GUÍA SSTK - Apuntes 1,5 PDF

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Sonda sengstaken, cuidados, manejos, instalacion....

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MANEJO E INSTALACIÓN DE SONDA SENGSTAKEN – BLAKEMORE (S.S.T.K) DEFINICIÓN: Dispositivo que se introduce hasta el estómago, por vía nasal u oral, que se emplea para el taponamiento en casos de hemorragia digestiva por varices esofágicas o gástricas sangrantes, que no se logran controlar con medios endoscópicos (esclerosis de várices) o médicos (vasopresina, somatostatina, betabloqueantes, etc.) Se compone de una sonda graduada de 100 cm de longitud aproximadamente, con tres lúmenes y dos inserciones de balón. Un lumen sirve como tubo de succión gástrica, el segundo lumen para inflar el balón gástrico y el tercer lumen para inflar el balón esofágico. La sonda es radiopaca para controlar radiológicamente su correcta instalación. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se planean otras formas de actuación.

OBJETIVO: Detener la hemorragia masiva o incontrolada en la rotura de várices esofágicas, cuando:  Se está a la espera del diagnóstico y tratamiento definitivo con endoscopia esclerosante.  Han fracasado el tratamiento farmacológico como la vasopresina, para la detención del sangrado.  El sangrado persiste después del tratamiento con escleroterapia endoscópica y farmacológica y sólo como medida temporal de un protocolo de actuación.

CONCEPTOS A TENER EN CUENTA: Hemorragia Digestiva Alta: Se entiende como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz). Aunque el sangrado digestivo alto puede presentarse de varias formas clínicas, incluso en ocasiones no visibles, el tratamiento del taponamiento esofágico y utilización de la sonda Sengstaken– Blakemore que se utiliza en la forma de sangrado agudo. Hematemesis: Sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vómito, proveniente del aparato digestivo. Melena: Expulsión por el recto, con los haces fecales, de sangre negra, alquitranada y muy mal oliente. Taponamiento esofágico:Las usadas con más frecuencia son las sondas de Sengstaken- Blakemore y la sonda de Minnesota. La primera (más usada y disponible en hospitales), tiene tres vías, que derivan en un balón esofágico, un balón gástrico y un conducto de aspiración gástrica. La sonda de Minnesota agrega una cuarta vía que deriva en un conducto de aspiración esofágica.

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CONSIDERACIONES: 

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La intubación endotraqueal es obligada en los pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o encefalopatía (encefalopatía grado III-IV). La incidencia de neumonía por aspiración es directamente proporcional a la encefalopatía o a la disminución del nivel de conciencia. Se debe disponer de una adecuada vía periférica o en su defecto de una vía central para realizar reposición con volumen y transfusión sanguínea. Que el uso de SSTK es una medida útil para la hemostasia, pero transitoria, es decir, no debe prolongarse su uso más de máximo de 24 a 36 horas para el balón esofágico y de 48 a 72 horas para el balón gástrico por riesgo de isquemia de la mucosa. El diagnóstico endoscópico se realizará tan pronto como sea posible. Es fundamental que esté bien anclado para evitar desplazamientos con la consiguiente obstrucción de la vía aérea y riesgo de sofocación. Los balones nunca deben llenarse con líquido, siempre con aire para evitar el riesgo de aspiración. Se debería disponer de una radiografía de control que demuestre la adecuada posición del balón gástrico antes de inflarlo totalmente (en nuestro medio generalmente no se realiza).

RECURSOS HUMANOS:  

Enfermera(o) Auxiliar de enfermería.

