Hypothyroidism In Dog (Canine) PDF

Preview

Summary

Hypothyroidism (Pada Anjing) Nama : Ihsanul Firdaus Nim : 1509005032 PENDAHULUAN Hipotiroidisme mengakibatkan penurunan produksi hormon tiroid, tiroksin (T4) dan 3, 5, 3 triiodo-thyronine (T3) dari kelenjar tiroid. Secara alami terjadi hipotiroidisme adalah penyakit umum di anjing tetapi jarang di k...

Description

Hypothyroidism (Pada Anjing) Nama : Ihsanul Firdaus Nim : 1509005032

PENDAHULUAN Hipotiroidisme mengakibatkan penurunan produksi hormon tiroid, tiroksin (T4) dan 3, 5, 3 triiodo-thyronine (T3) dari kelenjar tiroid. Secara alami terjadi hipotiroidisme adalah penyakit umum di anjing tetapi jarang di kucing [1]. Hormon tiroid inotropik positif dan chronotropic efek pada jantung dan memiliki efek katabolik pada otot dan jaringan adiposa, merangsang eritropoiesis dan mengatur kolesterol sintesis dan degradasi. Disfungsi tiroid yang ditandai dengan perilaku lambat, malas, bilateral alopecia, kulit kering, obesitas, kelesuan, dan kesulitan pernafasan. Luar biasa, kelainan jantung juga dikaitkan dengan hypothyroi-dism. Lebih lanjut, jantung perubahan yang berkembang dalam anjing dengan hipotiroidisme penting karena tingginya insiden hipotiroidisme dan penyakit jantung di beberapa keturunan [2]. Setiap perubahan fungsi jantung yang disebabkan oleh hipotiroidisme dapat menyebabkan memburuknya penyakit pra-yang ada [3]. Minat dalam peran hormon tiroid kegagalan jantung meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pertimbangan mengemudi dapat diringkas sebagai berikut: (a) efek dikenal tiroksin pada kontraktil dan sifat relaksasi hati; (b) eksperimental temuan menawarkan dukungan kuat bagi hipotesis bahwa hormon tiroid signaling sangat penting dalam melestarikan struktur jantung dan kinerja di bawah kondisi normal dan setelah cedera jantung; dan (c) bukti disfungsi tiroid itu sangat berhubungan dengan prognosis yang memburuk pada pasien jantung secara umum dan pada pasien gagal jantung khususnya [4,5]. Diastolik fungsi dan fungsi sistolik jelas dipengaruhi oleh berbagai hormon tiroid [6]. Ventrikel kontraktil fungsi juga dipengaruhi oleh perubahan hemodinamik kondisi sekunder untuk tiroksin efek pada tonus pembuluh darah perifer [7]. Homeostasis hormon ini mempertahankan positif kopel ventrikel-arteri, menyebabkan keseimbangan yang baik untuk jantung bekerja. Penelitian lain menyarankan berkurang jaringan jantung triiodothyronine tingkat setelah infark miokard (MI) atau dengan perkembangan hipertensi oleh upregulating jenis deiodinase 3 (D3), yang mengarah ke penonaktifan triiodothyronine dan tiroksin [8].

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

ETIOLOGI Kita dapat membedakan 3 bentuk diperoleh hipotiroidisme, tergantung pada lokalisasi Cacat dalam hipotalamus- axis kelenjar hipofisis-tiroid. 1. Primary hypothyroidism Lebih dari 95% dari kasus hipotiroidisme diperoleh pada anjing ditelusuri kembali untuk mengurangi hormon tiroid sintesis dan pelepasan di kelenjar tiroid. Dalam kebanyakan kasus penyebab ini adalah Tiroiditis akut limfositik (sekitar 50%) (Graham et al. 2007) atau atrofi idiopatik. Dalam Tiroiditis akut limfositik ada kekebalan radang kelenjar tiroid dan antibodi thyroglobulin (Tg-Ab), dan dalam beberapa kasus antibodi terhadap T3 dan T4 dapat dideteksi. Peradangan ber-AC penghancuran yang progresif terhadap kelenjar tiroid folikel adalah proses jangka panjang, dan tandatanda klinis menjadi jelas hanya ketika lebih dari 75% telah dihancurkan. In idiopatik atrofi, ada penggantian fungsional kelenjar tiroid jaringan jaringan ikat, dan Tg-Ab sudah tidak terdeteksi. Penyebab lain, langka yang neoplasias dan adenomatosa hyperplasia.

