Kumpulan sop tindakan keperawatan praktek klinik PDF

Preview

Summary

TOOLS : PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN (SCRUBBING) MENCUCI TANGAN  No : Stage :  Nama Teruji : Tanggal :  Observer : Nilai : ..... *)Coret K / TK  Tanda tangan : *) K :kompeten TK: Tidak K kompeten No Kompeten ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak A ALAT Bak cuci dan air mengalir Sabun ...

Description

Accelerat ing t he world's research.

Kumpulan sop tindakan keperawatan praktek klinik tita eriska SOP tindakan keperawatan

Cite this paper

Downloaded from Academia.edu 

Get the citation in MLA, APA, or Chicago styles

Related papers

Download a PDF Pack of t he best relat ed papers 

PANDUAN PRAKT IK KD 2015dewi feronika modul-keperawat an-dasar.pdf WAYAN SANA PROSES KEPERAWATAN DAN KEBUT UHAN DASAR MANUSIA I, II DAN III ( PKKDM I, II DAN PKKDM III Gandhi Firmansyah

TOOLS : PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN    

No Nama Teruji Observer Tanda tangan

No A

B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

: : : :

(SCRUBBING) MENCUCI TANGAN Stage Tanggal Nilai

: : : ..... *)Coret K / TK

*) K :kompeten TK: Tidak K kompeten

ASPEK YANG DINILAI ALAT Bak cuci dan air mengalir Sabun atau antiseptic Handuk atau pengering Tahap Pra Interaksi Kuku dalam keadaan pendek Tahap Kerja Melepaskan semua aksesoris pada tangan dan gulung lengan baju sampai siku Melakukan inspeksi tangan dan jari, adanya luka / sayatan Menjaga agar tangan dan pakaian tidak menyentuh wastafel (jika tangan menyentuh wastafel cuci tangan diulang) Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian Membasahi tangan dan lengan bawah, mempertahankannya lebih rendah dari siku Menaruh sedikit sabun / antiseptic (2 – 4 cc). Untuk sabun batang, pegang dan gosok sampai berbusa Menggosok kedua lengan dengan cepat, selama 10 – 15 detik Menggosok punggung tangan, sela-sela jari Menggosok sela-sela jari secara melingkar minimal 5 kali Menggosok ujung-ujung jari ke telapak tangan yang lain Membilas lengan dan tangan sampai bersih Menutup kran dengan siku. (Bila kran harus ditutup dengan tangan, cuci kran dengan sabun terlebih dahulu sebelum membilas tangan) Mengeringkan tangan dengan handuk atau pengering TOTAL

PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Kompeten Ya Tidak

TOOLS : PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN GLOVING ( MEMAKAI SARUNG TANGAN)    

No Nama Teruji Observer Tanda tangan

No A 1 2 B C 1

2 3

4 5

: : : :

Stage Tanggal Nilai

: : : ..... *)Coret K / TK

*) K :kompeten TK: Tidak K kompeten

ASPEK YANG DINILAI ALAT Pack yang berisi sarung tangan Meja/permukaan yang bersih/steril untuk meletakkan pack sarung tangan Tahap Pra Interaksi Kuku dalam keadaan pendek Tahap Kerja Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara memegang manset (lipatan sarung tangan) bagian dalam. Sarung tangan diangkat dan jauh dari badan, seatas pinggang, sarung tangan bagian jari-jari berada di bawah Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung tangan.. Hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari tangan yang sudah menggunakan sarung tangan di sisi bawah manset. Angkat sarung tangan jauh dari badan setinggi pinggang, masukkan tangan ke dua kedalam sarung tangan dan hanya boleh memegang bagian dalam sarung tangan saja Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan pertama yang sudah memakai sarung tangan tanpa menyentuh kedua lengan Menghindari menyentuh benda lain disekitarnya

TOTAL

Kompeten Ya Tidak

TOOLS :PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK     No

No Nama Teruji Observer Tanda tangan

: : : :

