Labotesten - Auto Immuun PDF

Preview

Summary

P-Lijn V...

Description

Interpretatie auto-immuun serologie Introductie Auto-immuun serologie focust op het circulerende auto-antistoffen. Een aantal van die antistoffen zijn belangrijke diagnostische biomerkers voor systeem of orgaanspecifieke autoimmuun ziekten. Maar de meeste auto-antistoffen hebben een onduidelijke rol in de pathogenese. Heel vaak worden ze eerder gezien als een neveneffect dat niet echt een noodzakelijke rol heeft in de ontwikkeling. Echter kunnen ze nog steeds bruikbaar zijn. Wanneer is nu zo’n auto-antistof bruikbaar? Enerzijds heeft een hoge sensitiviteit nodig (voldoende aanwezig in de zieke populatie) en anderzijds een hoge specificiteit (weinig aanwezig in de controle populatie).

Evoluties in auto-immuun diagnostiek 1) Doorheen de evolutie zijn er veel antistoffen ontdekt, ook voor routineaanbod. Voorbeeld: De laatste 15 jaar zijn in het kader van inflammatoire myopathieën (systeem auto-immuunziekten) heel wat nieuwe antistoffen geïdentificeerd. Vroeger konden we maar bij 45% van patiënten een auto-antistof vinden gelinkt aan de ziekte, nu is dat 65%. 2) De auto-antistoffen krijgen ook vaker een rol in ziektecriteria (diagnose en classificatie). Voorbeeld: Myositis De meeste Aab zijn de laatste 15 jaar geïdentificeerd. De serologische gap geraakt meer en meer ingevuld. Initieel waren de criteria enkel gebaseerd op kliniek en pathologie, nu echter ook een serologisch component. 3) Doordat we echter meer Aab identificeren zijn er ook meer ziektebeelden die initieel niet als AIZ erkend werden maar nu wel. Voorbeeld: Inclusion body meningitis Heel lang gedacht dat dit geen entiteit was van inflammatoire myopathieën, maar doordat er in 2013 Aab zijn gedetecteerd die gelinkt werden hieraan, wordt dit nu wel gezien als AIZ. 4) Aab krijgen een steeds bredere rol  Rol in (vroege) diagnose: Soms ontwikkelen ze zich voor een ziekte ontstaat  Prognostische betekenis: Om een ziekte-entiteit te subclasificeren  Rol in opvolging ziekte activiteit 5) Technische evoluties in het labo laat toe ook meer en meer Aab vlot te identificeren Dit leidt er ook toe dat de oude historische criteria moet ge-update en herziend worden.

Uitdagingen 1) Een auto-immuun respons impliceert niet steeds een auto-immuun ziekte Voorbeeld: Het voorkomen van Aab bij gezonde personen, weliswaar in lage titers. 2) Aab worden meer en meer erkend in een aantal systeemziekten als vroege merkers van ziekte. Voorbeeld: Bij systeemsclerose kunnen de Aab voorkomen voordat de patiënt huidletsels heeft. Het concept van valspositiviteit vervalt dan een beetje. De situatie van ‘geen symptomen, wel Aab’ is nu moeilijker  vroeg teken van systeemziekte of gewoon gezond persoon met Aab? 3) Aab hebben een heterogeen karakter. Per definitie polyclonaal maar hebben variatie in selectiviteit, affiniteit en aviditeit. De Aab hebben in principe dezelfde target (namelijk hetzelfde antigen) maar toch zie je dat de Aab een andere affiniteit, aviditeit, selectiviteit voor die target kunnen hebben bij verschillende patiënten, dit leidt tot veel variatie in reactiviteit tussen patiënten. 4) Bij interpretatie ook rekening te houden met grote analytische variatie, analytische complexiteit Oorzaken:  Methodologisch: verschillen Verschillende achtergrond en andere technologie  Verschillend gebruik van antigenen (recombinant vs gezuiverd vs synthetisch)  Weinig standaardisatie tussen de testen binnen eenzelfde of verschillende labo’s o test naar 1 labo geeft niet per se hetzelfde testresultaat in een ander labo  Heeft impact op interpretatie

Auto-antistoffen in systemische AIZ ANA-geassocieerd systeemlijden  systeem lupus  Systeem sclerose  Sjögren syndroom  Idiopathische inflammatoire myopathie  Mixed connective tissue disease ANCA-geassocieerde vasculitis  Granulomatosis met polyangitis (GPA)  Microscopische polyangitis (MPA)  Eosinofiele GPA (Churg strauss) Reumatoïde artritis Antifosfolipiden syndroom

ANA/Anti-ENA (dsDNA Ab)

ANCA MPO-ANCA PR3-ANCA Anti-CCP Reumafactor Lupus anticoagulans Anti-cardiolipines en anti-Beta2-GP1