Mulai dari asumsi bahwa idiopatik atrofi mewakili tahap akhir dari Tiroiditis akut limfositik, 4 tahap yang berbeda dapat dibedakan di jalan pembangunan atrophic hipotiroidisme (Graham et al. 2007): A. sub-klinis Tiroiditis akut Tidak ada gejala klinis TG-Ab positif, TT4 di kisaran referensi, TSH < 0,5 ng/mL B. sub-klinis hipotiroidisme Ada tanda-tanda klinis sekitar 60-70% dari kelenjar tiroid hancur TG-Ab positif, TT4 di kisaran referensi, TSH ditinggikan C. antibodi-positif hipotiroidisme Tanda-tanda klinis sekitar 75% dari kelenjar tiroid hancur TG-Ab terdeteksi, TT4 berkurang, TSH ditinggikan D. Non-inflamasi atrophic hipotiroidisme Tanda-tanda jelas klinis. Kelenjar tiroid jaringan digantikan oleh lemak dan jaringan ikat. TG-Ab tidak terdeteksi, TT4 menurun, TSH ditinggikan.

2. Secondary hypothyroidism (TSH mengurangi pelepasan dari hipofisis) adalah sangat jarang penyebab hipotiroidisme (< 5%). Penyebab dijelaskan termasuk hypoplasia hipofisis dengan hypophyseal dwarfisme, trauma, neoplasia atau kistik perubahan (Scott-Moncrieff 2015). Diagnosis cukup sulit, karena kepekaan diagnostic dari TSH saat ini tersedia assay tidak cukup untuk membedakan antara fisiologis dan rendah TSH konsentrasi. Dalam hal ini

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

hal itu tidak dapat dikesampingkan bahwa frekuensi menengah hipotiroidisme mungkin masih lebih tinggi (Scott-Moncrieff 2015)

3. Tertiary hypothyroidism (mengurangi pelepasan TRH dari hipotalamus) hingga kini telah hanya sekali digambarkan sebagai laporan kasus (Shiel et al. 2007) dalam literatur. Bawaan hipotiroidisme dianggap langka di anjing, Meskipun ada kemungkinan bahwa kejadian sebenarnya adalah meremehkan, karena jarang menyebabkan kematian prematur terkena anak anjing. (Scott-Moncrieff 2015).

REGULASI Sintesis dan pelepasan hormon tiroid yang diatur dengan control oleh TSH dari hipofisis anterior lobus (adenohypophysis), yang pada gilirannya dikendalikan oleh pelepasan TRH dari hipotalamus. Di bawah pengaruh TSH ada rilis peningkatan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid. T4 disintesis secara eksklusif dalam kelenjar tiroid, sekitar 80% dari T3 berasal dari pinggiran melalui deiodination di sel target. Hormon tiroid terikat protein plasma dalam sirkulasi. Hanya sebagian kecil (sekitar 1%) terikat dan mewakili fraksi aktif secara metabolik hormon tiroid, T3 gratis (fT3) dan T4 gratis (fT4). fT3 fT4 yang bertanggung jawab untuk umpan balik negatif untuk hipofisis dan hipotalamus. Jika konsentrasi gratis hormon tiroid dalam sirkulasi tetes, lenyapnya negatif umpan balik yang mengarah ke peningkatan sintesis TSH di hipofisis.