RECURSOS MATERIALES:  Sonda Sengstaken-blakemore.  Jeringa de alimentación de 60 cc.  Esfigmomanómetro.  Fonendoscopio.  Guantes de procedimiento.  Antiparras o gafas de protección ocular.  Delantales o pecheras plásticas.  Lubricante  Tijeras.  Sabanillas.  Gasa o cubo de espuma para la fijación.  Riñón.  Llave de tres pasos.  Conexión de sonda.  Alargadores para conectar la sonda a frasco de vidrio que recibirá el sangrado gástrico.  Tela adhesiva.  Frasco graduado  Pinzas kelly o clamps tipo tijeras

PROCEDIMIENTO:

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Reunir el material necesario. Explique el procedimiento al paciente. Lavado clínico de manos

 Elegir sitio para instalación, se puede colocar por la boca o nariz, (la vía nasal no se recomienda en pacientes con problemas de coagulación)  Colocar al paciente sentado o en semifowler  Verificar el estado de los balones antes de introducir (probar insuflando con aire y luego extraerlo en su totalidad)  Medir la longitud de la sonda que será introducida, de igual manera que con la sonda nasogástrica.  Lubricar la sonda con gel lidocaína o glicerina  Introducir por una narina la sonda con los balones desinflados, con presión firme hasta que la punta esté en la faringe posterior.  La sonda se pasa hasta el estómago, se ausculta el epigastrio mientras se introduce un bolo de aire a través de la luz gástrica, para comprobar la correcta colocación de la sonda, el balón gástrico se debe comprobar radiológicamente (generalmente no se realiza) El balón gástrico (es un balón de volumen), se infla con no más de 100 ml de aire y se debería realizar una radiografía portátil.  Cuando se verifica que el balón gástrico se encuentra debajo del diafragma, se inflará lentamente con aire con un volumen de 250 a 300 ml o Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona de los cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire.  Se debe chequear la ubicación del balón gástrico, ante el riesgo de migración y obstrucción aguda de la vía aérea. Para confirmar que la sonda está en el estómago, se aspira el contenido gástrico con una jeringa de 20 mL o se inyectan 20 mL de aire por el orificio de aspiración gástrica, auscultando con el estetoscopio en el estómago del paciente. Nota: el balón no debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago  El balón esofágico (balón de presión) se debe inflar con el manómetro del esfigmomanómetro por debajo de 45 mm Hg ; esta presión ha de ser monitorizada y mantenida. Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal, que ocurre cuando la presión del globo es muy alta.  En caso de que el paciente esté consciente, darle a beber un poco de agua e indicarle que a medida que deglute, se introducirá la sonda. En caso de no poder avanzar la sonda, se saca de 1 a 2 cm y se reintroduce sin forzar  La sonda de Sengstaken - Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. Esto es generalmente hecho en la zona perinasal, teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente.  Si hay control de la hemorragia a las 24 hrs el balón esofágico se desinfla primero y el gástrico se deja instalado y si a las 36 a 48 no hay sangrado se desinfla el balón gástrico sin retirar la sonda. La sonda se retira si el sangrado no recurre y si hay disponibilidad de endoscopia digestiva alta (EDA)  Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones respiratorias), basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que la sonda pueda ser extraída con facilidad y de una forma rápida  Realizar lavado de manos y registrar procedimiento (características de las secreciones)  Endoscopía post retiro lo antes posible.  Monitorizar al paciente observando signos agudos de distress respiratorio o cambios súbitos en el patrón respiratorio (polipnea, estridor, tos, de saturación). Si esto

ocurre, pedir urgente asistencia y valoración médica. Si se considera necesario, cortar la sonda (desinfla los balones) y retira, por lo tanto, debe tener a mano una tijera.

