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Historia Clínica Nombre y Apellido: E. F. S. D. Sexo: Femenino Edad: 17 años Ocupación: Estudiante Dominancia manual: Diestra Domicilio: Torreón, Coahuila Fecha de elaboración: 30 de enero 2018 Motivo de consulta: Cefalea holocraneana pulsátil con síntomas acompañantes como nausea, fotofobia, fonofobia. Enfermedad actual: La paciente refiere cefalea de inicio en agosto del año pasado con una frecuencia de una vez cada mes, lo cual refiere que coincide con la temporada de exámenes, que cedía con analgésicos. Presenta un aumento en la frecuencia en la cefalea en el último mes, refiriendo una cefalea diaria. Se describe una cefalea sin aura, con una duración ininterrumpida con síntomas acompañantes como nausea, fotofobia, fonofobia, no interrumpe con la actividad, pero refiriendo una intensidad de 9 en una escalad de 10, la intensidad no varía con cambios posturales, no se exacerba con la actividad física y no cede con analgésicos. Antecedentes relevantes: AHF: Tío materno con migraña APNP: cambio de consumo de productos que contiene cafeína (antes los consumía a diario), consumo de carne diaria. APP: Traumatismo craneal hace 4 años Alergias negadas No se encontró relación de la cefalea con los ciclos menstruales de la paciente. Paciente sin alteraciones en el estado mental y ni en funciones superiores. Único dato relevante de la exploración físico fue dentro del apartado locomotor, fuerza muscular del miembro inferior derecho que se encontró una fuerza de 4/5 en comparación con el miembro izquierdo que se encontró una fuerza de 5/5. Pares Craneales:  I: Olfatorio: Hiposmia en la narina izquierda.  II: Campos visuales se identificó un campo inferior limitado. Agudeza visual 20/20.  III/IV/VI: No se mostraron alteraciones.  V: Sin alteraciones.  VII: No se mostraron alteraciones  VIII: Rinne (+), sin lateralización Weber. Romberg (-).  IX: No se mostraron alteraciones.  X: Fonación normal, sin disartria.  XI: Fuerza muscular normal.  XII: No se mostraron alteraciones.

Diagnóstico anatomo-topográfico: Se describe que los pacientes con cefalea sin aura cuentan con una predisposición en la sensibilidad en el sistema trigeminovascular, que es un sistema de control sensitivo monoaminérgico ubicado en el tronco del encéfalo (principalmente en la protuberancia), con sus terminaciones en la pared de los vasos intracraneales o extracraneales. Dentro del sistema que modula los estímulos sensitivos aferentes, en la vía tronco encéfalo, se encuentra el complejo trigémino cervical (refiriendo gran importancia el núcleo caudal del trigémino), el haz quintotalamico, el núcleo del rafe dorsal, locus cerúleo y núcleo rafe magno (que son moduladores nociceptivo). En caso de la paciente podemos pensar que la cefalea tiene un origen en las terminaciones nerviosas de la pared de la arteria meníngea media (en este caso debido a que localiza el dolor más intenso justo en el centro de la cabeza, en base a la anatomía pensaríamos más en una rama frontal de la arteria meníngea, aun que teóricamente no es exacto ya que la localización del dolor no es posible mediante estas vías y el involucro de las proyecciones hacia el tálamo y corteza sensitiva) , que continuara la vía aferente hasta la protuberancia y parte de la medula, donde se encuentra el tracto trigeminocervical. La paciente refiere que una cefalea que no presenta aura, holocraneana, pulsátil, de gran intensidad con síntomas acompañantes (los síntomas acompañantes se describirán en el diagnostico fisiopatológico) de una duración mayor a 4 horas, lo cual nos guio a la teoría de la activación del sistema del trigémino a comparación de una cefalea secundaria o una cefalea con aura (donde involucra también la teoría de la depresión cortical).

Diagnóstico fisiopatológico: Debido que la paciente no refiere sintomatología de disfunción focal cerebral tal como luces que se describen como líneas en zigzag o algún otro síntoma neurológico (paresia, disatria, trastorno en la marcha, confusión), podemos descartar que la paciente presenta aura (el aura involucra la teoría de vasoconstricción que disminuye el flujo sanguíneo y ocasiona depresión cortical), la fisiopatología más probable sería la activación del sistema trigéminovascular. Algún factor desencadenante, en nuestro paciente seria representado por un predisponían genética (afección de canales voltaje neuronal, se necesitaría una historia clínica más amplia) por el antecedente de un familiar diagnosticada con migraña, el estrés (la paciente refiere que la cefalea previas se relacionaba con la temporada de exámenes) y un cambio en el consumo de productos que contienen cafeína (la disminución en breve tiempo de su consumo podría ser una causa de la progresión que tuvo en el último mes, relacionada con la activación de receptores de adenosina y dopamina, por la menor cantidad de cafeína). Esto factores desencadenantes producen una vasodilatación y una extravasación plasmática de los vasos meníngeos, creando una neuro-inflamación, que activan terminaciones que se encuentran en la pared de los vaso que son sensibles al dolor, que a su vez crea una sensibilización periférica (esta sensibilización da la característica pulsátil de la cefalea que refiere la paciente, ya que estímulos inocuo como la pulsatilidad del vaso ocasionara dolor ), esta vía aferente llega a través del nervio trigémino a su núcleo caudal y hace sinapsis con neuronas de segundo orden en el complejo trigeminocervical, estas se proyectaran a los núcleos ventrobasal y posterior del tálamo (lo cual recibe el dolor pero no de localizarlo, en el interrogatorio fue identificado como una cefalea holocraneana), sustancia periacueductal, al hipotálamo y corteza cerebral. Los síntomas que acompañaron a la cefalea, en este caso la fonofobia,el lagrimero (activación del núcleo salival superior) y la fotofobia, podría ser resultado de la vía del nervio trigémino en sus diferentes ramas (nervio lagrimal, ramas del nervio mandibular como la auriculotemporal).

