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Summary

Se detalla minuciosamente las características de el instrumental que se usa en endodoncia; sus ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones, forma de uso y consideraciones especiales. Incluye limas k, limas H, limas Niquel-Titanio, plugger, spreaders, tiranervios, etc....

Description

12-10-17 Instrumental en endodoncia Instrumental básico para endodoncia: Clasificación de acuerdo al momento clínico: -

Instrumental para el diagnóstico. Instrumental para la anestesia pulpar. Instrumental para el aislamiento de campo. Instrumental para el acceso a la cavidad pulpar. Instrumental para la preparación de conductos. Instrumental para la irrigación y medicación de conductos. Instrumental para la obturación de conducto.

En el instrumental de examen está la sonda recta que debe estar en cualquier bandeja porque nos va a permitir una mayor longitud y una mejor penetración para encontrar la entrada al conducto. La zona periodontal nos da un indicio de si existe algún saco que en algunos casos puede ser por fractura. Instrumental para el diagnóstico: Se pueden usar fresas, piedras, radiografías, endo-ice, barras de gutapercha para hacer test de calor, etc. -

Espejo. Sonda curva (caries): puede quedar corta y no logra llegar a entrada a conductos, puede chocar con cúspides de molares e incomodar. Sonda recta: permite mayor longitud para encontrar entrada al conducto. Sonda periodontal: tiene medidas en milímetros. Pinza. Radiografías. Algunas fresas y piedras. Motita de algodón para realizar test de sensibilidad con endo ice (se moja y lleva al diente). Gutapercha para test de calor. Instrumento para test de sensibilidad eléctrico.

Instrumental para anestesiar la pulpa: Carpule, agujas de diferente calibre y largos según técnica (de preferencia se usan las cortas), etc. Existen técnicas en endodoncia que son complementarias para reforzar la anestesia, como la intraligamentosa que se coloca directamente a nivel del ligamento. Estos son casos especiales. Si queda remanente pulpar y la anestesia infiltrativa no tiene efecto total, se puede colocar anestesia directamente en el tejido pulpar la cual se llama anestesia intrapulpar y se puede usar, por ejemplo, cuando hay todavía persistencia de pulpa (remanente) y para no volver a traumatizar al paciente y poner más anestesia, se pone una pequeña parte de anestesia en el interior.

Instrumental para aislamiento absoluto: Se realiza en todo procedimiento y etapa. Se usa goma dique, arco de yong, clamps y barreras gingivales para evitar la filtración entre el diente y la goma dique, que se colocan en todo el contorno del diente y se fotopolimerizan. También se usa el perforador de goma dique. -

Goma dique. Clamps según tipo de diente. Barreras gingivales: sobre encía para evitar su daño (las mismas que se usan para blanqueamientos), fotopolimerizable. Arco de Young (metálico en forma de “U”). Arco de Ostby (redondo plástico). Perforador de goma dique: tiene placa con diferentes diámetros según diente a tratar.

Instrumental para acceso endodóntico: Después del aislamiento empezamos a trabajar en la corona del diente. Fresas redondas de diferentes tamaños, de carbide, de diamante, extralargas (para contra ángulo y sirven en la zona de molares en donde la cámara pulpar es más profunda y permiten una mejor visión para ver dónde actúa la fresa), fresa endo Z (se caracteriza por ser de vástago amarillo, tiene una parte activa que son 3 cuchillas de alto corte y la ventaja es que tiene una punta inactiva que no desgasta nada, lo que permite entrar con seguridad a la cámara sin desgastar el piso. La parte activa mide 9 mm, por lo que permite llegar fácilmente al piso). Inicialmente se hace con fresa redonda para sacar esmalte, hasta llegar a la entrada del conducto y ahí se usa la endo Z. El acceso debe ser en lo posible en línea recta siguiendo la dirección del conducto. -

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Fresas redondas de diferentes tamaños, carbide, diamantes, extralargas (para contraángulo) que sirven para zonas de molares donde piso de la cámara pulpar es más profundo. Fresa endo z: de alta y baja velocidad, desgaste muy rápido. º Originales: vástago amarillo (para diferenciarlas). º Parte activa: 3 cuchillas de alto corte, 9 mm, cónica, permitiendo llegar al piso º Ventaja: punta redonda inactiva, no desgasta y permite entrar con seguridad a la cámara sin desgastar piso, fácil para destechar y dar forma a las paredes (embudo) que permite un acceso más directo hacia los conductos. Fresas troncocónicas: sirven para convergencia hacia apical, pero hay riesgo de perforar piso debido a su punta activa (por eso lo ideal es la endo z).

