IntroduçAO Neuro - M.I PDF

Preview

Summary

Anatomia e Fisiologia Humana...

Description

Ana de Luca Fraqueza com sinais de lesão do neurônio motor superior, por causa dos reflexos exaltados e Babinski. Ou seja… Diagnóstico sindrômico: síndrome piramidal deficitária, caracterizada por fraqueza, reflexos exaltados, disartria e cutâneo plantar em extensão. Diagnóstico topográfico: cápsula interna.

RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO EM NEUROLOGIA Anamnese + exame neurológico: 1. Diagnóstico sindrômico: conjunto de sinais e sintomas do paciente. 2. Diagnóstico topográfico → onde está a lesão, anatômico. 3. Diagnóstico etiológico → patológico, qual a causa →

Exame do pescoço e da coluna Deve observar se tem alguma limitação de movimento. Tentar realizar movimentos com a cabeça e pescoço para buscar rigidez nucal → pode ser evidenciada pelo Sinal de Brudzinski. Sinal de Brudzinski → flexão do pescoço seguida de compensação do paciente diante desse movimento, flexionando o quadril e o joelho. - Pacientes com irritação meníngea podem não conseguir fletir o pescoço com a perna esticada. Para testar o estiramento da raiz nervosa usa o Teste de Laségue → manuseio da perna do paciente → levanta, fazendo uma flexão passiva no quadril, observando a amplitude. - Teste positivo: quando não chega a 30 graus de inclinação → indica algum acometimento de nervos periféricos. Outro teste para testar a rigidez nucal é o Teste de Kernig → paciente em decúbito dorsal, com a perna flexionada → examinador tenta trazer o joelho do paciente para a região do abdome, verificando se tem dor. - Se tiver dor → sinal de meningismo. Exame específico, não sensível → nem sempre está presente em pacientes com irritação meníngea. Avaliação da marcha Distúrbio da marcha → disbasia.

vascular, inflamatória, degenerativa,.. Ex: Sr. João, 68 anos, natural e procedente de SP, casado, dá entrada no pronto-socorro com queixa de fraqueza no lado direito do corpo há 12 horas. Conta que foi dormir bem e acordou assim, sem conseguir caminhar. Refere ainda dormência do lado direito do corpo e fala enrolada. Nega outros sintomas. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial há 20 anos em tratamento irregular, diabetes em uso de metformina 2 comprimidos de 500 mg por dia, infarto agudo do miocárdio há 5 anos.

Sintoma guia: fraqueza, acompanhada por queixa sensitiva e fala enrolada. Queixa motora e sensitiva do mesmo lado sugere ocorrência de lesão em uma região onde os tratos motores e sensitivos andam próximos. Apresentação súbita dos sintomas sugere etiologia vascular. FMG3 MSD (força muscular grau 3 membro/superior direito); FMG3 MID (força muscular grau 3 membro inferior direito); FMG5 MSE (força muscular grau 5 membro superior esquerdo); FMG5 MIE (força muscular grau 5 membro inferior esquerdo). Reflexos profundos (bicipital, tricipital, patelar e aquileu) exaltados à direita e normoativos à esquerda. Reflexo cutâneo plantar em extensão à direita. Sensibilidade tátil abolida à direita e preservada à esquerda; Provas cerebelares não puderam ser executadas à direita devido à paresia apresentada pelo paciente. Provas cerebelares normais à esquerda; Movimentação ocular extrínseca (MOE) normal, reflexos fotomotor e consensual normais. Desvio da rima para esquerda; Língua centrada, úvula centrada. Manobras de rigidez de nuca ausentes.

Ana de Luca Relembrando! - Vestibulocerebelo: controle do equilíbrio e movimentação ocular.

MARCHA CEIFANTE OU HEMIPLÉGICA: AVC ou AVE → lesão do trato piramidal. Elevação do tônus muscular do lado contralateral ao parênquima acometido → membro inferior esticado e rígido, enquanto o membro superior fica rígido e com flexão do cotovelo.

MARCHA

- Espinocerebelo: controle da musculatura axial (postura e locomoção) e proximal dos membros.

- Cerebrocerebelo: planejamento e controle dos movimentos ágeis e precisos das extremidades.