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

TANDA KLINIS Hipotiroidisme adalah penyakit setengah baya untuk anjing tua, tetapi tanda-tanda klinis dapat muncul di awal cenderung keturunan. Jenis kelamin atau pengebirian tidak memiliki pengaruh pada penampilan penyakit. Penyakit terutama mempengaruhi menengah hingga besar anjing. Emas dan Labrador Retriever dan Doberman tercantum dalam literatur profesional Anglo-Amerika sebagai cenderung keturunan (Scott-Moncrieff 2015).Namun kecenderungan berkembang biak tidak dapat diidentifikasi di populasi pasien di Universitas Zurich (Boretti et al. 2003). Tanda-tanda klinis hipotiroidisme aneka dan mencerminkan kedua manifold efek hormon tiroid pada total metabolisme, dan pengaruhnya pada banyak sistem organ. Tanda-tanda utama adalah perubahan metabolik (kelesuan, berat badan mendapatkan, latihan intoleransi), sekitar 80% dari pasien juga menunjukkan dermatologi perubahan (struktur mengubah mantel atau warna, alopecia, hipertrikosis sebab, seborrhea, Otitis eksterna). Karena perkembangan penyakit, perubahan jangka panjang sering tidak terdeteksi dini oleh pemilik pasien, dan yang dikaitkan dengan proses penuaan. Dalam kasus-kasus yang terisolasi neurologis gejala juga dapat muncul, yang telah dijelaskan sendirian dan co-ada dengan gejala lain hipotiroidisme (Cizinauskas et al. 2000). Pinggiran dapat terkena (neuropati perifer sebagai paresis atau kelumpuhan, sindrom vestibular perifer, wajah paresis, mega-kerongkongan) atau sistem saraf pusat serta (myxedema koma, epilepsi). Saat ini hubungan sebab-akibat langsung antara neuropati periferal dan hipotiroidisme sedang kritis dibahas, sejak perifer neuropati tidak boleh direproduksi dalam model eksperimental untuk hipotiroidisme (Rossmeisl 2010). Di sisi lain, kasus telah digambarkan dalam literatur di mana defisit neurologis menghilang lagi setelah Administrasi T4 (Scott-Moncrieff 2015). Sebaliknya, miopati sub klinis telah didokumentasikan banyak kali dalam anjing dengan hipotiroidisme, dan dibuktikan oleh CK ditinggikan, ditinggikan AST dan LDH. Ini mungkin berkontribusi latihan anjing hipotiroid intoleransi. Tanda-tanda gangguan pencernaan, jantung dan okular lebih jarang terlihat. Disfungsi kesuburan telah dijelaskan dalam anjing betina sehubungan dengan hipotiroidisme (Pancierra et Al. 2012). Mayoritas anjing dengan hipotiroidisme memiliki dermatologi tanda (> 80 persen dari kasus) yang bervariasi tergantung pada durasi dan tingkat keparahan penyakit. Hormon tiroid yang diperlukan untuk memulai fase anagen pertumbuhan rambut, jadi ketidakhadiran mereka mengarah ke kegigihan telogen dan, sebagai akibatnya, rambut mudah untuk mencukur. Alopecia biasanya dimulai di daerah gesekan, seperti ekor (mengakibatkan penampilan klasik "tikus ekor") dan leher, dan berlangsung dari waktu ke waktu untuk secara bilateral simetris truncal alopecia (Gambar 1 dan 2). Ini biasanya suku cadang kepala dan tungkai, dan biasanya non-pruritic (gambar 3). Dorsal hidung alopecia dilihat dalam beberapa keturunan, terutama Retriever (Gambar 4). FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

Hiperpigmentasi dan komedo, dengan seborrhoea atau kering, kulit bersisik, sering terlihat. Bakteri atau Malassezia Dermatitis ini juga umum. Berkembang biak yang berhubungan dengan perbedaan juga dicatat, dengan Arktik breeds biasanya kehilangan utama rambut, meninggalkan penampilan wol kasar ke sisa rambut. Mantel rambut yang meningkat (hyertrichosis) kadang-kadang terlihat Petinju dan setter Irlandia. Tertunda atau miskin penyembuhan luka ini sering dilaporkan (gambar 5). Tanda-tanda neurologis sering terlihat dalam hubungannya dengan hipotiroidisme, melalui berbagai mekanisme; ini termasuk akumulasi mucopolysaccharide di sekitar saraf, hiperlipidemia dan pusat aterosklerosis. Generalised kelemahan otot umum, mengarah ke kelemahan, latihan intoleransi dan refleks berkurang. Abnormal electromyogram Perubahan (EMG) terlihat tapi tanda-tanda klinis biasanya meningkatkan dalam 3 bulan setelah pengobatan. Vestibular perifer Sindrom dan kelumpuhan wajah yang jarang terjadi komplikasi hipotiroidisme. Hubungan antara laring kelumpuhan dan hipotiroidisme kontroversial, namun pengobatan umumnya tidak meningkatkan fungsi laring. Seperti yang belum ada hubungan sebab-akibat telah terbukti.