Instrumental para preparación biomecánica: Llegamos al conducto, exploramos la entrada de este con la sonda recta para detectar la entrada del conducto, entramos a explorar el conducto con una lima 10 o 15 pero no más que eso, y preparamos el conducto con un desbridaje sacando todo el tejido remanente pulpar y

ensanchando el conducto en amplitud (depende de la anatomía del conducto) y longitud (hasta la longitud de trabajo). La preparación biomecánica es que se respetan los procesos biológicos con instrumentos mecánicos (tanto manual como con instrumentos rotatorios). Los tiranervios o estractores pulpares pueden ser reemplazados por otros instrumentos. Son para sacar la pulpa del conducto. Las limas de acero inoxidables manuales pasaron a las de niquel titanio que son mucho más flexibles y seguras para trabajar en conductos curvos. El diseño es exactamente igual, pero se diferencian en la aleación con que están hechas. Las de niquel titanio son las rotatorias que se usan con el micromotor. 1. Explorar entrada al conducto: lima fina 10 o 15 (no más que eso) incluso menor. 2. Preparar. a. Desbridar y sacar remanente pulpar. b. Ensanchar conducto en amplitud y longitud (depende anatomía y estado del diente, si esta necrótico hay que hacer más desgaste). - Limas manuales: de acero inoxidable y actualmente de niqueltitano que son más flexibles y hace mucho más seguro trabajar en conductos curvos. - Limas rotatorias (se usan con motor) de níquel titano. - Extractores pulpares o “tira nervios”. Instrumental para la irrigación y medicación de conductos (entre sesiones): Se hace con jeringas con un corte lateral, por lo que el líquido irrigante viene desde la jeringa hasta la aguja y sale en forma lateral. Si sale en el sentido del eje puede sobrepasar el ápice y producir una extravasación de hipoclorito que es peligroso. La longitud de trabajo se mide desde la cúspide hasta el ápice radiográfico, menos una distancia X que es por seguridad que es de 0,1 a 1 mm. Un aparato sónico tiene unas cánulas plásticas que vibra y activa el irrigante, el cual tiene mejores propiedades para actuar sobre los remanentes del tejido pulpar. -

Jeringas con corte lateral para irrigación lateral (no en la punta para evitar riesgo de introducir hipoclorito en periapice si es que perfora). Goma (de tome) para determinar la longitud de trabajo *Longitud de trabajo se mide desde cúspide del diente hasta ápice radiográfico menos una distancia de seguridad (3mm).

Instrumental para obturación endodóntica: Una vez realizada la preparación biomecánica, vamos a llegar a la etapa de obturación. Usaremos los conos de gutapercha que vienen en diferentes presentaciones. Los taper son los que vamos a usar cuando preparamos de forma manual con las limas. Si se hace la preparación con motor y limas diferentes, se usan la protaper. Otro sistema usa un cono único que es más ancho. La

gutapercha termoplástica usa una máquina que produce calor y se lleva al interior del conducto con unas puntas especiales y libera gutapercha fluida al interior del conducto. 

Conos de gutapercha: º Conos taper (conicidad de 2%) para preparaciones manuales. º Conos de taper aumentado para preparaciones con motor. º Cono único (más amplio en base y fino en extremo). º Gutapercha termoplástica: máquina que produce calor y hay un balín de gutapercha que se reblandece y se libera fluida.

