo En este apartado tendremos en cuenta los distintos factores de riesgos que aceleran o intervienen en la progresión de la Enfermedad Periodontal, especialmente los mencionados por McGuire y Nunn (3). 





Factores locales: Todos aquellos factores que pueden ayudar a la retención mecánica de biopelícula o placa bacteriana tales como: caries, restauraciones deficientes, restauraciones desbordantes, prótesis fijas definitivas o temporales mal adaptadas, prótesis removibles, apiñamiento, frenillos aberrantes, entre otros. Factores Sistémicos: Cualquier condición sistémica que pueda afectar al periodonto tales como la Diabetes Mellitus y los expuestos en la Clasificación de las Enfermedades Periodontales del World Workshop del 1999 (4). Factores Medioambientales: Si el paciente es fumador pondremos cantidad de cigarrillos y tiempo de consumo. De igual modo cualquier otra presentación de tabaco tales como: masticable, cigarros o puros, entre otros.

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5. Hallazgos Radiográficos: Es importante que las radiografías abarquen todos los tejidos del diente que queremos irradiar, es decir que este no sea cortado, por lo tanto es importante que tanto la corona como el ápice de la pieza sean visibles. La radiografía no debe quedar escorzada o elongada, debemos poder observar la cresta ósea mesial y distal del diente a evaluar al menos que una situación como el apiñamiento dental no lo permita. Pacientes sometidos a radioterapia de manera reciente al momento de tomar las radiografías periapicales deben ser autorizados previamente por su médico de cabecera para poder someterse a más radiación. Es importante confirmar que pacientes femeninas no estén embarazadas. Es responsabilidad de los estudiantes usar y colocar el chaleco de plomo al paciente. En cuanto al llenado de este acápite se debe describir todo lo encontrado en las radiografías periapicales y en la panorámica tales como: endodoncias, procesos o lesiones periapicales, fracturas dentales y óseas, ensanchamiento de ligamento, pérdida ósea indicando tipo (vertical u horizontal) y especificando lugar, quistes, entre otros. 6. Diagnóstico y sus fundamentos: Se debe colocar el diagnóstico en la primera línea y justificarlo en las líneas de abajo en el mismo orden en que fue hecho el diagnóstico, por ejemplo: Diagnóstico: Periodontitis Crónica Severa Localizada. Fundamentos: Describir porqué es Periodontitis, porqué Crónica, porqué Severa y porqué es Localizada.

Las opciones del diagnóstico pueden hallarse en la Clasificación de la Enfermedad Periodontal realizado en el World Workshop del 1999 por la Academia Americana de Periodoncia. (4) La extensión de la enfermedad periodontal se puede determinar de dos maneras, contando sitios con bolsas periodontales o contando dientes con bolsas periodontales; en nuestro caso lo haremos a contando los dientes con profundidad al sondaje.

7. Pronóstico y sus fundamentos: Se realiza a partir de lo expuesto por McGuire y Nunn (3). Trabajaremos con un pronóstico general y un pronóstico individual. Los términos que usaremos para el pronóstico general son: Bueno, Dudoso, Malo. A fin de poder comprender mejor cómo se asigna cada pronóstico a cada diente se debe consultar el material de McGuire y Nunn. Link: https://www.academia.edu/11836492/Pron%C3%B3stico_Periodontal_de_McGuireNunn_De_la_Teor%C3%ADa_a_la_Pr%C3%A1ctica

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8. Plan de Tratamiento: En las casillas se pondrá un cotejo de acuerdo al cuadrante a tratar. En las líneas de abajo se realiza un paso a paso de los tratamientos que se le piensa hacer al paciente y de aplicar se coloca la interconsulta con las demás especialidades, por ejemplo:

Plan de Tratamiento: 1) Diagnóstico. 2) Pronóstico. 3) Destartraje Supragingival. 4) Raspado y Alisado Radicular (especificar cuadrantes y dientes). 5) Cirugía Periodontal (en caso de que precise de una debe especificar cuál). En caso de realizarse cirugía periodontal el Protocolo Quirúrgico describiendo el procedimiento así como la analítica de lugar son obligatorias. 6) Interconsulta con Prótesis, Endodoncia o la especialidad necesitada. 7) Reevaluación y Mantenimiento.

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Leyenda para el llenado del Periodontograma

Diente Ausente

Diente a Extraer

Resto Radicular

Diente Extruido

Diente Intruido

Diente Mesializado

Diente Distalizado

Giroversión hacia Mesial

Giroversión hacia Distal

Implante Dental

Lesión Periapical

Endodoncia Deficiente

Diente Endodonciado

Bruxismo

Rehabilitación Protésica

Apiñamiento

Diastema

Diente Retenido

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9. Profundidad al Sondaje Este se expresa en milímetros y distintos autores lo definen como: 1) el espacio que hay desde el fondo del surco hasta el margen gingival o 2) el espacio que existe desde donde la punta de la sonda periodontal llega hasta el margen gingival. Un surco sano tiene una profundidad de 1-3mm en caras libres y hasta 4mm en caras proximales. Sin embargo, hay autores que exponen que un sondaje de 4mm es considerado un sitio con enfermedad periodontal. Nosotros nos guiaremos de esta última idea.(5) Si al sondear el margen gingival queda entre dos marcas, tomaremos la marca más baja; es decir que si por ejemplo queda entre 1 y 2mm, anotaremos la medida de 1mm.