Manobra indéx-narix: pede pro paciente abrir os braços e colocar a ponta de cada dedo na ponta do nariz de maneira alternada. Manobra calcanhar joelho: paciente deitado, pede pra colocar o calcanhar no joelho contralateral e escorregue pela perna. Index-índex, índex-nariz, calcanhar-joelho, índex-dedo do examinador: avaliam alterações como dissinergia (decomposição do movimento, com a execução de determinado ato de maneira espasmódica, errática, desajeitada e desorganizada), dismetria (erros no julgamento de distância, velocidade, alvo força e direção do movimento) e tremor do tipo intencional (ativo, cinético ou terminal). Nele, avalia-se principalmente o comprometimento da musculatura apendicular relacionado aos hemisférios cerebelares.

PARKINSONIANA: paciente se locomove de maneira muito rígida, da pra ver claramente a dificuldade de iniciar qualquer movimento. Passos curtos, “vira em bloco”. MARCHA ESCARVANTE: não consegue fazer dorsiflexão plantar, paciente compensa andando com o joelho muito alto pra não cair. MARCHA ANSERINA: fraqueza de musculatura pélvica, consegue se equilibrar jogando o peso na perna que está apoiada no chão. Graduação de força muscular Exame cerebelar Na avaliação da coordenação, testa-se o cerebelo. Quando o paciente não consegue realizar o teste com os olhos fechados, mas consegue de olho aberto → déficit na propiocepção. Quando tem lesão cerebelar, não consegue de nenhum jeito.

Ana de Luca sejam irritantes para a mucosa nasal (geralmente não

utilizados café e canela). • Anosmia: incapacidade de sentir cheiros. • Hiposmia: capacidade de sentir cheiros preservada, mas diminuída. • Parosmia: perversão do olfato. • Alucinações olfatórias: na ausência de estímulo olfativo, o paciente sente algum odor. • Cacosmia: percepção de maus odores mesmo diante de estímulos que não deveriam despertar tal sensação. II. Nervo óptico → projeção diencefálica. A acuidade visual consiste em um dos pontos a serem verificados na avaliação desse nervo → ambliopia (diminuição da acuidade visual) e amaurose (cegueira completa). Tais alterações podem ser decorrentes de hipertensão intracraniana, tumores, neurites ópticas etc. III. Nervos oculomotor, troclear e abducente:

Diadococinesia: capacidade de realizar movimentos rápidos → pedir para o paciente repousar a palma das mãos sobre a coxa/ mesa e alterne a palma com o dorso o mais rápido que conseguir ou realizando movimento de pinça do polegar com o indicador a alternar. - Eudiadococinesia → função preservada. - Disdiacocinesia → comprometimento da função. - Adiadococinesia → ausência da função. Reflexos Respostas musculares involuntárias desencadeadas por um estímulo. Deve-se avaliar: • Presença ou ausência do reflexo; • Simetria entre os lados; • Aumento da área reflexógena; • Velocidade e amplitude da resposta. Reflexos superficiais ou cutâneos: estimulação da pele ou mucosas. A sua presença ajuda a diferenciar reflexos fisiológicos dos patológicos. • Abdominal superior (T7-T10) e inferior (T10 segmentos lombares). • Cremastérico: nervos ilioinguinal e genitofemoral (L1L2). • Reflexo cutâneo plantar: nervo tibial (L4-S2). • Reflexo anal superficial: nervo pudendo (S2-S5). Estimulação reflexo cutâneo plantar → estimular suavemente a borda lateral do pé em direção a base dos dedos. A resposta inicial deve ser valorizada, seja de flexão (fisiológica) ou de extensão (patológica) referente ao sinal de Babinski. Igualmente à força muscular, os reflexos podem ser graduados em: • 0 (abolido ou ausente); • +1 ou (-) (hipoativo); • +2 ou (+) (normoativo); • +3 ou (++) (vivo ou hiperativo, com área reflexógena aumentada); • +4 ou (+++) (exaltado). Nível de consciência Avaliado por meio de estímulos e perguntas (mini exame do estado mental). Para isso, podemos questionar o seu nome e idade, a data de hoje (dia, mês e ano), bem como o dia da semana. Pode-se perguntar para o paciente se ele sabe onde está. Outra forma de avaliar é o uso da escala de Glasgow, que avalia abertura ocular (vai de 1 a 4), resposta verbal (de 1 a 5) e resposta motora (de 1 a 6). Alguns locais podem adicionar a reatividade pupilar a essa escala. Exame dos nervos cranianos I. Nervo olfatório → extensão telencefálica. Pede-se para que o paciente feche os olhos, escolhe dois frascos dois frascos com substâncias de odor facilmente reconhecível, sendo um para cada narina, mas que não

