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Hígado El hígado es el mayor órgano del cuerpo y la mayor glándula del organismo, es un órgano multifuncional (Tiene alrededor de 500 funciones), pesa alrededor de 1,5 Kg (2.5% del peso corporal en una persona de 60 Kg), todas las sustancias absorbidas en el tubo digestivo, excepto los lípidos, se dirigen al hígado a través del sistema porta.

El hígado se localiza en el cuadrante superior derecho (Hipocondrio derecho), en la región Epigástrica y parte de el hipocondrio izquierdo. Se encuentra protegido por la caja torácica y el diafragma. Se sitúa por debajo de las costillas 7ma a 11ava derechas y a traviesa la línea media hacia el pezón izquierdo, y se moviliza con los movimientos del diafragma.

El hígado tiene una cara diafragmática, una cara visceral y un borde inferior. La cara diafragmática es convexa, anterior, superior y algo posterior, es lisa y con forma de cúpula. La cara visceral es relativamente plana, o incluso, cóncava, postero inferior. El borde inferior es agudo separa anteriormente las caras diafragmáticas de las caras viscerales, sigue el reborde costal derecho.

Los recesos Subfrénicos son extensiones superiores de la cavidad peritoneal, se localizan entre la cara anterior del hígado y la parte superior de la superficie del diafragma de la parte abdominal. Los recesos subfrénicos están separados por el ligamento falciforme, dando lugar a los recesos derecho e izquierdo. El espacio Subhepático es la porción del compartimiento supra cólico de la cavidad peritoneal, inmediatamente inferior al hígado. El receso Hepatorrenal o Bolsa de Morrison es la extensión postero superior del espacio Subhepático, situado entre la parte derecha de la cara visceral del hígado y el riñón derecho.

El receso Hepatorrenal o el espacio de Morrison es la parte más declive (Inclinación) de la cavidad peritoneal, cuando el paciente está en posición decúbito supino, ya que cuando los pacientes están más graves están en esta posición y es el lugar donde vamos a visualizar liquido libre en escasas cantidades. También, se deposita, sobre todo cuanto está de pie, en el Fondo de saco rectovesical (rectouterino). Entonces cuando el paciente este decúbito supino, vamos a buscar el liquido en el espacio de Morrison.

Espacio de Morrison

Hígado

Riñón Derecho

Diafragma

Esto es una ecotomografía (Hígado presenta un corte longitudinal), donde podemos aprecia el espacio de Morrison, donde vamos a poder apreciar el liquido cuando hay sangre o hay ascitis (acumulación de líquido) en la cavidad peritoneal, se ve anecogénico (El liquido no refleja las ondas de sonido, y se observa en la pantalla como imágenes oscuras o negras)

La cara diafragmática del hígado se amolda a la cara inferior del diafragma y está dividida en un lóbulo derecho y en un lóbulo izquierdo por los ligamentos falciforme y coronario. Existe un área desnuda del hígado que no está cubierta por peritoneo posteriormente, está delimitada por las hojas anterior y posterior del ligamento coronario, por el ligamento triangular derecho y por el ligamento triangular izquierdo.

El hígado, en su cara visceral, se haya cubierto por peritoneo, a excepción de la fosa de la vesícula biliar y el porta hepatis (Es una fisura transversa, por la cual entra al hígado la triada portal {Vena porta hepática, arteria hepática propia y conductos biliares, más conocido como el conducto hepatocolédoco}. El hígado en su cara visceral tiene una forma de una “H”, donde la parte transversa de la “H” es el porta hepatis y las dos partes verticales de la “H”: Una corresponde a la fisura sagital derecha o fisura portal principal, la cual esta delimitada por delante por la fosa de la vesícula biliar y por detrás por el surco de la vena cava (Una fisura muy importante); La otra parte vertical de la “H” corresponde a la fisura Umbilical o fisura sagital izquierda, donde por delante esta la fisura del ligamento redondo y por detrás está la fisura del ligamento venoso.

El omento menor rodeada la triada portal y va desde el hígado hasta la curvatura menor del estómago y, también, hacia los 2 cm iniciales del duodeno, de esta manera tenemos dos ligamentos que forman el omento menor, el ligamento hepatoduodenal (Es el borde libre del omento menor, el cual esta engruesado y está entre el porta hepatis y el duodeno, y contiene la triada portal, entonces la triada portal va por este ligamento hepatoduodenal) y el ligamento hepatogastrico (Esta entre el hígado y la curvatura menor del estómago).