10. Posición de Encía Es la distancia que se encuentra desde la línea cemento-esmalte hasta el margen gingival. En caso de que la línea cemento-esmalte se haya perdido por abfracción, desgaste o la presencia de una restauración ya sea una resina compuesta o una corona, se evaluarán otros parámetros. En el caso de las coronas (provisionales o definitivas) tomaremos la terminación cervical de la misma como nuestro punto de referencia. En el caso de abfracción, desgaste o restauración en resina en la parte cervical la cual es muy extensa, podremos hacer una línea imaginaria a partir de los dientes contiguos.

Coronal

A nivel

Recesión

Línea amelocementaria Margen Gingival

Figura 1 Relación de Margen Gingival en relación a la Línea amelocementaria.

11. Nivel de Inserción Clínica Se expresa en milímetros la suma de las distancias de la profundidad al sondaje y la posición de encía. Nos permite saber si el sitio perdió soporte periodontal. Si la cantidad de milímetros aumenta esto quiere decir que la enfermedad ha progresado. (5)

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12. Sangrado y supuración Un surco gingival en salud no sangra; de sangrar se relacionaría con inflamación. (5) En cuanto al llenado de la ficha, los puntos de sangrado y supuración se marcarán con lapicero rojo. Se pondrán en la ficha de acuerdo a la zona: mesial, medio y/o distal. El sangrado puede confirmarse aún después de haber pasado 30 segundos en la zona sondeada. 13. Movilidad Esta ocurre debido a la pérdida de tejidos de soporte alrededor de las piezas dentarias. (5) La movilidad dentaria la evaluaremos con dos instrumentos, nunca con los dedos o con un instrumento y un dedo. Se realizan movimientos de vestibular a lingual y movimientos verticales. Miller la clasifica la movilidad en:

Tabla 2.- Clasificación de movilidad dentaria según Miller (5) Grado 0: movilidad fisiológica. El diente se mueve de 0.1 a 0.2mm en sentido horizontal dentro del alvéolo. Grado I: el diente se mueve hasta 1mm en sentido horizontal. Grado II: movilidad entre 1-2mm en sentido horizontal. Grado III: la pieza se mueve intensamente en sentido horizontal y también en sentido vertical.

14. Lesión de Furca Se denomina furcación al área anatómica de un diente multirradicular donde las raíces divergen. Se entiende entonces como lesión de furcación a la reabsorción patológica del hueso interradicular. (5) Existen distintos tipos de clasificaciones de lesiones de furca. En nuestro caso usaremos una combinación de dos clasificaciones: a) Hamp, Nyman y Lindhe y b) Glickman. La clasificación de Hamp toma en consideración la cantidad de milímetros de la Sonda Nabers (milimetrada) que entra en la lesión. Tabla 3.- Clasificación de lesiones de furca según Hamp, Nyman y Lindhe.(6) Grado I: la sonda penetra menos de 3mm. Grado I: la sonda penetra más de 3mm pero no atraviesa el diente en su totalidad. Grado II: la sonda pasa de lado a lado.

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La clasificación de Glickman no toma en cuenta la cantidad de milímetros que entran, sino el qué tanto entra y toma en consideración si la encía cubre o no la entrada de la furca. Tabla 4.- Clasificación de lesiones de furca según Glickman.(7) Grado I: lesión incipiente, puede existir una leve pérdida de hueso en la furca, pero no se aprecia radiográficamente. Grado II: hay pérdida ósea, pero la sonda no atraviesa de lado a lado. Grado III: la sonda pasa de lado a lado, pero el tejido gingival cubre la entrada de la furca. Grado IV: la sonda pasa de lado a lado y el tejido gingival no cubre la entrada de la furca.

Instrumental y Materiales Necesarios para evaluación Periodontal: 1) Espejo. 2) Explorador. 3) Pinza. 4) Sonda Periodontal Carolina del Norte. 5) Sonda Nabers. 6) Revelador de Placa. 7) Gazas. 8) Lápiz. 9) Borrador. 10) Lapicero Rojo. 11) Lapicero Azul.

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Referencias Bibliográficas

1.

Löe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J Periodontol. 1967;38(6):3492.

2.

Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnacy. Acta Odontológica Scand. 1963;21(December):533–51.

3.

Mcguire MK, Nunnf ME. Versus Actual Outcome . II . The Effectiveness of Clinical Parameters in Developing an Accurate Prognosis. :658–65.

4.

Armitage GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontol. 1999;4(I):1–6.

5.

Romanelli H, Adams E, Schinini G, Semino A. Fase inicial del tratamiento periodontal. In: Santa Cruz M G, editor. 1001 Tips en Periodoncia: Del fundamento biológico a la práctica clínica Paso a paso. Amolca, Actualidades Médicas, C.A.; 2012. p. 23–54.

6.

Hamp S-E, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol. 1975;2(3):126–35.

7.

Reddy S. Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics. Illustrate. Jaypee Brothers Publishers; 2008.

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