Histopatologi Dua bentuk histologis hipotiroidisme utama dominan: limfositik Tiroiditis akut dan idiopatik atrofi. Kedua bentuk akhirnya mengakibatkan kehancuran progresif dari kelenjar tiroid dan kekurangan hormon tiroid yang beredar. Tiroiditis akut limfositik adalah kondisi kekebalan yang dicirikan oleh infiltrasi menyebar perlengketan sel (limfosit, sel plasma dan makrofag) dalam kelenjar tiroid. The hasil dari peradangan ini adalah penghancuran yang progresif terhadap folikel dan fibrosis sekunder. tanda-tanda mungkin tidak menjadi jelas sampai setidaknya 75 persen dari kelenjar dihancurkan. asal immunemediated didukung oleh peningkatan kejadian beredar autoantibodi untuk tiroid antigen, seperti thyroglobulin, T3 dan T4. Antibodi anti-thyroglobulin hadir dalam 36-50 persen dari anjing dengan Tiroiditis akut, dan insiden mereka sangat bervariasi antara keturunan (Ettinger, 2000). Tiroiditis akut diwariskan dalam beagle dan borzoi keturunan (Benyamin, 1996; Conaway, 1985). Idiopatik atrofi diwakili secara histologis oleh hilangnya parenchyma tiroid dan penggantian adipose jaringan ikat. Tidak diketahui apakah bentuk ini berbeda dari Tiroiditis-akut limfositik atau akhir hasil Tiroiditis akut. Penyebab diperoleh sekunder hipotiroidisme termasuk malformasi hipofisis dan pituitary neoplasia, sedangkan melaporkan penyebab bawaan hipotiroidisme utama termasuk yodium defisiensi, disgenesis tiroid dan dyshormonogenesis.

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

DIAGNOSA Perubahan kimia klinis dan Hematologi hipotiroid anjing Perubahan yang paling umum adalah Hiperkolesterolemia diucapkan dan hipertrigliseridemia berpuasa pasien (Boretti et al. 2003, Mooney et al. 2012). Ketika fructosamine Co ditentukan, konsentrasi referensi atas rentang sering terlihat, atau bahkan di atasnya dengan seiring euglikemia. Penyebab ini adalah semakin lambat metabolization fructosamine pada pasien hipotiroid (Reusch et al. 2002). Sekitar 50-70% dari anjing hipotiroid pameran ringan, paling anemia moderat, non-regeneratif. Leptocytes dapat sering dideteksi di smear (Panciera 2001).

 Thyroid function test Sebelum penentuan hormon tiroid dan cTSH tingkat, sangat penting: • yang bebas-tiroid penyakit (NTI) dapat dikesampingkan, dan • bahwa sejarah medis farmasi yang hati-hati dapat dikumpulkan, karena banyak obat mempengaruhi konsentrasi hormon tiroid dan TSH langsung. Khususnya, penggunaan Sulfonamida dapat menyebabkan klinis dan Laboratorium diagnostik gambar mendukung hipotiroidisme. Telah memungkinkan untuk menunjukkan dalam binatang percobaan (Williamson et al. 2002), bahwa Sulfonamida menghambat tiroid peroksidase, dan dengan demikian benar-benar menyebabkan sintesis mengurangi hormon tiroid, dengan hasil dari pengurangan konsentrasi T4 total dan, dalam kompensasi, peningkatan sintesis dan pelepasan TSH.