Instrumental endodóntico: Son todos los instrumentos utilizados para: -

Acceder a los conductos radiculares. Remover o extraer tejido pulpar y detritus. Tallar conducto radicular. Condensar el material de obturación.

Un poco de historia: Se usaron cuerdas de piano para girar las limas, darles una forma y preparar los conductos. Clasificación general del instrumental básico: -

Exploradores. Extirpadores. Ensanchadores (para agrandar el diámetro del conducto). Obturadores (última etapa).

La clasificación va diciendo qué es lo que hacen. ¿Es más importante lo que se saca de un conducto o lo que se pone en él?: Ambas cosas son importantes. Buscamos la limpieza del conducto y darle una forma a este. De estos sinónimos el favorito del profe es el primero:

Esto se hace a través de instrumentos endodónticos, soluciones químicas auxiliares, irrigantes y aspirando. Es imposible llegar a todos los espacios con tejido pulpar. En la zona apical el conducto forma un delta, por lo que se separa quedando un conducto principal y varios laterales, que es

imposible abordarlos con el instrumento, por lo que el irrigantes es el encargado de diluir y disolver el tejido pulpar necrótico o vital. Ninguna técnica de PBM logra una total limpieza del SCR (sistema de conductos radiculares). Los instrumentos son incapaces de adaptarse a las irregularidades anatómicas internas de los dientes, por eso se usa el irrigante para disolver lo que quede de la pulpa y lograr un barrido. Qué se ha hecho en instrumental endodóntico: -

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Variación de los diseños de los instrumentos º Instrumentos rígidos complican entrada a los conductos más curvos º Nuevos instrumentos han ido disminuyendo la masa central para que sean más flexible y con zonas de escape para que lo que vamos gastando se vaya retirando hacia coronal y no se acumule en apical º Taper: diferencia que hay entre zona cervical y apical (conicidad) - 2% para limas manuales - Mayor diámetro para las rotatorias; a medida que va bajando trabajo más libre y con menos estrés Nuevas aleaciones: mejorar propiedades como flexibilidad.

Cortes transversales de instrumentos con distintos diseños, cortan en vértices

La cantidad de instrumentos es muy variada y hoy con estos sistemas mecanizados hay más variación. El diseño del instrumento también va cambiando.

El instrumento al tener una gran masa y cuerpo es rígido. Se han ido haciendo diseños que disminuyen la masa central para que tengan mayor flexibilidad, porque además nuestros conductos no son rectos. También ha variado la conicidad o taper que es la diferencia entre la zona apical y cervical. Si es más amplio hacia arriba, aumenta el taper. Las manuales son todas al 2% y las de uso mecanizado tienen mayor diámetro. Cortes transversales de diferentes instrumentos: La lima k da un dibujo cuadrado. Los diseños son muy diferentes. Hay que pensar que esto va girando y desgastando las paredes, o se puede usar desgastando y el instrumento corta con sus vértices. La punta de un instrumento es importante porque es una guía de penetración, va tomando el camino del conducto y si este es curvo es importante que no vaya siendo activo porque osino altera la forma de este conducto. Entre más agudo el ángulo de transición, más activo y cortante. Este ángulo es la unión del vértice con la primera estría que corta. PBM: -

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Accidentes operatorios: º Transportación del foramen apical. º Bloqueos apicales. º Fractura de instrumentos. º Zips. º Sobreinstrumentación. Especialmente en conductos curvos: por rigidez instrumentos

Instrumental: -

Manual. Rotatorio. Ultrasónico.

