AULA 8 - Instrumental Cirúrgico PDF

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Resumo de Técnica Operatória....

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AULA 8 – INSTRUMENTAL CIRÚRGICO Ultimo assunto que cai na primeira prova dessa unidade. Os instrumentos cirúrgicos são as ferramentas que o cirurgião usa para facilitar as operações, eles tem tamanhos diferentes, eles vão ficar dispostos numa mesa organizados, para facilitar o trabalho do instrumentador e assim o do cirurgião. Ele faz questão de mostrar a forma correta de segurar os instrumentos, a maneira de segurar influencia na qualidade. Quando você usa uma alavanca você multiplica a força na ponta, isso é um principio que a gente utiliza muito nos instrumentais quando você precisa utilizar muita força, pois quem tá fazendo a ação é uma mão humana. Os cirurgiões que inventaram os instrumentos tinham plena ciência disso. Sendo o intestino delgado por exemplo desloca-se a junção assim diminuindo a alavanca pois você precisa pegar delicado pra não macerar e pra não esmagar. Se for um porta agulha que você precisa prender uma agulha bem firme, o ponto de apoio é bem perto da ponta, pra ter um efeito bem pronunciado. Nos não precisamos reinventar a roda, os instrumentos já existem e depois de muita pesquisa fazem a sua função de forma correta. Não adianta redescobrir a roda, se você publicar e for aceito pela comunidade cientifica ai sim. O cirurgião deve colocar o primeiro e quarto dedo, o terceiro dedo vai dar um apoio e o indicador vai ser uma espécie de guia. Isso não é preciosismo, e sim uma forma melhor. Teste cortando um papel das outras formas usando o segundo e terceiro dedo no anel e repare em qual forma você conseguiu mais precisão. Essa é a forma correta de segurar, onde o indicador vai ficar guiando a ponta da tesoura ou da pinça ou outra coisa. Quando você vai pedir um instrumento também existe toda um ciência para isso, você esta operando concentrado e precisa de uma tesoura, você fica com olho fixo no campo cirúrgico e pode fazer o movimento com os dedos da tesoura e você sem tirar o olho, da uma leve batida na mão do cirurgião que continua concentrado no campo cirúrgico . Entrega-se da forma que o instrumento já esteja pronto para se usar , como o bisturi com a lamina de corte em direção correta. Quando vai pedir você faz gestos por exemplo com o qual você utiliza aquele instrumento. O porta agulha você da o ponto girando a mão ai você faz o mesmo movimento. Então, cada gesto tem sua ligação. O cirurgião não deve só pedir, deve estender a mão para receber com a palma da mão estendida . A entrega do instrumento você segura com segurança dando de uma forma pronta para o uso para o cirurgião. Um erro do instrumentador é colocar de forma errada e sem tocar na mão do cirurgião. Os instrumentos tem q ter uma organização. Para apresentação no quadrante superior esquerdo, de síntese ou fechar no quadrante superior direito, os de pegar e preensão no quadrante inferior esquerdo, no quadrante inferior direito os instrumentos de diérese. Esse método é um dos mais simples usando esses quadrantes imaginários. Diérese significa cortar, hemostasia parar de sangrar, preensão significa prender como para prender o estômago, tireóide, e de síntese são aquele para suturar. Vamos começar falando dos INSTRUMENTOS DE DIÉRESE que o mais fundamental deles é o BISTURI. Os instrumentos de antigamente a maioria era de corte pois faziam se poucos procedimentos. Usamos os cabos de bisturi numero 3 e o numero 4 menorzinho. Ambos tem a ponta de encaixe para colocar a lamina. Normalmente os de antigamente eram fixo e você precisava amolar. As laminas tem números e diferenças pouca entre elas. Normalmente o hospital tem um desse tipo como a 21 e a 24. Eles também usam a 11 e a 15 que são mais comuns. A que parece uma adega era mais comum pra drenar abscesso. A 11 é ponte aguda e a 15 parece uma baioneta. Tem o jeito certo de colar o bisturi na lamina e definitivamente não é com a mão e sim com um instrumento, pois pode acontecer acidentes de corte. A maioria recomenta colocar usando o porta agulha pois tem uma segurança mais forte. O encaixe do cabo entre na ranhura da lamina e você começa encaixando e vem deslizando e chega uma hora que o final passa e desce de uma vez fazendo um clique que significa que ela está encaixada. Para retirar você levanta pois ela está encaixada e puxa no sentindo oposto pegando com o instrumento apontando para era deslizar para baixo. O manuseio segura o BISTURI como se fosse uma caneta que é mais útil para incisões pequenas. Se for grande você segura como se fosse um facão onde você vai deslizando. Se você quiser cortar superficialmente, se você tiver dissecando uma hidrocele e quiser tirar aquelas camadas fininhas, você faz somente encosta o bisturi sem apertar e cada passada que você der corta um fiapo de tecido. Pode usar o lado do cabo do BISTURI para divulsionar e empurrar a gordura ou aponeurose. A entrega é com a lamina pra baixo batendo na mão do cirurgião. TESOURAS tem vários tipos de pontas, tamanhos e funcionalidades. Na facid você encontra tesouras com a ponta romba e outra ponteaguda que são tesouras de laboratório. No hospital você encontra ela ou toda romba ou toda ponteaguda.