Stage Tanggal Nilai

: : : ..... *)Coret K / TK

*) K :kompeten TK: Tidak K kompeten

Aspek Yang Dinilai

FASE ORIENTASI Memberi salam dan menyapa nama klien Memperkenalkan diri Melakukan kontrak Menanyakan kesediaan klien untuk dilakukan pemeriksaan Fase kerja Persiapan alat : ............................................................................... - Stetoskop - Tensimeter - Termometer - Pen light - Lampu kepala - Auroskop - Corong telinga - Speculum hidung - Spatel - Gas/tissu - Kartu snellen - Garputala - Refleks hammer - Timbangan berat badan - Scherem bila diperlukan 7. Persiapan pasien ........................................................................... - Fisik - Psikologis B1. Pengkajian keadaan umum .......................................................... Menilai tingkat kesadaran : 8. - Komposmentis - Apatis - Somnolen - Delirium - Sopor/semikoma - Koma 9. Menilai keadaan sakit : Nampak sakit berat, sedang, ringan 10 Mengukur tanda-tanda vital 11 Mengukur TB & BB B.2 Head to toe a. KEPALA ....................................................................................... 12 Atur pasien dalam posisi duduk Inspeksi :  Kesimetrisan muka, tengkorak

Bobot

A

1 2 3 4 B 6

1 1 1 1 5

2

2

2 2 2

2

Nilai Ya Tdk

13

b.

15

16

c. 17

 Warna dan distribusi rambut serta kulit kepala Palpasi :  Massa, pembengkakan  Nyeri tekan MATA ............................................................................................ Persiapan :  Ruangan – terang dan gelap  Beritahu pasien untuk dapat bekerja sama Inspeksi :  Kelopak mata : Perhatikan bentuk, adanya kelainan Caranya : - Anjurkan pasien melihat ke depan, bandingkan mata ka/ki - Anjurkan pasien menutup kedua mata : amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata, bagian pinggir kelopak mata, mis ada kemarahan - Perhatikan bila ada dropping atau ptosis kelopak mata  Konyungtiva, - Anjurkan pasien melihat lurus kedepan - Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari - Amati : infeksi (konjungtivitis), pucat (anemia)  Sklera : - Menilai warna : kekuningan (ikterik)  Pupil : - Menilai refleks pupil terhadap cahaya dengan menggunakan pen light  Gerakan bola mata - Anjurkan melihat ke depan - Amati :  Apakah kedua mata tetap diam atau bergerak spontan (migtagmus)  Apakah ada salah satu deviasi  Amati fungsi 6 otot mata dengan gerakan jari perawat ke 8 arah pada jarak 15-30cm  Visus (ketajaman penglihatan): - Siapkan : - kartu snellen - kartu gambar - Jarak pasien dengan kartu snellen 5 – 6m - Lakukan pemeriksaan pada kedua mata secara bergantian Palpasi : Tujuan : Mengetahui tekanan bola mata dan nyeri tekan Cara : - pasien duduk - pejamkan mata - palpasi kedua mata, bila teraba keras: TIO meningkat TELINGA ......................................................................................... Inspeksi dan palpasi Pinna :Bentuk, warna, lesi, massa Tragus : nyeri tekan Lubang telinga:

2

4

2

2

-

18

d. 19

20

e. 21

Cara : tarik aurikel keatas dan kebelakang untuk orang dewasa, tarik aurikel ke bawah untuk anak-anak. - Perhatikan: - Serumen, peradangan, perdarahan Membran timpani - perhatikan bentuk, warna (transparan, kilau), perforasi cairan / darah Fungsi pendengaran : - test berbisik Cara :  Jarak pemeriksa dengan pasien 6 meter  Telinga yang diperiksa menghadap ke pemeriksa  Telinga yang tidak diperiksa di tutup  Sebutkan dua suku kata pada akhir ekspirasi  Bila tidak mendengar, pemeriksa maju satu langkah sampai penderita mendengar - Garputala : - Rinne - weber - swabach HIDUNG DAN SINUS-SINUS ....................................................... Hidung bagian luar : Cara :  Pemeriksa duduk menghadap pasien  Amati sisi depan, samping dan atas  Warna pembengkakan  Kesimetrisan lubang hidung  Palpasi kulit dan tulang hidung, mobilisasai septum hidung Sinus : Periksa adanya nyeri tekan pada sinus  Maksilaris,  Frontalis,  Etmoidalis Hidung bagian dalam  Amati hidung, selaput lendir, warna, bengkak, secret Pengkajian patensi hidung (dilakukan bila curiga ada sumbatan defornitas rongga hidung), dengan cara : - Tutup salah satu lubang hidung - Letakkan cermin dibawah hidung - Anjurkan menghembuskan udara melalui hidung - Amati kondensasi udara pada cermin Normal seimbang ka/ki  Mobilisasi leher : - Antefleksi : normal 450 - Dorsofleksi : normal 600 - Rotasi ke kanan/kiri : 700 - Lateral fleksi : normal 400 ↓ Lakukan secara aktif dan pasif DADA & PARU-PARU .................................................................... “Buat garis bayangan” Inspeksi  Bentuk dada