Estos instrumentos se fabrican en método directo o indirecto. Se usaba antes de acero de carbono y actualmente se usa acero inoxidable y niquel titanio. Método directo: Fresado directo del instrumento en un torno (Limas H). Se toma una barra, se le da una forma y se va tallando (se fresa) en un torno. Método indirecto: Una barra metálica que tiene una forma. Se toman los dos extremos y se empieza a retorcer, lo que produce que se vayan formando unas espiras que son las que van a cortar. Así están hechas las limas K y los escariadores. Se esmerila alambre dándole una forma geométrica, después se enrosca (generalmente en sentido antihorario), obteniendo un margen cortante (Limas K- Escariadores). Barra metálica con una

forma (ej. cuadrangular) la cual se toman extremos y se comienza a retorcer para formar espiras que van a cortar. Apertura cameral: Fresas:  Diamante: - Redonda  Carbide: - Redonda - Troncocónica - Endo Z: elimina tejido dentario del techo de la cámara, convergencia en las paredes dando forma de embudo a la cámara y acceso a conductos. Punta activa:  Ángulo de transición: unión de la punta con la primera espira cortante.  Si es agudo al apoyarse sobre las paredes ejercerá una acción de corte.  Conductos curvos > desgaste pared externa > transporte. Endo Z: Es fácil sacar el techo de la cámara y permite dar la convergencia a las paredes, dando la forma de embudo a la cámara pulpar que permite un acceso más directo a los conductos. El ángulo agudo produce un corte. La mayoría de los errores es por trabajar con acero inoxidable que le da más rigidez. En la medida que el diámetro del instrumento sea mayor, tiene mayor masa y es más rígido. Los instrumentos van del 15 en adelante y cada número es mayor diámetro, por lo que es más rígido. Acceso a conductos: Exploradores: sondas lisas, limas n˚ 10 o 15  Características: vástagos de acero inoxidable, sección circular, diámetro muy fino y flexibles  Accion: º Localizar los conductos. º Explorar los conductos. º Debridar tejido pulpar. Extirpadores pulpares: 

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Uso: rotación ½ vuelta cuando esta introducido en el conducto para agarrar la pulpa y traccionar para extraerla, luego retirar restos pulpares y medicación (algodones y conos de papel). Características: º Parte activa: barbados, frágil, desechable. USO ÚNICO. º Mango plástico de diferentes colores para codificar, pero no tiene relación con los diámetros de las limas.

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Vástago: acero inoxidable, cilíndrico, sección circular.

Se usan con rotación. Se introducen en el conducto de media vuelta o vuelta completa y se saca la pulpa. Es como un saca corcho. Tienen un código de colores, pero no es lo mismo que la organización de las limas. Se rotan y se extraen. Están indicador para retirar los restos radiculares. Cuando gire tiene que quedar holgado, porque si queda apretado, se engancha. El profe en vez de esto usa limas K que son menos riesgosas. Preparación biométrica: Ensanchadores, limas: Escariadores K: 

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Características: º Mango: Plástico de diferentes colores (codifica diámetro de punta del instrumento) con un número y dibujo de la forma (triangulo) º Vástago: Acero inoxidable, sección triangular, poco flexibles. º Parte Activa: Espiral de paso largo, 0,5 - 1 estría x mm, punta activa. *Inclinación de espiras hace que sean inactivos en movimientos de entrada y salida. Acción º Cortar dentina (aristas sección triangular). º Ensanchar conducto en forma uniforme y progresiva. º Rectificar pequeñas curvaturas. º En conductos rectos o pequeñas curvaturas. Uso: Intrusión a longitud de trabajo, Giro 1/4 a 1/2 vuelta (trabar paredes) y Tracción.

Tiene un mango plástico con un número y dibujo. Se caracterizan porque son triangulares. El color me indica el diámetro de la punta del instrumento. Son poco flexibles. Las espirales no son tan continuas y están alejadas unas de otras. Por cada mm va a ver de media estría a una estría. La punta es activa. Sirven para ensanchar los conductos. Actualmente casi no se usan. Ensanchan los conductos de forma progresiva. Corta al retirarlo. El ángulo de corte es de 60°. Se usan en forma de intrusión a longitud de trabajo, se hace un cuarto de giro o medio giro y luego se tracciona. La inclinación de la estría hace que sea inactivo en movimiento de vaivén.