Relaciones del Hígado.

En la cara visceral del hígado tenemos impresiones de los órganos vecinos. En primer lugar, tenemos el Área Gástrica y Pilórica en su Lóbulo izquierdo, el área duodenal, posteriormente está el omento menor en la fisura del ligamento venoso, la fosa de la vesícula biliar (la impronta de la vesícula biliar), el área cólica, el colon transverso y el Angulo cólico derecho, el área renal y suprarrenal hacia la derecha.

Externamente el lóbulo se divide en dos lóbulos anatómicos y dos pequeños lóbulos accesorios (lóbulo cuadrado y caudal), el plano dado por la inserción del ligamento falciforme y la fisura umbilical por la cara visceral divide al hígado en lóbulo derecho y lóbulo izquierdo.

En general, lo que se usa en la práctica clínica, principalmente por el lado quirúrgico son los lóbulos funcionales y los segmentos hepáticos. Existen dos lóbulos portales derecho e izquierdo, al igual que los lóbulos anatómicos, pero estos dos lóbulos portales son funcionalmente independientes con sus ramas primarias procedentes de la triada portal. Además, el hígado puede subdividirse en 4 divisiones. Ahora esas 4 divisiones pueden dividirse en 8 segmentos hepáticos, que son resecables quirúrgicamente. Cada uno de ellos irrigados de forma independiente por una rama secundaria o terciaria precisamente de la triada portal. Las venas hepáticas son tres, una media, una derecha y una izquierda, las cuales discurren dentro de estos tres planos verticales

que dividen al hígado en 4 divisiones. Cada una de las cuales recibe ramas secundarias de la triada portal. Además, existe un plano portal transverso, a nivel de la división de la porta que va a dividir estas divisiones en segmentos, obteniendo los 8 segmentos (El IV se subdivide en IVa arriba y IVb abajo), cada uno de estos segmentos recibe ramas terciarias de la triada portal. El lóbulo caudado o segmento I recibe vasos de ambos y drena directamente en la vena cava inferior. Y el lóbulo cuadrado anatómico corresponde al segmento cuatro. Los segmentos se enumeran del I al VIII siguiendo las manecillas del reloj.

Son tres métodos imagenológicos, la ecotomografía, un tomografía computada o scanner (tiene contraste endovenoso) y resonancia magnética. Todos son cortes transversales. La vena hepática media nos va a dividir entre el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo. La vena hepática derecha me va a dividir el lóbulo derecho en segmento VII y segmento VIII; La vena hepática izquierda me va a dividir el lóbulo izquierdo en segmento IVa y segmento II (Recodar que se ven estos segmentos ya que estos están hacia craneal).

El hígado recibe sangre de dos fuentes: Vena Porta (75-80% de la sangre) y de la Arteria Hepática (20-25% de la sangre). Se distribuyen ambas con la triada portal hacia el centro de los segmentos, las venas hepáticas, en cambio, tienen una distribución intersegmentaria.

La triada portal a nivel del porta hepatis presenta un signo, que en imagenología le denominan Mickey Mouse, en donde la cabeza de Mickey es la vena portal, la oreja derecha es el hepatocolédoco (se le denomina así porque en imagenología muchas veces no se puede determinar exactamente dónde termina el hepático común y donde empieza el colédoco) y la oreja izquierda es la arteria hepática propia.

Con relación a la circulación arterial, el tronco celiaco (13) da tres ramas, la arteria gástrica izquierda, la arteria esplénica y la arteria hepática común (3). La hepática común da una rama que sería la arteria hepática propia (10) la cual va hacia el hígado donde emite las ramas intrahepáticas, sus ramas derecha e izquierda, también emite la arteria gástrica derecha (6), y la arteria gastroduodenal (2).

El lobulillo hepático, o también, llamado lobulillo clásico, es hexagonal y se ha considerado como la unidad estructural y funcional del hígado, está organizado alrededor de una vena central. Se estructura por la confluencia de los sinusoides hepáticos, los cuales drenan la sangre proveniente de la vena porta y la arteria hepática. Entre los sinusoides se localiza una doble cadena de hepatocitos y entre estos hepatocitos se forma los canalículos biliares.