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Vamos falar de tesouras,tesouras tem vários tipos de pontas, vários tipos de tamanho, vários tipos de tesouras cada um com suas finalidade, vocês vão encontrar no lab da facid esse tipo de tesoura, vcs n vão encontrar essa tesoura no centro cirúrgico, se você tiver no centro cirúrgico e pedir “me da ai uma tesoura que tem uma ponta romba e a outra ponta pontiaguda” dificilmente você vai encontrar, eu digo que essa dai é uma tesoura de laboratório,geralmente você usa em algumas situações tesouras pontiagudas ou tesouras rombas mesmo,alguma são retas,são curvas,são inclinadas,algumas tem uma angulação pro próprio plano da tesoura,essa aqui é fora do plano. Cada tesoura dessas tem uma finalidade,por exemplo,uma das mais utilizadas é a de metzenbaum, conhecida popularmente como tesoura de cirurgião , às vezes você não precisa nem dizer tesoura de cirurgião ou tesoura de metsenbaum, porque se você é um cirurgião e pedir uma tesoura ou fizer so o gesto ela entende que se você é cirurgião e ta pedindo uma tesoura é a tesoura de cirurgião, então se você é cirurgião e tá pedindo uma tesoura ate que você diga o contrario ela vai ira te entregar uma tesoura de cirurgião, do mesmo jeito que quando seu auxiliar pedir uma tesoura ela vai entregar outra, que eu vou já mostrar qual é, so irá entregar a de cirurgião se o auxiliar disser que quer a de cirurgião. Então a de metsenabaum é a tesoura de cirurgião.porque? Ela é de cirurgião pq ela é mais delicada,a pontinha dela la é mais delicada, é romba e não pontiaguda , é boa pra dissecção. Aliás, antes de continuar aqui deixa eu falar uma coisa pra vocês, uma coisa que vcs vao ver direto aqui nessa aula, por que que a maioria dos instrumentos que tou mostrando pra vcs tem a ponta curva? alguem pode da um chute? é porque muitas vezes se tu tiver operando uma superfície tanto faz ser uma curva ou não, mas geralmente fica mais difícil usar instrumentos quando tu vai operar um fundo de uma cavidade. Imagina, por exemplo que tu tá operando ai tu faz uma incisão na região infraumbilical ai tu tem que operar la no fundo do saco. Então um buraquinho aqui que é a incisão ,e por ele tu tem que ver la dentro ,então se o instrumento é reto e tu quer cortar lá, a tesoura tem que ir reta,e ai ela vai ficar entre tu e teu olho. Já a tesoura qndo e curva,ela vai ficar mais pra ca,então tua mao vai sair do campo da visão.O motivo deles ter a ponta curva,é principalmente isso,facilita,pois tua mao não fica na frente do que tu quer ver. Entao a tesoura do METZENBAUM é mais delicada. A tesoura de MAYO é mais gorda,mais robusta, ela é mais larga, mais grossa e mais resistente, ela é uma tesoura chamada de tesoura de fio. Enquanto a tesoura de METZENBAUM é chamada de tesoura do cirurgião , a tesoura de MAYO ou de fio é a do auxiliar , então se o auxiliar pedir uma tesoura e não falar qual é, ele recebe a de MAYO. O próprio nome diz, tesoura de fio,serve pra cortar fio,mas como ela e mais robusta ,quando você quer cortar uma estrutura grosseira,uma sonda,uma borracha,um dreno,uma espicula óssea,ela é usada. Em 95% das vezes que tu ver um cirurgião ou auxiliar operando e pedir uma tesoura será uma dessas duas MAYO OU METZENBAUM.Tem outras?Tem a tesoura de íris por exemplo,vocês conhecem é a mesma de cortar unha que vcs tem em casa.É pequeninha,igual a de cortar unha.Inclusive existe algumas de ponta reta, mas a maioria tem a ponta curva.A de íris pessoal ela é pontiaguda e própria pra cortar pele.