Historia Clínica - hola PDF

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HISTORIA CLÍNICAFECHA: HORA:SERVICIO: ___________________________ SALA/CAMA: _________________Fecha de ingreso: //___ Hora de ingreso: _______________Nombre: ____________________________________________________________ RUN: _______________________ Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: __...

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HISTORIA CLÍNICA FECHA: HORA: SERVICIO: ___________________________ SALA/CAMA: _________________ Fecha de ingreso: ___/___/___ Hora de ingreso: _______________ Nombre: ____________________________________________________________ RUN: _______________________ Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: _______________________ Sexo: M _____ F _____ Profesión: ___________________________________________________________ Domicilio: ___________________________________________________________ Comuna: ________________________ Teléfono: ___________________________ Estado civil: _________________________________________________________ Previsión: FONASA __________ ISAPRE __________ MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ I) ANAMNESIS PRÓXIMA ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 1

II) ANAMNESIS REMOTA a) ANTECEDENTES MÓRBIDOS Enfermedades previas o actuales: HTA ( ) Diabetes ( ) TBC ( ) ___________________________________________________________________ Antecedentes médicos: Hospitalizaciones: ( ) ____________________________________________ ___________________________________________________________________ Antecedentes quirúrgicos: ______________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Antecedentes venéreos: ________________________________________________ ___________________________________________________________________ b) ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS Menarquia: __________ Menopausia: __________ Características: Regular _____ Cantidad _____ Dolor _____ FO= G ___ P ___ A ___ FUR: ___/___/___ Método anticonceptivo: ________________________________________________ PAP ( ) ____________________________________________________________ Mamografía: _________________________________________________________ c) HÁBITOS Tabaquismo ( ) ______________________________________________________ Alcohol ( ) _________________________________________________________ Uso habitual de drogas ( ) _____________________________________________ Hábitos alimentarios __________________________________________________ Ingesta de agua ______________________________________________________ Hábito miccional _____________________________________________________ Forma de evacuación intestinal __________________________________________ Deportes ( ) ________________________________________________________ d) MEDICAMENTOS ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2

e) ALERGIAS ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ f) INMUNIZACIONES ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ g) ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: ______________________________________________________________ Madre: _____________________________________________________________ Hermanos: __________________________________________________________ Hijos: ______________________________________________________________ Diabetes ( ) Artritis ( )

Gota ( ) TBC ( ) Enf. Cardíacas ( )

HTA ( ) Obesidad ( ) Enf. Pulmonares ( )

h) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Vive con: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Características de la vivienda: ___________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Luz _____ Agua potable _____ Alcantarillado _________________ Apoyo familiar: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ i) HISTORIA OCUPACIONAL Lugar de empleo: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________ Naturaleza exacta del trabajo que desempeña: ______________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tiempo servido en cada una de las ocupaciones: ____________________________ Existencia de riesgo laboral: ____________________________________________

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III)

REVISIÓN POR SISTEMAS

1) Sistema cardiovascular: Disnea de esfuerzo ( ) Ortopnea ( ) DPN ( ) Dolor anginoso ( ) Palpitaciones ( ) Varices ( ) Edema ( ) 2) Sistema respiratorio: Tos ( ) Expectoraciones ( ) Hemoptisis ( ) Dolor pleural ( )

Sibilancias ( )

3) Sistema gastrointestinal: Apetito ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Hematemesis ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( ) Regurgitación ( ) Sialorrea ( ) Constipación ( ) Diarrea ( ) Melena ( ) Hemorroides ( ) Ictericia ( ) 4) Sistema musculoesquelético: Dolor en: Extremidades ( ) Espalda ( ) Cuello ( ) Artralgias ( ) Crepitaciones articulares ( ) Rigidez ( ) 5) Sistema genitourinario: Poliuria ( ) Nicturia ( ) Disuria ( ) Urgencia miccional ( ) Incontinencia ( ) Enuresis ( ) Retención ( ) Hematuria ( ) Alteraciones del chorro ( ) Cálculos ( ) 6) Sistema endocrino: Bocio ( ) Temblor fino ( ) Sudación ( ) Intolerancia calor/frío ( ) Cambios de voz ( ) Polifagia ( ) Poliuria ( ) Polidipsia ( ) Cambio de la distribución pilosa ( ) Aumento n° zapatos o guantes ( ) 7) Sistema hematopoyético: Anemia ( )

Transfusiones ( )

8) Sistema nervioso: Debilidad ( ) Paresias ( ) Parestesias ( ) Parálisis ( ) Mareos ( ) Vértigo ( ) Síncope ( ) Convulsiones ( ) Temblor ( ) Ataxia ( ) Disartria ( )