Limas K: 

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Características º Mango: dibujo cuadrado º Vástago: acero inoxidable, sección cuadrangular, resistentes y más flexibles º Parte activa: espiras de paso corto de 1.97 a 0.88 espiras por mm. º Punta activa Acción: Ensanchar, alisar, limpiar conducto y rectificar pequeñas curvas Modo de uso: Intrusión a longitud de trabajo, tracción (corta) *Puede cortar al limado y al giro Estas limas se fabrican retorciendo un vástago piramidal de cuatro lados, son limas con un angulo helicoidal constante y de 45˚, lo que posibilita tanto el movimiento en rotación, como los de vaivén.

Son las que se usan actualmente. Tienen un dibujo de cuadrado, por lo que su corte transversal tiene esa forma. La cantidad de espiras es mayor y a menor distancia entre ellas. Son de acero inoxidable, resistentes y flexibles. Son de paso corto. La punta es activa. Tiene entre 0,99 y 1,97 estrías por mm (mayor que el escariador). Forma de uso: Entra al conducto a longitud de trabajo y se tracciona. Al traccionar corta. También tiene la posibilidad de cortar al girar. Corta en limado y en giro. Limas H: 

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Características º Parte activa: pequeños conos superpuestos e inclinados con gran capacidad de corte, sección circular (forma) º Punta activa º Mango: circulo y numero del diámetro Acción: regularizar paredes y remover residuos (ppal. uso) *No en preparaciones, si es que en conductos rectos Modo de uso: Intrusión 2/3 de longitud de estudio y tracción (solo cortan en un sentido, entrada y salida) Torneadas a partir de un vástago circular con una canaleta. Muy eficaces al ser traccionadas. No deben girarse pues son ineficaces y pueden fracturarse. El ángulo helicoidal se aproxima a 90˚ o sea perpendicular al eje central del instrumento, por eso no cortan en rotación y su corte se produces al tirar del instrumento. Solamente cortan en un sentido, siempre hacia fuera del conducto y nuca hacia adentro.

Es como un pino invertido. Corta mucho más que la K porque es más agresiva, pero es fácil que se trabe. Tiende a fracturarse. Tiene una alta capacidad de corte. El dibujo es circular. En la cabeza del instrumento también tiene un círculo y el número que indica el diámetro.

Sirve para remover residuos y sirve para retirar los restos de gutapercha. Casi ni se usa para preparar conductos y a lo más se usa en conductos rectos, pero en curvos jamás. Corta en sentido vertical. Son torneadas, por lo que se hacen con método directo. Son de alta eficacia, pero alto riesgo. Solo cortan en un sentido: siempre en entrada y salida del conducto.

Limas flexibles:   

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Sección transversal triangular y romboidal. Mayor flexibilidad disminución de la masa por una unidad lineal Mejor remoción de restos debido a la disminución de superficie por el paso de sección cuadrada a sección triangular y romboidal. K-Flexofile º Parte activa: semejante a lima k pero más espiras, ultra flexible, sección triangular y punta inactiva. º Son limas más recientes, modificación de la lima K convencional, usando una sección triangular lo que este cambio permite que la masa de la lima sea un 37,5% meno, aumentando así la flexibilidad de la lima. Nitiflex: De aleación NiTi, más flexibilidad y resistencia, superelasticidad y memoria de forma.

Se logra quitándole masa al diseño o cambiando la aleación. Limas k-flexofile: Se le cambia un poco el diseño, se le achica la masa siendo un diseño con sección triangulas y tiene más espiras que la k. La punta es inactiva para que no corte en exceso. Niquel Titanio: Es capaz de pasar de una etapa rígida a una flexible. Después de la etapa elástica vuelve a su forma original sin tener deformación, por lo que tiene menor riesgo de fractura. Le da flexibilidad y dureza. Se usa en conductos curvos. Las limas nitiflex son de este material, la cual tiene un dibujo de un cuadrado que es mitad blanco y mitad sin color. Obturación radicular: Spreaders: Espaciadores para colocar un cono accesorio. Hay manuales y digitales. Es preferible partir con el palmar y el digital necesita más habilidad. Punta fina es 25 y gruesa es 60.

Compacta en forma lateral para meter un cono accesorio. Se intruye y se hace pr...