é a única usada pra cortar pele é a de íris as outras MAYO E METZENBAUM não se usa pra cortar pele.Geralmente quem usa é o cirurgião plástico.Talvez se você trabalhasse em um centro cirúrgico,talvez passaria a vida toda e não ia ver um cirurgião geral usando a de íris,geralmente quem usa é o cirurgião plástico.E tem esse outro tipo de tesoura,que também é pouco utilizada por outros cirurgiões mas muito utilizada pelo cirurgião vascula.o cirurgião vascular ele utiliza essa tesoura inclinada,pq ele segura com uma mao aqui e ela ta indo pra la,so que os vasos estão em plano em que o paciente esta deitado,então o plano em que o corpo do paciente esta assim,então ela vem e ele ta do lado,é a chamada tesoura de POTTS,embora ela seja pontiaguda se você olhar bem de pertim você vai ver que ela não pontiaguda verdadeiramente,ela vem e faz uma curvinha,ela é bem delicada e bem pequenininha a angulação,mas é! Ela pode ter inclinações maiores mas normalmente você vai ver esse tipo aqui,90 graus é raro.Quem geralmente usa é o cirurgião vascular e só.Como a gente manuseia essas tesouras?É aquilo que eu tinha falado pra vocês,primeiro e quarto dedos nos dois anéis,o terceiro dedo vai ajudar o quarto dedo a prender o anel e o indicador aponta pra frente pra ajudar a guiar a ponta da tesoura,outro detalhe é importantíssimo pessoal,se não você não vai conseguir usar da forma correta..voces tem que chegar em casa e treinar.Vcs vao ver que se vc pegar com dois dedos vc vai ter dificuldade de guiar a ponta ,se vc pegar como cabelereiro,vai ser um pouco melhor mas ainda é difícil,mas se vc pegar como cirurgião vai ser bem mais fácil,so que se você não se tocar e empurrar demais o dedo,parece que tou falando de algo sexual,se você empurrar demais seu dedo no anel,tu vai perder a mobilidade,porque oq faz tu ter essa mobilidade é segurar nas pontinhas dos dedos.entao normalmente tu bota aqui na primeira falange,se tu empurrar demais a mae fica engessada sem conseguir guiar a ponta.Engracado achei que aqui era o lula só tem 4 dedos.Tambem pessoal a tesoura não é usada so pra cortar não, ela é usada para outro tipo de dielise que é a divulsao,o que é divulsao?ta aqui o tecido ai tu quer afastar ele sem cortar,então tu pega entra com a tesoura fechada e abre ela,vai abrindo e o tecido vai separando,geralmente isso da certo qundo tem um plano anatômico ali,quando existe o plano o tecido rasga,mas no fundo no fundo ele não rasga,ele só separa o que tinha ficado ali.Isso é outra função da tesoura,a divlsao. Pessoal essa gambiarra aqui também é usada,funciona quando tem que cortar algo e não é muito ergonômico,não é bonito mas usa.Alguns cirurgiões preferem cortar com a mao esquerda.Ah! se vc é destro! Mesmo assim da pra cortar se não for uma coisa que exija muita destreza.Lucas: e não pode pedir pro auxiliar cortar?.prof: pode!mas normalmente o paciente é seu e vc quer ter a responsabilidade do que esta fazendo.Pessoal tem uma coisa que podemos fazer que é o seguinte,pela norma geral quando a gente termina de usar um instrumento vc não fica segurando vc deve da pro instrumentador,não na mao ,vc coloca no paciente e o instrumentador pega limpa e bota no lugar.Vcs lembram que na aula de equipe cirúrgica eu falei que so quem pega na mesa do instrumentador é ele,pra não bagunçar.Entao normalmente,o cirurgião quando termina de usar