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EXAMEN FÍSICO GENERAL I)

POSICIÓN: Pie: _____________________________________________ Decúbito: ________________________________________ II) MARCHA Y DEAMBULACIÓN: _______________________________ III) FACIES: ___________________________________________________ EXPRESIÓN FISIONÓMICA: _________________________________ IV) PSIQUIS Y ESTADO DE CONCIENCIA Grado de conciencia: Lúcido ( ) Somnoliento ( ) Obnubilado ( ) Sopor ( ) Coma ( ) Orientación _____ Memoria _____ Lenguaje _____ Glasgow ___/15 V) CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO Constitución: Ectomorfo ( ) Mesomorfo ( ) Endomorfo ( ) Peso _____ Kg Talla _____ m IMC _____ VI) PIEL Y FANERIOS Color __________ Temperatura __________ Turgor __________ Untuosidad __________ Elasticidad __________ Humedad __________ Lesiones ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Pelo: Distribución ____________________________________________________ Vellos: Distribución __________ Hirsutismo __________ Uñas: Características __________ Llene capilar __________ VII) LINFÁTICOS Retroauriculares ( ) Submaxilares ( ) Occipitales ( ) Supraclaviculares ( ) Infraclaviculares ( ) Axilares ( ) Inguinales ( ) Otros ( ) VIII) PULSO ARTERIAL Frecuencia _____ Ritmo___________________________________ Tensión o dureza _________________________________________ Forma __________________________________________________ Amplitud _____________________________________________ __ Otros __________________________________________________ _______________________________________________________ PULSO VENOSO: Yugulares: Planas __________ Ingurgitadas __________ IX) RESPIRACIÓN Frecuencia _____/min Tipo: Diafragmática ( ) Torácica ( ) Amplitud ___________________________________________________________ Ritmo ______________________________________________________________ X) PRESIÓN ARTERIAL __________/__________ mm Hg XI) TEMPERATURA __________ °C

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EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO EXAMEN DE CABEZA: Cabeza: Normocéfalo de perfil promedio ( ) Pliegues frontales normales ___ y simétricos ___. Cejas ___ normales. Ojos: Musculatura palpebral ( ). Conjuntiva palpebral rosada/pálida. Escleras limpias ( ). Pupilas _____córicas y _____ reactivas a la luz. Reflejo fotomotor directo y consensuado ___ normales. Reflejo de acomodación ___ normales. Movimientos oculares ___ normales ___ presenta nistagmo. Campo visual por confrontación ___ normal. Agudeza visual ___ normal. Vicios de refracción ___________________________________________________ Oídos: Pabellones auriculares de implantación ___ normal, templados y rosados. ___ hay disminución evidente de la audici ón. ___ presenta otitis, ___ tinitus, ___ secreciones. Nariz: Fosas nasales ___ permeables y _____ lesiones. Tabique nasal ___ normal Boca: Labios color __________, sin/con lesiones. Mucosa oral húmeda/seca y rosada/pálida. Dentadura en __________ estado (_____ presencia de caries, prótesis _____), mordida ___ normal, lengua húmeda/seca, ___ papilada y _____ saburra, con movimientos ( ). Encías color __________, _____ presencia de gingivitis. Faringe color __________, elevación del paladar blando ( ) y úvula de forma _____ simétrica. EXAMEN DE CUELLO: Forma y piel ___ normal. Movimientos y musculatura ___ normales. _____ se palpan adenopatías. Glándula tiroides ___ normal. _____ se auscultan soplos carotideos. Yugulares _______________

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EXAMEN DE TÓRAX: CONFIGURACIÓN: __________________________________________________ MOVIMIENTO RESPIRATORIO: Elasticidad _____ Expansión torácica _____ PULMONAR: Palpación: VV __________ Percusión: ____________________ ¿Dónde? _______________________________ Auscultación: Murmullo pulmonar ____________ ¿Dónde? _______________________________ Ruidos agregados ( ) - Continuos: Sibilancias ( ) __________________________________ Roncus ( ) _____________________________________ Cornaje ( ) ____________________________________ - Discontinuos: Crepitaciones ( ) ________________________________ Frotes pleurales ( ) ______________________________ Estertores ( ) __________________________________ Transmisión de la voz __________ - Broncofonía ( ) _________________________________________________ - Pectoriloquia áfona ( ) ___________________________________________ - Egofonía [voz caprina] ( ) ________________________________________ CARDÍACO: Choque de la punta _____ visible y _____ palpable en _____ EIC, a _____ cm desplazado de la LMC. _____ presencia de frémitos. Reflujo hepatoyugular _____, latidos visibles _____. RR ___T, _____ soplos audibles de tipo _______________ de intendidad _____/VI. Roces pericárdicos __ ___, galope _____. MAMAS: ___ simétricas, _____ ulceraciones, _____ cambios de coloración, _____ textura de la piel, _____ pezón, _____ linfonodos, _____ nódulos. Tórax: Caja torácica ___ normal, axilas _____ adenopatías. Examen mamario ___ normal. Pulmones: Expansión torácica ___ normal, VV ___ normales. A la percusión ______ MP ( ), _____ ruidos pulmonares agregados. Corazón: Choque de la punta _____ visible y _____ palpable en ___ EIC a nivel de LMC. RR ___ T, _____ soplos ___________________________________________