2

2

2

4

22

23

24

f. 25

- Normal - Pigoen chest - Barrel chest - Funnel chest  Ekspansi dada Cara : - Anjurkan penderita inspirasi dan ekspirasi - Perhatikan pengembangan dadanya  Sifat pernapasan : perut/dada  Frekuensi pernapasan - Normal - Tachypnea - Bradipnea  Ritme pernapasan - Eupnea - Kusmaul - Hiperventilasi - Biot’s - Cheyne stoke  Retraksi interkosta  Orthopnea  Suara batuk Palpasi  Nyeri tekan dada  Kesimertisan ekspansi dada dengan cara : - Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian dada/punggung/sisi dada penderita - Anjurkan menarik napas - Perhatikan ekspansi dadanya  Taktil fremitus dengan cara : - Letakkan telapak tangan pemeriksa dibagian dada/punggung/sisi dada penderita - Anjurkan menarik napas - Rasakan getaran pada dada dengan membandingkan bagian bawah, kiri dan kanan Perkusi  Identifikasi bunyi perkusi paru  Lokasi paru-paru Auskultasi  Suara/bunyi napas : - Vasikuler - Bronchovasikuler - Bronchial  Suara ucapan (vokal resonan) :  Suara tambahan - Ronchi (ronchi kering) - Rales (ronchi basah) - Wheezes – wheezing JANTUNG  Inspreksi

3

2

3

2

26 27

28

g. 29

30

f. 31

32

33

34

- Bentuk dada - Denyut jantung apeks (PMI)  Palpasi :  Denyut apeks  Perkusi :  Identifikasi bunyi perkusi jantung  Lokasi jantung  Auskultasi :  Dengarkan BJ 1 (S1) dengan meletakkan stetoskop pada area :  Mitral  Trikuspidalis  Dengarkan BJ II (S2) dengan meletakkan stetoskop pada area :  Aorta  Pulmonalis PAYUDARA & KETIAK ...................................................................  Inspeksi :  Puting dan areola mammae  perhatikan : bentuk, kesimetrisan, warna kulit, vaskularisasi  Palpasi  Keluaran nyeri tekan (cara SAPARI)  Kelenjar limfe aksila :  Benjolan pada ketiak  Nyeri tekan ABDOMEN .......................................................................................... Lakukan dengan urutan pemeriksaan sbb:  Inspeksi :  Kesimetrisan dan warna kulit sekitar  Auskultasi :  Isi perut (suara peristaltic)  Gerakan vaskuler  Perkusi :  Mulai kuadran kanan atas searah jarum jam  Identifikasi suara perkusi hapar dan batas organ  Perkusi lien  Palpasi :  Palpasi hepar :  Berdiri disamping kanan penderita  Tangan kanan pada dinding toraks posterior penderita pada iga 11-12  Tekan ke atas (dinding dada terangkat)  Tangan kanan pada batas bawah tulang iga membentuk sudut 450  Penderita ekhalasi : tekan 4-5 cm rasakan batas hepar (sulit teraba pada obesitas)  Palpasi lien :  Anjurkan pasien miring ke sisi kanan (agar dekat dengan dinding perut)  Lakukan palpasi sama dengan palpasi hepar  Palpasi ginjal :