Ana de Luca se o paciente simplesmente escuta adequadamente, se há queixas ou registro de surdez ou de perda progressiva da audição. Teste de Weber: avalia condução sonora → diapasão vibrando no ápice da cabeça, na linha média, sendo que, em geral, o som se propaga igualmente para os dois ouvidos. Na alteração de condução, o som é bem mais ouvido no lado acometido, enquanto que na neurossensorial, é no lado normal. Teste de Rinne: colocar o diapasão vibrando sobre a mastoide e, posteriormente, junto ao ouvido. Solicita-se ao paciente para falar imediatamente quando parar de ouvir o som na mastoide e se ainda continua ouvindo-o junto ao ouvido. Normalmente, a condução aérea é melhor do que a condução óssea. Quando a condução óssea é melhor do que a aérea, o teste é considerado negativo e refere-se a perda de acuidade auditiva condutiva.

Os nervos III, IV e VI são examinados em conjunto porque suas funções são simultâneas, já que esses nervos estão envolvidos na motilidade ocular, já que inervam a musculatura ocular extrínseca. Estrabismo: ocorre quando algum dos nervos está lesionado. Diplopia: visão duplicada. Ptose: pálpebra abaixada. Nistagmo: movimentos rápidos do olho ao direcionar pra um certo ponto. IV. Nervo trigêmeo: Possui uma raiz motora. A porção sensitiva é responsável por toda a sensibilidade somatossensitiva da face e da cavidade oral, inclusive da língua. Para testar a porção motora do nervo trigêmeo, pode-se avaliar as funções dos músculos da mastigação, solicitando ao paciente que lateralize sua mandíbula, de

A porção vestibular está relacionada ao equilíbrio → avaliação da marcha ou pode-se pedir para que ele ande em linha reta e volte até você. Teste de Romberg: pede para o paciente em pé unir os dois pés, relaxar os braços e fechar os olhos. Então, observa-se a estabilidade postural do paciente, avaliando se ele pende para algum lado. O lado para o qual o paciente pode pender consiste no lado cujo vestíbulo está acometido. VII.Nervos glossofaríngeo e vago: Função na musculatura da deglutição e reflexas, como vômito e inervação laríngea, além da inervação vagal cardíaca e da gustação do terço posterior da língua pelo nervo glossofaríngeo O exame começa pela inspeção → ver se úvula está desviada para algum lado. VIII.

Nervo acessório:

Função motora → inversa o esternocleidomastóideo e porção superior do trapezio. Avalia fraqueza desses

modo a podermos examinar a motilidade. Também podese pedir para que o paciente feche a boca com força, sendo que o examinador pode apalpar a sua mandíbula verificando a contração do masseter e do músculo temporal. O reflexo corneano também é de responsabilidade do nervo trigêmeo e é desencadeado pelo leve toque na córnea, na porção mais lateral. V. Nervo facial: Majoritariamente motor → para avaliar a mímica facial, pode-se solicitar ao paciente para que faça caretas, movimentando os diversos músculos que movimentam a face, como enrugar a testa, franzir os supercílios, cerrar as pálpebras. musculos ao ver a elevação dos ombros contra resistencia e rotação da cabeça mediante força contrária. IX. Nervo hipoglosso:

Lembrar que lesões supranucleares (corticais) cursam com paralisia de apenas um quadrante facial, enquanto lesões periféricas cursam com paralisia de uma hemiface completa!