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

 Total T4 (TT4 ) Faktor yang mempengaruhi dasar TT4, fT4 dan TSH Konsentrasi ( Williamson et al. 2002, Daminet et al. 2003, 2015 Scott-Moncrieff )

Total T4 (TT4) terdiri dari gratis (fT4) dan proteinprotein Bagian yang terikat. Dalam mengukur TT4, kedua bagian sangat direkam. T4 endogen, tidak seperti T3, dibentuk secara eksklusif dalam kelenjar tiroid dan dengan demikian sangat wajar parameter untuk digunakan dalam penguasa keluar hipotiroidisme, sejak sangat sedikit anjing dengan hipotiroidisme menunjukkan konsentrasi TT4 dalam referensi rentang (sensitivitas tinggi) (Scott-Moncrieff 2015). Nilai-nilai di bawah kisaran referensi tidak mengkonfirmasi hipotiroidisme (rendah kekhususan), karena sejumlah besar lain menyebabkan, seperti fluktuasi natural, penurunan akibat usia, berkembang biak-ketergantungan, hampir setiap penyakit lain, dan banyak obat dapat menyebabkan rendah T4 konsentrasi.

Bahkan topikal administrasi glukokortikoid dapat

menyebabkan jangka pendek penurunan konsentrasi TT4 (Gottschalk et al. 2011). Jika TT4-auto-antibodi hadir, assay gangguan tergantung pada metode pengujian dapat menyebabkan palsu tinggi atau palsu penurunan nilai-nilai TT4. nilai-nilai yang tinggi dapat, dalam kasus-kasus individu mengakibatkan kegagalan mengenali hipotiroidisme, sebagai akibat gangguan assay TT4 tingkat diukur dalam kisaran referensi atau di atasnya. Untungnya, T4 auto antibodi muncul jelas lebih jarang (8%) daripada T3 auto-antibodi (28%) di hipotiroid anjing (Graham et al. FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

2007). Selain itu, tampaknya bahwa meskipun gangguan teoritis mungkin, sebenarnya secara klinis relevan pengaruh pada konsentrasi T4 diukur langka (Pichotta et Al. 2010). Jika TT4 tinggi diukur dalam anjing yang memamerkan tidak klinis tanda-tanda hipotiroidisme, riwayat medis nutrisi harus sangat dianjurkan. Hal ini umum untuk makanan mentah dari rumah jagal limbah dengan gullet menyebabkan peningkatan TT4 konsentrasi (Köhler et al. 2012).  FREE T4 T4 free (fT4) adalah bebas protein-terikat, aktif secara metabolic bentuk TT4 dan bertanggung jawab untuk umpan balik negatif pada pelepasan TSH dari hipofisis. Karena fT4 mewakili bentuk biologis aktif T4, harapan besar telah ditempatkan nilai diagnostik analisis fT4. Namun, itu telah menunjukkan bahwa bahkan konsentrasi T4 free (fT4) dipengaruhi oleh administrasi obat dan oleh non-tiroid penyakit, jika tidak untuk gelar yang sama sebagai TT4.

Ada dua prosedur pengukuran, itulah berbeda pada prinsipnya, untuk analisis ini:  Analogue procedures (immunological assays) Di sini telah menunjukkan bahwa hewan fT4 assay digunakan oleh IDEXX laboratorium sangat baik dibandingkan hasil fT4 dihitung dengan dialisis prosedur (Scott-Moncrieff 2014). Hanya di hadapan T4 auto-antibodi yang dialysis prosedur unggul untuk hewan-fT4, karena tidak ada assay gangguan dalam kasus dialisis. Tes lain analog dari obat untuk manusia, pada prinsipnya, tidak dianjurkan (Scott-Moncrieff 2014).  Dialysis procedure Analisis fT4 oleh prosedur dialisis akan direkomendasikan pada pasien dengan kecurigaan adanya T4 auto-antibodi, karena hanya prosedur tes ini mampu membangun benar hasil fT4 konsentrasi dalam keadaan ini (Scott- Moncrieff 2014).  cTSH Mengurangi beredar petunjuk hormon tiroid, dengan meniadakan mekanisme umpan balik negatif, untuk peningkatan sekresi TSH dari hipofisis. Dengan laporan awal pendukung dan konsisten tandatanda klinis, tampilan gabungan menurunkan TT4 dan ditinggikan TSH adalah, dalam banyak kasus, sepenuhnya cukup untuk membuat diagnosis hipotiroidisme. Tapi sayangnya, beberapa 30% hipotiroid anjing menunjukkan no ketinggian di TSH (Scott-Moncrieff 2014). Itu saat ini sedang diperdebatkan apakah terjadinya sekunder hipotiroidisme, dan dengan demikian mengurangi sintesis FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