COMPLICACIONES:  Obstrucción de la vía aérea: Se presenta en el momento de insertar la sonda, por introducirla erróneamente en la tráquea o en caso de que el balón gástrico se desinfle y la sonda se deslice hacia fuera, quedando el globo esofágico comprimiendo la faringe, la laringe y la tráquea.  Neumonitis por aspiración: Es el resultado de aspiración de contenido gástrico por un inadecuado vaciamiento del estómago o por aspiración de sangre, por lo que se debe tener precaución, en pacientes que tienen alteración de la conciencia y ausencia de reflejo nauseoso, mediante la protección de las vías aéreas a través de la intubación orotraqueal.  Ruptura esofágica: Puede ocurrir como consecuencia de la insuflación excesiva del balón esofágico, por insuflar el balón gástrico en el esófago o por necrosis de la mucosa, debida a un tiempo prolongado de compresión del esófago por el balón. Cuando ocurre la ruptura es necesario intervenir quirúrgicamente para reparar la lesión.  Mediastinitis: La mediastinitis aguda puede ser causada con mayor frecuencia por perforaciones instrumentales, roturas o heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos.  Necrosis o erosión esofágica: Ocurre cuando hay una compresión prolongada de la mucosa esofágica, por lo que siempre se debe tener un monitoreo continuo de la presión de los balones y, en caso de que se presente ruptura esofágica, está indicado el tratamiento quirúrgico.  Dolor torácico: Generalmente es por insuflación exagerada del balón esofágico; en caso de que se presente, se debe disminuir la presión del balón y mantener un monitoreo continuo del mismo.  Epistaxis: Con frecuencia se presenta debida a traumatismo de la cavidad nasal en el momento de insertar la sonda; en caso de presentarse sangrado masivo, retirar la sonda e intentar insertarla a través de la otra narina; si no es posible, una buena opción es colocar la sonda a través de la boca.  Recidiva del sangrado al retiro de la sonda

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Pacientes con cirugía esofágica reciente o estenosis esofágica, hernia hiatal grande, insuficiencia cardíaca o respiratoria, ausencia de diagnóstico etiológico y personal médico o de enfermería no entrenados.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DE LA SONDA DE SENGSTAKEN – BLAKEMORE    

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Mantener constantemente con monitorización de signos vitales al paciente y control de exámenes pertinentes. Vigilar estrechamente el mantenimiento de la tracción de la sonda, fugas del balón y desplazamiento. Conocer que, signos de asfixia y trastornos cardiovasculares puede estar vinculado con hiperinsuflación o desplazamiento del balón esofágico. Mantener y realizar lubricación constante de las fosas nasales y aseo de cavidades cada 4 hrs, especialmente de la fosa nasal en la que está instalada la sonda para evitar de esta forma la formación de úlceras por presión de la zona. Medir constantemente los egresos gástricos. Si accidentalmente el balón se desplaza de su lugar cuando está insuflado, se debe actuar rápidamente cortando la sonda, evitando así la asfixia u otro trastorno. Extraer la acumulación de saliva de la garganta, con una sonda conectada a la aspiración, debido a que al estar insuflado el balón del esófago el paciente no puede deglutir. Los balones se insuflan con aire, nunca se debe utilizar para esto agua ni otra solución, ya que el peso deforma el balón y la tracción no se produce de manera uniforme en las várices que convergen en esta región. Además, se evita el riesgo de aspiración. Si el balón esofágico se mantiene más de 48 hrs, sin desinflar, puede presentarse necrosis por compresión, la cual causa más hemorragia o perforación. Se debe esperar la orden médica para retirar la sonda.

REGISTRO: 

Anotar la fecha y hora, nº de sonda y presión de ambos balones.

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Si el enfermo ha necesitado sedación por prescripción médica, anotar el tipo y cantidad de sedación.

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Anotar si hubo alguna complicación antes, durante o después de la colocación de la sonda.

RETIRO DE LA SONDA DE SENGSTAKEN- BLAKEMORE Materiales y equipos:   

Guantes de procedimiento Jeringas de 60 ml de punta cónica y fina Tijeras

PASOS 1. Chequear indicación médica de retiro. 2. Suspender el taponamiento en forma gradual: Desinflar el balón esofágico retirando la pinza del tubo de dicho balón y aspirar el aire con una jeringa con el fin de desinflar el balón en forma activa. Nunca desinflar el balón gástrico mientas el balón esofágico permanezca inflado. Si el balón gástrico esta desinflado, el balón esofágico inflado puede migrar hacia la vía aérea. Si se obstruye la vía aérea debe cortar los puertos de ambos balones para desinflarlos y retirar la sonda de inmediato. 3. Observar si reaparece el sangrado durante 4 horas. Si el sangrado recidiva, inflar nuevamente el balón esofágico. 4. Desinflar el balón gástrico retirando la pinza del tubo de dicho balón y aspirar con una jeringa con el fin de desinflar el balón en forma activa. 5. Desechar la sonda, retirar los guantes, realizar lavado de manos y registrar....