2 2

2

2

2

2

2

2

3



g. 35

h. 36

37

38

39 40

41

Cara :  Tangan kiri dibawah panggul  Elevasikan ke arah anterior  Tangan kanan di dinding perut anterior garis midklavikula pada tepi bawah batas kosta  Rasakan ginjal teraba/tidak  Palpasi kandung kemih Kandung kemih untuk mengetahui adanya distensi urin LENGAN DAN TUNGGAI ...............................................................  Otot : - Periksa adanya pitting edema - Ukuran otot :bandingkan satu sisi dengan sisi lain (otropi, hipertropi) - Uji kekuatan otot : dengan cara melawan tahanan - 0 = tidak biasa bergerak - 1 = sedikit gerakan - 2 = mengangkat tapi tidak mampu menahan gravitasi - 3 = mampu menahan gravitasi - 4 = mampu menahan sedikit dorongan - 5 = mampu menahan dorongan kuat/kekuatan penuh  Tulang dan persendian Identifikasi adanya :  Nyeri tekan  Krepitasi  ROM (rage of motion = rentang gerak sendi)  Perhatikan adanya Clubbing of the finger  Periksa Cafillary refill  Periksa Refleks fisiologis dengan menggunakan refleks hammer : - bisep, trisep, knee, achiles  Periksa Refleks patologis (bibinzki) dengan menggoreskan benda berujung tumpul pada telapak kaki Pemeriksaan Nervus Cranial N.I Olfaktorius :  Minta klien menutup mata  Tutup 1 lubang hidung  Tes penciuman dengan cengkeh,kopi dll N.II Optikus :  Tes snellen chart atau dengan membaca Koran dengan berbagai ukuran huruf yang berbeda  Tes lapang pandang N.III. Okulomotorius :  Ukuran pupil  Ptosis kelopak mata N. IV.Toklearis : Mata mengikuti gerak benda ke bawah N.V.Trigeminus : *Motorik : Katupkan gigi,gerakan rahang kesamping ….Raba kekuatan dan Kontraksi *Sensoris : Sentuhkan kapas yang diruncingkan ke kornea…..Berkedip N.VI .Abdusens : Mata mengikuti gerak benda tanpa gerak kepala

2

4

2

2

2

2 2

2

42

43

44

45

46

47

N.VII.Facialis :  Untuk tersenyum, merengut dan lihat kesimetrisan antara wajah kanan dan kiri, menggembungkan pipi  Tes rasa asam dan manis. Dilidah bagian depan N.VIII. Vestibulokoklearis :  Dengar bisikan dari jarak 2 kaki  Tes Rine dan Weber N.IX. Glosofaringeus :  Lihat palatum mole saat mengatakan “ah”….terangkat simetris  Menelan air N.X.Vagus :  Muntah…Dengan tonge spatel disentuhkan dibelakang lidah  Salivasi….Tes asam dan manis dibelakang lidah NXI.Asesoris :  Putar kepala kesalah satu arah…lawan dengan tangan pemeriksa  Angkat bahu…..lawan kebawah oleh tangan pemeriksa N.XII.Hipoglosus : Julurkan lidah, gerakan ke kanan dank e kiri kearah pipi…lawan dengantangan pemeriksa TOTAL

2

2

2

2

2

2

TOOLS :PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN Standar Prosedur Operasional (SPO) : Pemasangan Infuse    

No Nama Teruji Observer Tanda tangan

: : : :

Stage Tanggal Nilai

: : : ..... *)Coret K / TK

*) K :kompeten TK: Tidak K kompeten

Pengertian Memasukkan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah vena dalam jumlah banyak dan dalam waktu yang lama. Tujuan: 1. Memenuhi cairan dan elektrolit tubuh setelah banyak kehilangan cairan 2. Memberikan nutrisi untuk memnuhi kebutuhan sehari-hari 3. Menyediakan suatu medium untuk pemberian obat secara intravena Indikasi : 1. Dehidrasi 2. Syok 3. Intoksikasi berat 4. Pra dan pasca bedah sesuai dengan program pengobatan 5. Tidak bisa makan dan minum melalui oral 6. Sebelum transfusi darah 7. Perlu pengobatan dengan cara infuse Lokasi Pemasangan Infus 1. Vena palmar digitalis 2. Vena Sefalika 3. Vena basalika 4. Vena antebrakhial medialis 5. Vena kubitis medialis 6. Vena temporalis 7. Vena dorsalis 8. Vena jugitans Bobot Nilai No ASPEK YANG DINILAI Ya

A. 1.

Persiapan alat Baki berisi : a. Infus set steril dalam tempatnya b. Jarum infuse (abocath, wing needle) c. Cairan infuse yang akan diberikan d. Kasa steril dalam tempatnya e. Kapas alcohol dalam tempatnya f. Korentang/penjepit dalam tempatnya g. Betadine solution dalam tempatnya h. Sarung tangan dalam tempatnya i. Gunting, plester j. Pengalas, nierbekken, kom kecil/mangkuk k. Karet pembendung/turniket Spalk/bidai bila diperlukan dan verband Standar infuse Buku catatan pemberian infuse dan pulpen Sampiran bila diperlukan