Diagnóstico sindromático: Acorde la duración y manifestaciones que presenta la paciente, el diagnostico que se presentas es una cefalea crónica diaria ya se define en las personas que presentan dolor de cabeza durante 15 días o más al mes (la paciente lo refiere como cefalea diaria durante todo el mes de enero) y no solo comprende una entidad aislada sino a diversos síndromes dolorosos diferentes (sean primarios o secundarios), en caso de la paciente el diagnostico está más orientado a una etiología primaria (un inicio insidioso, con relación a algunos factores ambientales, como el estrés). Dentro de la clasificación de cefalea crónico-diaria, el tiempo de duración del episodio de cefalea, ya sea una duración mayor o menor de 4 horas, tiene una gran utilidad para poder distinguir las diferentes etiologías dentro de las cefaleas primarias (la paciente refiere una duración mayor a cuatro horas, lo cual nos orienta en el diagnostico nosológico de una migraña). Diagnóstico etiológico: El factor independiente de una cefalea primaria (se descartaron causas secundarias mediante la semiología de la cefalea, ya que no fue una cefalea de inicio abrupto, ni síntomas neurológicos , y la exploración física y neurología, en fondo de ojo no se encontró papiledema, en la inspección general no se observó algún rash cutáneo), en este caso una migraña, con el cual la paciente cuenta , es el factor genético (antecedentes heredofamiliares de migraña, en un tio materno), que predispone la activación de la vía aferente trigéminovascular. Se han descrito mutaciones desde polimorfismos de neuclotidos simples, hasta genes como CACNA1A, ATP1A2, FHM2 y SCN1A, que codifican canales y transportadores celulares. Estos últimos genes se describen en migrañas familiares con características clínicas diferentes (que la paciente no presenta al menos con el interrogatorio realizado en clase), pero nos demuestra claro componente genético en relación con la etiología de la migraña. Estos factores genéticos tienen múltiples interacciones con factores ambientales (algunos como el estrés, lo cual se relacionó con un aumento de los episodios de migraña con la temporada de exámenes de la paciente, el consumo de nitritos que se encuentra en carne procesada). Diagnóstico nosológico: La paciente presenta con una cefalea que se presenta a diario durante más de 15 días (posibilidad de una cronicidad), con características clínicas de migraña como lo es un dolor de intensidad moderada a severa, con carácter pulsátil, acompañado de nausea, fotofobia y la fonofobia. Para el diagnostico de migraña se utilizan criterios clínicos que son crisis de cefalea de 4-72 horas de evolución ( la paciente refiere una duración dentro del rango), con exploración física normal (el fondo de ojo no se observó papiledema, fiebre, o el inicio abrupto del dolor, lo cual no sugiere una cefalea secundaria), con al menos dos de características como dolor unilateral, dolor pulsátil, agravado con movimiento, intensidad grave o moderada (en el interrogatorio se destacó la característica pulsátil y la intensidad que la refirió con un valor de 9 en una escala de 10, la realización del cuestionario MIDAS nos daría una mejor descripción para poder valorar el grado de incapacidad para una escala más objetiva) y al menos una característica como nausea/vomito o fotofobia y fonofobia (la paciente presento nausea, fotofobia y fonofobia, cumpliendo los criterios). En el interrogatorio no se atribuyeron datos de presencia de aura (fueron negados por la paciente), por lo cual el diagnostico nosológico más probable sería una migraña sin aura o migraña común (es más prevalente en pacientes femeninas, y la prevalencia aumenta en la pubertad, dichos datos son datos propios de la paciente). Bibliografía: • Allan H. Ropper; Adams and Victor's Principles of Neurology; 10ed; Mc GrawHill; 2014

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Michael J. Aminoff; Clinical Neurology; 9ed; Mc GrawHill; 2015 Barinagarrementeria Aldatz, F. (2017). Neurología elemental. Barcelona: Elsevier.

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