devolve,exceto com a tesoura. Por exemplo, imagina pontos na pele, termina de da o ponto e corta,ai entrega a tesoura,ai faz outro ponto e pede novamente a tesoura ai corta e devolve.Nao faz sentido!O que tu vai fazer?quando não tiver cortando vc pega e faz igual como pegar um revolver,ai não tem aquelas coisas de filme de faroeste,que o revolver faz assim,da uma volta e vem pra ca.A Tesoura volta e você prende assim.Tanto o cirurgião como o primeiro auxiliar fazem isso.Marcus:pode botar no paciente não?pode! mas o instrumentador vai pegar,limpar e guardar.Isso aparentemente é difícil, mas é simples,mas não vai ficar brincando né?pessoa pra pedir a tesoura o gesto é esse aqui,e a instrumentador entrega pegando pela ponta e bate o lado dos anéis na palma da mão do cirurgião. Agora vamos falar dos instrumentos de hemostasia,que são os usados pra controlar o sangramento.Mas não servem so pra isso,são utilizados pra prender o fio,para prender,pra obliterar um dreno,pra divulsao,dissecção.Antes de continuar vou explicar o que uma cremalheira, cemalheira é isso.os engenheiros mecânicos usam pra converter um movimento em um sentido em outro.Isso ai que é uma cremalheira,que também pode ser usada como uma cremalheira ,nesse sentido bem aqui,que é quando os anéis de uma pinça de um lado tem uma crena e do outro tem um ganchinho,então cada vez que tu for apertando isso daqui esse ganchinho que tem aqui ele prende aqui,depois aqui,prende em dregraus diferentes,ele prende e su tirar tua mao ele fica preso.é diferente das pincas de dissecção,pq quando tu pega elas fecham mas se tu soltar elas abrem,as hemostáticas ficam fechadas qndo tu solta.A finalidade deles,é por exemplo tem um vaso sangrando ai tu vai la e prende ai se tu soltar ele fica la ,mas se fosse uma pinça de dissecção voltaria a sangrar pq quando você soltasse ela abriria.Entao pra fechar esse instrumento é so fechar,mas para abrir vc tem que da um jeito de que o lado que tem o ganchinho ele seja puxado pra desenganchar, sair.Entao a mao do anel que ta embaixo puxa pra ca e esse pra la ai desengancha,isso com a mão direita, com a mao esquerda é o contrario.Isso so aprende praticando. Entao pessoal qndo falamos em cremalheira,quero que entendam isso.cremalheira é um artificio que usamos pra apreensão e que ela seja autoestatica,ou seja , que fique preso e parado.Agora não conta pra ng,pinca hemostática pessoal não ser so pra hemostasia serve também pra reparo,pra prender estrutura,dissecção. Existe um grupo de pinca hemostática pequena e existe um grupo delas longas. As pequenas mais curtas,são essas daqui HALsted conhecido como mosquito ou mosquitinho.ela tem a ponta bem delicada,bem fina.ela e usada em pequenas cirurgias,cirurgias superficiais e as vezes pra reparo,pra prender o fio,por exemplo tu deu o no e não quer cortar o fio ai tu vai la e prende,A finalidade da HALSTED é essa. A KELLY é um pouco maior,essa parte já não é tao fininha como a mosquito,ela tem uso amplo e é uma das mais utilizadas.O detalhe é que ela possui uma ranhadura que so vai ate a metade distal,a metade proximal é lisa.nao e nem ranhadura é serrilhado na face interna da pinça,e isso serve pra que o tecido fique preso,pq se fosse liso podia deslizar,então ela tem um serrilhado que ajuda a prender ou fixar o tecido. A pinca de kocher ela tem um dente de rato na frente,então por ter esse dente de rato ela e mais grosseira,ela maltrata a pele,ela fura e maltrata a pele.ela é usada pra estruturas mais grosseiras,aponeurose,tendão,pra prender sonda,dreno.entao a kocher é mais pra prender essas outras estruturas e o que caracteriza ela é esse dente de rato na frente. A Rochester a primeira vista é igual a kelly,porque as duas são curvas.mas a kelly essa pontazinha aqui é menor e mais delicada e mais estreita.A Rochester é como se fosse uma kelly mais grosseira então ela tem uma ponta mais longa,prende mais estruturas,por ser mais grosseira não deve ser usada em tecidos mais delicados.outra diferença esta aqui,não da pra ver mas o serrilhado dela é em toda a ponta e na kely é so na metade distal. A crile é ainda mais parecida com a kelly,a única diferença e que o serrilhado é em toda a ponta.Agora vamos falar das longas ...