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EXAMEN DE ABDOMEN: Configuración: Redondeada ( ) Cóncavo ( ) Globoso ( ) En delantal ( ) Solevantamientos: Hernias ( ) Estrías ( ) Edema ( ) Circulación colateral superficial ( ) Cicatrices quirúrgicas: McBurney [apendicectomía] ( ) Kocher [colecistectomía] ( ) Incisión mediana supra umbilical ( ) Pfannenstiel [cesaría] ( ) Otras ( ) ______________________________________ Ruidos hidroaereos _____, bazuqueo gástrico ___, silencio abdominal _____, soplos _____, sensibilidad de rebote [signo de Blumberg] ( ) Abdomen: Configuración __________, blando, depresible e indoloro, _____ masas palpables _____ visceromegalia. Cicatrices ______________, ruidos hidroaereos ( ). Hígado: Proyección hepática de __________, desde el _____ EIC hasta _____ cm BTR. De superficie __________, borde __________, consistencia __________. Bazo: _____ se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: _____ palpables. Puño percusión ( ). EXAMEN DE EXTREMIDADES: Superiores: _____ normales y _____ simétricas. Movimientos _____ normales, _____ limitaciones. Inferiores: _____ normales y _____ simétricas. Movimientos _____ normales, _____ limitaciones. Pies: _____ normales. Edema ( ) _____________. Onicomicosis ( ) _____________ EXAMEN ARTICULAR: Movilidad articular activa y pasiva _____ normal, estabilidad articular _____ normal Articulaciones de hombros, codos, muñecas, manos y dedos, caderas, rodillas, tobillos y pies _____ alteraciones. _____ presencia de nódulos de Heberden (distales) y _____ de Bouchard. Artritis reumatoidea: Mano en ráfaga ( ), dedos en cuello de cisne ( )

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EXAMEN NEUROLÓGICO: 1. Conciencia y examen mental a) Nivel de conciencia, orientación en el tiempo y el espacio b) Lenguaje: Capacidad para comprender preguntas simples, responde en forma atingente, nombrar objetos, leer, escribir: c) Memoria: De hechos recientes ( ) De hechos remotos ( ) Inmediata ( ) d) Funciones cognitivas superiores: Pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias) ( Cálculo aritmético y series invertidas ( ) Capacidad para reproducir un dibujo ( )

)

e) Estructuración del pensamiento y percepciones (estado de confusión, ilusiones, alucinaciones): f) Estado anímico y personalidad: 2. Nervios craneanos: I) OLFATORIO (pañuelo) II) ÓPTICO III, IV y VI) OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (movimientos varios y reflejo fotomotor) V) TRIGÉMINO (sensibilidad cara y masticadores) VII) FACIAL (expresiones faciales) VIII) VESTIBULOCOCLEAR IX y X) GLOSOFARÍNGEO y VAGO (deglución, voz, letra “A”, respiración, cardíaco, etc) XI) ACCESORIO (movimientos de hombors y cabeza contra resistencia) XII) HIPOGLOSO (movimiento de la lengua)

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3. Sistema motor: Trofismo muscular: _____ normal y _____ simétrico Tono muscular: _____ normal y _____ simétrico Fuerza muscular: _____ normal y _____ simétrico Función sensorial: _____ normal (superficial y profunda) Coordinación de los movimientos: ________________________________________ Reflejos: I. Osteotendinosos: Bicipitales ( ) Tricipitales ( ) Estilo-radiales ( ) Estilo-cubitales ( ) Patelares ( ) Aquilianos ( ) II. Superficiales: Abdominales __________ y plantares flexores __________ III. Primitivos: Presentes/ausentes. 4. Sistema sensorial: a) Dolor y temperatura __________________________________________ b) Posición y vibración ___________________________________________ c) Tacto superficial _____________________________________________ d) Discriminación de distintos estímulos _____________________________ 5. Signos de irritación meníngea:

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO: DIAGNÓSTICO:

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

EXAMENES:

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