10

Tdk

B. 2 3 4 5 6 C. 7 8 9

10

11

12 13

14

15

16

17

18 19

Fase orientasi : Mengucapkan salam Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan Menjelaskan langkah prosedur Melakukan kontrak waktu dan menanyakan persetujuan klien Menjaga privasi klien Fase kerja Cuci tangan : Mengurangi resiko terjadi kesalahan Atur peralatan dalam bak instrumen dan letakkan di samping tempat tidur klien : Mengurangi resiko kontaminasi dan kecelakaan Siapkan cairan yang akan diberikan (Periksa cairan terhadap warna, kejernihan dan tanggal kadaluarsa ) buka botol infuse dan infuse set dari kantongnya, pertahankan sterilitas pada kedua ujung set infus : Mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya reaksi tubuh terhadap cairan dan mencegah bakteri memasuki ke peralatan infuse dan aliran darah Pasang klem sekitar 2-4 cm dibawah drip dan pindahkan klem roll pada posisi off : Memudahkan pengaturan kecepatan aliran dan posisi off cegah penetesan Lepaskan penutup botol infuse tanpa menyentuh lubangnya lalu tusukkan set infus ke dalam botol cairan : Mempertahankan kesterilan larutan Pasang botol infus pada stndar infus : Memudahkan pengaliran cairan Pencet drip/penampung pada slang infus sehingga cairan infuse masuk ke drip sampai tanda batas, lalu buka klem dan alirkan cairan sampai memenuhi pipa. Klem roll ke posisi off : Efek penghisapan cairan berpindah masuk ke pembuluh darah dan menyebabkan emboli Hilangkan udara pada slang dengan cara meluruskan slang tegak lurus dan menjentik-jentik dengan ujung jari. Pastikan bahwa dalam slang bersih dari gelembung udara : Udara dapat masuk ke pembuluh darah dan menyebabkan emboli Atur posisi pasien rileks dengan tangan lurus, letakkan perlak kecil di bawah tangan : Memberikan rasa nyaman dan memudahkan perawat bekerja Kaji tempat penusukan vena. Pilih tempat distal vena yang digunakan : Bila terjadi sclerosis atau kerusakan pada vena, tempat proksimal dari vena yang sama masih dapat digunakan. (Bila daerah penusukan banyak rambut, cukur atau gunting daerah tersebut : Rambut merupakan sumber penyebaran mikroorganisme) Pasang turniket diatas vena, yang akan ditusuk 10-12 cm (5-6 inci) dan anjurkan pasien untuk menggenggam erat sampai vena distensi dan tampak dengan jelas. Bila vena belum tampak, perawat dapat menepuk area vena sambil menganjurkan pasien membuka dan menutup genggaman sampai vena tampak jelas : Membendung aliran darah sehingga vena distensi dan memudahkan vena terlihat dengan jelas, dapat dipalpasi dan mudah ditusuk Pasang sarung tangan : Menurunkan resiko penularan terhadap HIV, hepatitis, organisme melalui darah Bersihkan area yang akan ditusuk dengan kapas alcohol dengan

2 2 2 2 2 2 2 2

2

2

2 4

4

2

3

2

2 2

20

21

22

23

24

25 26 27

D. 28 29 30 E. 31 32 33 34

gerakan sikular : Membawa mikroorganisme menjauhi pusat atau titik penusukan Gunakan tangan yang tidak dominant untuk menekan vena dibawah daerah penusukan lebih kurang 1-2 inci : Mencegah bergesernya vena ketika jarum dimasukkan : Tusukkan abocath pada vena dengan sudut 30◦ sejajar dengan vena. Setelah ujung jarum masuk vena, rendahkan sudut jarum hamper sejajar dengan vena Abocath kemudian diteruskan masuk ke vena dan tangan yang tidak memegang abocath digunakan untuk mengontrol letak jarum dengan palpasi vena dari luar. Jika darah telah memasuki lumen jarum, dorong perlahan-lahan sampai posisi tepat. (Satu tangan mendorong abocath sampai menempel dengan tempat penusukan sementara tangan yang lain menarik mandlin/stylet ke luar) : Jika darah telah berada di lumen jarum berarti jarum telah masuk ke vena, karena pembendungan dengan turniket menyebabkan tekanan naik sehingga mengakibatkan darah mengisi lumen jarum Tahan abocath dengan satu tangan, lepaskan turniket dengan cepat hubungkan dengan slang infus : Mengurangi perdarahan dan mempertahankan posisi jarum Lepaskan klem roler dan kepalan tangan sehingga cairan segera mengalir : Memungkinkan aliran vena dan mencegah pembekuan pada aliran infuse Setelah yakin aliran lancer, tut...