VI. Nervo vestibulococlear: Acuidade auditiva. pode ser verificada ao se observar

Ana de Luca Exclusivamente motor → motricidade da lingua, núcleo no bulbo. Anamnese • Queixa principal. • Tempo de instalação (agudo x subagudo x crônico). • Quadro progressivo (quadro paroxístico x quando não progressivo). • Sintomas associados. • Algum evento (trauma ou troca de medicação) precedendo a queixa? • História semelhante na família. Exame neurológico

• Sd. Cerebelar - dismetria, disdiacocinesia, disartria, alteração na marcha. • Sd. Extrapiramidal- tremor, bradicinesia (investigase como bater dos dedos),rigidez, instabilidade postural. • SD. Nervos cranianos. • SD. Sensitiva – parestesia (acorda com sensação de formigamento e dor, parestesia. Diagnóstico diferencial Síndrome do túnel do carpo). Paciente com 55 anos e previamente hipertenso iniciou há 10 horas quadro súbito de fraqueza em membros superiores e inferiores e direita, sem outras queixas Aos exames: PA: 220 x 100 mmHg Hemiparesia em diminuído direito, hiporreflexia a direita, com presença do sinal de babinski a direita • Diagnóstico sindrômico: Síndrome no neurônio motor superior – Síndrome piramidal. • Diagnóstico topográfico: Trato corticoespinal. • Diagnóstico etiológico: Vascular – AVC. Paciente relata que após a queda de 3 metros enquanto estava trabalhando em construção civil. Informa que após trauma não consegue mais mexer as pernas, assim como não sente os membros até a região de um umbigo, além de alteração esfincteriana associada. Ao exame: Paraplegia (força zero), espástica, com hiperreflexia, sinal de babinski bilateral, anestesia até o nível de umbigo • Diagnóstico Sindrômico: Síndrome do neurônio motor superior (Sd. Piramidal). • Síndrome sensitiva (com nível sensitiva) + Sd bexiga e intestino neurogênicos. • Diagnóstico Topográfico: Medula T8 – T10 → para ver medula deve-se pedir ressonância. • Diagnóstico etiológico: compressão medular por trauma.

• Estado mental - consciência, linguagem e memória. • Nervos cranianos – II; II. VI, V. VII, VIII, IX, X, XII, XI. • Sistema motor – força, tônus, coordenação motora, movimentos involuntários, marcha. • Reflexos – reflexos tendinosos, profundos e reflexos plantares (babinski). • Sistema sensorial – sensibilidade superficial e profunda. • Sinais meníngeos – Sinal de rigidez da nuca, sinais: bruznski, laségue e Keming. Entre 1 e 4: pouca força. Graduar 5: força normal. O tônus pode estar normal ou hiper/hipotônico → rigidez espática quando avalia o tônus, coloca velocidade e a pessoa trava, quando diminui a velocidade consegue fazer → sinal do canivete → lesão de primeiro neurônio motor (AVC). Marcha: ceifante, de pequenos passos, balançar do quadril da grávida, talonante (batem forte o pé no chão porque perde a sensibilidade profunda, não sabe onde está o pé no espaço). Reflexos: tendinosos profundos, aquilares, estilo-radial… Aumento do reflexo → AVC, reflexos tendinosos aumentados → Sinal de Babinski (cutâneo-plantar) → hálux entra em extensão. Babisnki presente em lesões de primeiro neurônio motor, como no AVC. Reflexos abdominais, do períneo → são mais superficiais. Sistemas sensitivos: sensibilidade superficial → toque, temperatura, dor. Profunda → vibratória e própioceptiva. Sinais meníngeos: ver se tem rigidez meníngea. Avalia Brudzinski, Laségue e Kernig. Quando termina o exame neurológico, vê as alterações e avalia o diagnóstico sindrômico. Diagnóstico sindrômico • É importante diferenciar do que é sintoma e sinal. • Conjunto de sinais e sintomas apresentando pelo paciente que permite o diagnóstico de acometimento de uma única estrutura . Tipos: • SD. Cognitiva. • SD. Convulsiva. • SD. Hipertensão craniana – cefaleia, vômitos, alteração cognitiva, papiledema. • SD. Meníngea – cefaleia, vômitos, febre, alteração cognitiva, sinais meníngeos. • SD. Motora – Sd. Do neurônio motor superior – alteração na força, hiporreflexia, espasticidade, sinal de babinsnki. • Sd. Do neurônio motor inferior – alteração na força, hiporrflexia/arreflexia e hipotonia (até região do trato: neurônio motor superior quando faz a sinapse: neurônio motor inferior)....