dan sekresi TSH, diremehkan (Scott-Moncrieff 2015). Lebih lanjut ada spekulasi bahwa tidak semua isomer TSH direkam oleh assay TSH sangat spesifik (Boretti et al. 2015). Bahkan fluktuasi dalam sekresi TSH kelelahan hipofisis dalam jangka panjang hipotiroidisme (Diaz-Espineira et al., 2008) atau hypophysial myxedema dibahas sebagai kemungkinan penyebab (D. C Ferguson 2007). Di sisi lain, TSH bisa juga dinaikkan tanpa klinis relevan hipotiroidisme hadir. Hal ini terjadi di fase pemulihan dari non-tiroid penyakit, dengan sub klinis hipotiroidisme (TT4, fT4 D di kisaran referensi, Ditinggikan TSH) dan setelah pemberian beberapa obat terutama dari Sulfonamida atau trilostane (Williamson et al. 2002, Boretti et al. 2015).  T3 T3 terbentuk hanya untuk sebagian kecil di kelenjar tiroid itu sendiri; Bagian yang lebih besar berasal melalui deiodination dari T4 di sel target. Dengan mengurangi produksi T4 sering, ada oleh Cara Ganti rugi, ditambah konversi T4 ke T3 (hormon aktif bentuk, cepat bertindak), sehingga T3 konsentrasi dalam anjing hipotiroid sering dihitung dalam kisaran referensi. Oleh karena itu T3pengukuran kurang bermakna untuk diagnosis hipotiroidisme.  Thyroglobulin antibodies (Tg-Ab) Thyroglobulin AB sering terdeteksi sebagai akibatnya dari limfositik Tiroiditis akut. Mereka tidak cocok sebagai bukti kecacatan fungsi tiroid, karena mereka dapat hadir di euthyroid anjing. Demikian juga mereka sering tidak terdeteksi dalam endstage Tiroiditis akut atau dalam kasus idiopatik atrofi tiroid kelenjar. Tidak adanya Tg-Ab tidak mengecualikan hipotiroidisme, sama kehadiran Tg-Ab tidak selalu menyiratkan hipotiroidisme. (Graham et al 2007) menunjukkan bahwa sekitar 20% dari anjing itu Tg-Ab positif hipotiroidisme dikembangkan di kursus satu tahun, tetapi pada saat yang sama waktu sekitar 15% dari anjing menjadi negatif Tg-Ab lagi selama periode ini (Graham et al. 2007). Peningkatan konsentrasi thyroglobulin-AB dapat konsisten dengan tahap awal Tiroiditis akut limfositik. Apalagi ia memiliki mungkin untuk menunjukkan bahwa anjing dengan T4 auto-antibodi secara bersamaan Pameran Tg-Ab di 95% dari kasus (Graham et al. 2007). Tekad mereka tambahan dapat berkontribusi untuk menjelaskan etiologi atau, sebagai "baris kedua tes," memperkuat diagnosis hipotiroidisme. Hasil positif palsu mungkin, terutama tak lama setelah vaksinasi dan setelah infeksi virus.

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

 TSH stimulasition tes

TSH stimulasi tes ini didasarkan pada kenyataan bahwa dengan pemberian dosis supraphysiological TSH, stimulasi maksimal kelenjar tiroid dicapai dan dengan demikian cagar kapasitas dapat dinilai. Karena TSH tidak lagi tersedia dalam kualitas produk obat, rekombinan TSH manusia harus digunakan. Kerja Zürich Kelompok (Boretti et al. 2009) mampu menunjukkan bahwa dengan menggunakan jelas dosis yang lebih tinggi (150 μg/anjing) daripada sebelumnya dijelaskan, itu mungkin untuk membedakan akurat sebenarnya hipotiroidisme dan NTI dalam banyak pasien lain. Prosedur pengujian: • Sampel darah dan analisis konsentrasi dasar dari T4 • Aplika...