A crile é mais parecida com a kelly a diferença é que o serrilhado é pouco.

Estou falando agora da pinças hemostáticas longas as mais comuns são essas 4 aqui: Moynihan Crafoord Mixter Vasculares( na verdade as vasculares são um grupo de pinças). A Moynihan é conhecida em Teresina como Kelly Longa, é

como a Kelly só que em escala maior.

A

Crafoord

é

como

se

fosse

um

Rochester

longo

também.

A Mixter tem a ponta bem curva pronunciada, muito boa para fazer dissecção( hilo do fígado, pedículo esplênico, pedículo renal, vasos), ponta ondulada facilita a dissecção, a Mixter também possui o serrilhado preensor na extremidade distal.

Baby Mixter ou Mixter delicado, geralmente o pessoal usa o Baby Mixter em cirurgias de superfície(cirurgia de cabeça e pescoço). Lembra que eu falei sobre as pinças vasculares o que chama atenção delas é pq eles tem que ter uma ponta delicada, diferentemente da Kelly que possui um serrilhado mais grosseiro que pode fazer lacerações nos vasos, por exemplo

aorta artéria renal, e causar micro lesões no endotélio, fazendo que haja agregação plaquetária e a formação de um trombo

que pode obstruir um artéria importante como a artéria renal.

As pinças vasculares tipo Satinsky elas possui um ponto de apoio não muito na frente, elas possuem também um alto e baixo

revelo no lugar do serrilhadoque possui a Kelly, por exempl.

A Debakey é uma outra pinça vascular (kk seis tão é fudido cmg) ela tbm possui o ponto de apoio um pouco atrás, maltratando

menos o tecido. Esse

instrumentozinho

é

chamado

Bulldog

que

usa

para

vasos

menores

com

a

safena.

Tá, agora são os instrumentos de preensão. Os instrumentos de preensão são usados para segurar alguma coisa, como por exemplo, o intestino delgado, prendem vísceras para manipular tecidos. Tipos: com cremalheira e anel e Pinças elásticas. As pinças elásticas usam a memória e elasticidade do metal, utilizada para segurar a pele para dar o ponto, por exemplo. Existem as pinças: retas, curvas, em vaioneta e as anguladas. A mais comum é a pinça anatômica tem uso geral(pele, pulmão, tireoide,

etc), claro que se você for pegar estruturas mais delicadas como vasos usa-se outras pinças também delicadas.

A

pinça

dente

de

rato

também

é

utilizada

na

pele,

ajuda

a

prender

não

pode

apertar

comforça.

A

Debakey

pinça

vascular

mais

delicada

possui

serrilhado

diferente.

Outra mais delicada ainda usada pelo cirurgião plástico é a pinça de Adson-Brown que é pequena. O manuseio dessa pinças é

como comer sushi. As pinças com cremalheira. O ponto de apoio dessas pinças não são muito na ponta, o que diminui a força de preensão. As principais pinças são essas 7: Babcock, Foerster, Collin, Cheron, Pean, Allis, Duval. Uma das mais conhecidas é a Babcock, as pinças se tocam na ponta e é vazada no centro, também possui um ponto de apoio mais atrás, ela ajuda a fimar vísceras ocas como intestino delgado, estômago. Aí têm essas pinças chamada Foerster, muito usada para prender gazes( gazes montada e antissepsia), muito boa para preensão, ela prende não solta fácil e não esmaga o tecido. A Collin é como se tu om a ponta redonda e mais curta, usada para prender pulmão, ceco. A ssepsia, mas ela prende legal? Ela prende mais é mais grosseira e não da para antissepsia, a Allis não, utilizada para gazes montada pegar se tocam só na ponta. A Duval é utilizada para preensão de vesícula

Mathieu, Castroviejo. O que a gente mais vai ver é o porta-agulha de

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