Historia Psicopatologia Alex PDF

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Historia clinica que a veces pide el doctor Virto...

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA ANAMNESIS: 1. Filiación del paciente:  Nombre completo: Huillcas  Edad: 16  Sexo: Femenino  Lugar de nacimiento: Pisac  Lugar de residencia: Colla  Orígenes nacionales/étnicos: Mestizo  Filiación religiosa: Católica  Estado civil y número de hijos: Soltero  Empleo actual: Ninguno  Instrucción: Estudiante de 5° año de scundaria  Dirección / teléfonos: Clorinda Matto de Turner  Persona responsable o acompañante: Madre  Historia clínica realizada por: Est. Alexander Anibal Nieves Tomayconza Est. Juan Antonio Tapara Almiron 2. Procedencia: Colla – Clorinda Matto de Turner 3. Motivo de consulta: Bulimia 4. Historia de la enfermedad actual: Informándose en el 2016 de que “la bulimia era una solución para bajar de peso”. Aproximadamente hace 1 año la paciente refiere que cuando comía alimentos “pesados” (para ella algún alimento que tuviese harinas, carne o fideos) ella se inducia al vomito 3 veces al día con el fin de expulsar dichos alimentos cosa que no sucedía con el consumo de frutas y ensaladas. Además menciona que tras la ingesta de los alimentos la paciente refiere que se veía de una contextura diferente a la que presentaba diciéndose “me siento gorda” esto debido a los insultos que recibía durante la infancia por parte de sus compañeros de colegio. A inicios del mes de octubre empezó a presentar vómitos involuntarios que no podía controlar, en algunas ocasiones los vómitos estaban acompañados con sangre acompañado de cansancio motivo por el cual dejo de ir al colegio además presentaba cuadros depresivos, tristeza y cansancio además que cuando intentaba ingerir alimentos empezaba a vomitar permaneciendo en casa por 12 días, motivo por el cual es llevada por emergencias al hospital de ESSALUD Cusco siendo internada en el centro de salud Mental San Juan Pablo II 5. Antecedentes personales: a) Desarrollo prenatal: Parto eutócico intrahospitalario. b) Desarrollo durante la lactancia y la primera etapa de la niñez: Lactancia exclusiva materna, sin ninguna manifestación anormal. c) Desarrollo durante la fase media de la infancia: Normal.

d) Desarrollo durante la última etapa de la infancia y la adolescencia: Normal e) Desarrollo durante la adolescencia: Normal 6. Antecedentes médicos y psiquiátricos personales. Alergias: niega Antecedentes psiquiátricos: Niega 7. Antecedentes de alcoholismo y drogadicción. Niega 8. Antecedentes familiares. Padres: vivo, de 38 años, aparentemente sano Madre: Viva, de 37 años, aparentemente sana. Hermanos: Dos hermanos menores, aparentemente sanos 9. Historia sexual: Niega EXAMEN CLINICO: 1. Examen Físico: LOTEP, ABEG, ABEH, ABEN. No hay presencia de heridas, no presenta heridas auntoinflingidas. Sin particularidades ni características resaltantes 2. Examen Mental: I. Descripción general • Aspecto.- Paciente en posición receptiva, sentada, con una vestimenta abrigadora y buen aseo personal. De ánimo normal, es consciente de su enfermedad y tiene conocimiento del lugar donde se encuentra. • Actitud.- Paciente cooperadora, abordable, tono de voz suave, contacto ocular presente, conducta pueril, con actitud de desconfianza hacia los demás pacientes y personal de salud • Actividad psicomotora.- Paciente se encuentra normocinetica no presenta movimientos anormales desde su hospitalización. II. Sensorio y cognición 1) Conciencia: • Estado de vigilia: Despierta • Orientación y Cognición: LOTEP 2) Memoria: • Inmediata, 3/3 • Corto plazo, 3/3

•

Largo plazo o Remota: 3/3

3) Concentración y Atención • Atención: Conservada • Concentración: conservada 4) Lectura y escritura: Conservada. 5) Capacidad visuoespacial: Conservada. 6) Pensamiento abstracto: sin alteraciones, respuestas literales y concretas. 7) Información e inteligencia: No se sospecha trastorno cognitivo, sin dificultad a la resolución de problemas matemáticos de moderada dificultad. III. Característica del lenguaje y habla • Verbal y no verbal: Comprende el significado de las palabras oídas y escritas, es capaz de expresarse. • Fluencia: Lenguaje fluido. • Repetición: Conservada. • Comprensión: conservada. • Denominación: Conservada. IV. Emociones • Estado de Ánimo: Refiere sentirse eutimica, preocupada por sus estudios debido a la cercanía del examen de admisión. desea recibir visitas de su familia o tener permisos más constantes con sus familiares • Humor y afecto: Eutimica y calmada. • Congruencia: Congruente V. Alteraciones perceptivas • Alucinaciones: Niega. • Ilusiones: Niega. • Despersonalización: Niega. • Desrealización: Niega. VI. Pensamiento • Proceso del pensamiento: • Contenido del pensamiento: • Pensamiento Abstracto o categórico: Conservada. VII. Percepción: Sin alteraciones. VIII. Control de los Impulsos: Aparentemente conservada.

IX. Capacidad de Juicio: Aparentemente conservada X. Introspección (insight): La paciente es consciente de su enfermedad, refiere que tras su hospitalización un medico le sugirió acudir al centro de salud mental San Juan Pablo II para que pudiese curarse de su enfermedad. XI. Funciones Biológicas: Sueño conservado, Apetito disminuido pero con tendencia a aumentar, Sed conservada, Sudoración conservada 3. Impresión Diagnóstica  Bulimnia  Sindrome Depresivo  4. Exámenes Auxiliares  5. Plan de Tratamiento  -...