Las venas hepáticas derecha, izquierda y media se ubican entre los segmentos hepáticos, drenan segmentos adyacentes y desembocan en la vena cava inferior. Otra función que poseen es mantener la posición del hígado. La vena porta se forma por las venas mesentérica superior y esplénica posteriormente al cuello del páncreas, es corta y ancha, mide 12 cm de diámetro, por tanto, cuando hay hipertensión portal aumenta el diámetro de la vena porta. La vena mesentérica inferior desemboca en la vena esplénica (En el 60% de los casos, por que hay muchas variantes anatómicas en este nivel. En otros casos, desemboca en la vena mesentérica superior)

Anastomosis portosistémicas Son comunicaciones del sistema porta con el sistema venoso sistémico, por ejemplo, en la parte “A”, en la submucosa del esófago inferior se produce esa comunicación que en algunas patologías puede producir varices esofágicas y sangramiento o hemorragia digestiva alta. En la parte “B”, a nivel del conducto anal también se produce esta anastomosis y sintomatológicamente puede producir hemorroides o hemorragia digestiva baja. En la región “C”, región para umbilical se produce la cabeza de medusa patológicamente. En la parte “D” , áreas desnudas o caras posteriores de los órganos secundariamente retroperitoneales pueden producir estas comunicaciones entre el sistema porta y el sistema venoso sistémico, y principalmente cuando hay patologías, cuando hay una resistencia del hígado al paso de la sangre, aumenta la presión portal y se produce esta circulación colateral a través de esta anastomosis.

El hígado es un importante productor de linfa (el 25-50% de la linfa del cuerpo, se genera en el hígado), la mayor parte de la linfa drena acompañando a la triada portal hacia el porta hepatis, de ahí a los nódulos linfáticos del omento menor, a los nódulos linfáticos celiacos, para poder llegar posteriormente a la cisterna del quilo. La linfa de la parte superior del hígado drena a nódulos linfáticos frénicos y los linfáticos que acompañan a las venas hepáticas o las venas suprahepática drenan hacia los nódulos linfáticos de la vena cava inferior y estos hacia los nódulos mediastínicos.

Con relación a la inervación, los nervios del hígado proceden del plexo hepático, el cual es derivado del plexo celiaco. El plexo celiaco también acompaña a la triada portal, lleva fibras simpáticas y parasimpáticas.

Cirrosis Hepática. Cirrosis viene del griego que significa endurecimiento, existe una fibrosis hepática por deposito anormal de colágeno que forma nódulos, se altera la estructura y el funcionamiento del hígado. La fibrosis dificulta el paso de la sangre a través del hígado y aumenta la presión de la circulación portal produciendo una hipertensión portal T.C, corte axial. El hígado tiene una atrofia en el lóbulo derecho. Cierta prominencia de su lóbulo izquierdo. 2 Lo que se ve más hipodenso, es liquido LDen el receso subfrénico (1) 1 y en el receso Subhepático (2). El bazo igual esta aumentado de tamaño. La cirrosis se manifiesta por ictericia, por coloración amarillenta de la piel y escleras.

La esafalopatia hepática, también, el hígado no es capaz de eliminar las toxinas de la sangre y el amoniaco produce alteraciones mentales e incluso puede llegar al coma hepático. El examen físico nos muestra la hipertensión portal, ascitis (vemos el abdomen muy abultado por el líquido en la cavidad peritoneal), esplenomegalia (se puede palpar el bazo aumentado de tamaño) y circulación colateral como se puede ver en la cabeza de medusa que tiene.

Hepatoma.

TUMOR

El Hepatoma o carcinoma hepatocelular se presenta como mucha más frecuencia en hígado cirróticos y tiene un muy mal pronostico

METASTASIS.

Múltiples nódulos hepáticos (ojo de buey), es la localización secundaria de cánceres ubicados en otros lugares, por vía matogena se localizan secundariamente en el hígado y representan una fase avanzada del cáncer. Los mas frecuentes son el páncreas, el colon, pulmón, estómago y mama....