 Elke categorie heeft nood aan specifieke aanpak van labodiagnostiek

CASUS 1 – SYSTEEM LUPUS ERYHTEMATOSIS

Vrouw 25 jaar Consultatie bij de reumatoloog na de doorverwijzing door de huisarts  tentatieve diagnose van systeemlupus (SLE) Huidige probleemstelling:  Moeheid  soms koortsig  Frequent hoofdpijn  Gewrichtspijnen o thv pols, knie, handen en voeten o Al enkele maanden fluctuerend aanwezig Medische voorgeschiedenis: geen bijzonderheden Familiale anamnese: negatief Systeemanamnese en klinisch onderzoek:  Artralgie o in meerdere gewrichten o >3 maanden o Soms exacerbaties met zwelling o Inflammatoir karakter  Heden geen artritis/synovitiden  Frequent aftose  Vlindervormige huiduitslag in aangezicht Labo huisarts (2 maanden terug): Hb = 11,6 g/dl (gedaald) WBC goed Plaatjes goed Antinucleaire factor (ANA/ANF), indirecte immunofluorescentie, dilutie 1:160  negatief Labo dient nu herhaald te worden:  Auto-antistoffen o ANA met betrekking van IIF o Indien ANA screening positief  anti-sm en anti-dsDNA  Sedimentatie, CR  C3, C4  PBO  Urinesediment

Cytopenie Thrombopenie CRP normaal, maar sedimentatie gestegen  klassiek beeld bij Lupus anticoagulans ANA nu wel positief met een gespikkeld patroon Anti-ENA en Anti-dsDNA volgen nog aangezien fluorescentie dagelijks gebeurt, maar confirmatie solid phase assays gebeuren veel minder frequent. In vergelijking met 2 maanden geleden is nu een andere verdunning gebruikt. Huisarts: serumdilutie 1/160 Recente afname: serumdilutie 1/40  veel gevoeliger DUS:   

Patiënt met hoge pre-test probabiliteit op SLE (pre-test reeds voldaan 3/11 criteria – artralgie, vlindervormige rash, aftose) Positieve ANF sluit SLE niet uit (sensitiviteit >95%, lage specificiteit) Nood aan specifieke vervolgtesten

Anti-dsDNA kan parallel voorkomen maar hoeft niet, fluctueert namelijk veel. Anti-RNP kan ook, maar hier niet aangevraagd Gespikkeld patroon  als we kijken in die tabel beneden doc dan zien we dat dit past bij anti-sm Positief testresultaat

Patiënt1

‘A priori’ kans (incl. ANA IIF+)

66%

Sensitiviteit

20%

Specificiteit

95%

Posttestprobabiliteit

~98%

Sensitiviteit = De kans dat de test een pos resultaat geeft bij mensen die het hebben (terecht positieven) Specificiteit = De kans dat de test een neg resultaat geeft bij mensen die het niet hebben (terecht negatieven) ANA hoge sens en lage spec  haalt de mensen die effect SLE hebben er goed uit, maar er zitten helaas heel wat mensen bij die het niet hebben.

Interessant boek: Wegwijs in laboratorium diagnostiek ANA/ANF

Anti-nucleaire antilichamen/factor = Verzamelterm van antistoffen tegen celkern componenten Geen gedefinieerde groep van antistoffen, maar een verzameling ANA-gerelateerde reumatische aandoeningen  Systeem lupus – Sens 96%  Systeem sclerose – Sens 99%  Mixed connective tissue disease – Sens 100% Minder voor:  Idiopathische inflammatoire myopathie – sens 64%  Sjögren syndroom – sens 92%  Subacuut cutane lupus – sens 70% Test negatief: Bovenste 3 kan je praktisch uitsluiten, onderste 3 nog mogelijk Met behulp van indirecte immunofluorescentie Maar: Subjectief (visueel beoordeelt door aflezer) + weinig specifiek  ANA ook bij ‘gezonden’ tot 35%  ANA ook in context van o Infecties o Medicatie  vb Anti-TNF – transiënt o Maligniteiten o Orgaanspecifieke AIZ Geen ‘goed gedefinieerde’ auto-antistof  nood aan verdere identificatie voor verbetering diagnose bijdrage.  Anti-dsDNA  Anti-ENA (bij Lupus specifiek anti-sm)

Anti-ENA

= Extraheerbare nucleaire antigen antistoffen Min. 8 klinisch relevante antigenen, maar er komen er steeds meer bij, momenteel >25 antigenen (RIZIV betaalt er maar 5 terug)

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Anti-dsDNA

Anti-sm Anti-SSA (Ro52 en Ro60) Anti-SSB Anti-Ribo-P Anti-Jo1 Anti-Scl-70 Anti-RNP Anti-cenp-B

Varieert, fluctueert doorheen de ziekteactiviteit!

Globale merkers voor systemische auto-immuunziekte  ANA  Anti-Ro52 Specifieke merkers uitsluitend voor systeem lupus  Anti-dsDNA  Anti-sm  Anti-Ribo-P Specifieke merkers mogelijks voor systeem lupus, maar kan ook voor andere AIZ  Anti-SSB  Anti-Ro60  LAC

Indirecte immunofluorescentie Bedoelt om de celorganellen te beoordelen – antigen/Al complex label

Titer = sterkte van signaal Patroon = kleuring celorganellen in de verschillende fases celcyclus  wordt in rapport beschreven als: homogeen, gespikkeld, … Klinische relevantie? Op zich niet diagnostisch (geen unieke link met specificiteit reactiviteiten), maar kan wel een terugkoppeling zijn of het wel klopt.  uitzondering: anti-centromeer en anti-SSA (anti-Ro60) (wel voorspellend) Re-test ANF IIF is enkel zinvol bij duidelijk verhoogde pre-test probabiliteit Voorbeeld bij 3e lijn centra: standaard serumdiltutie 1/40 Meeste labs met patiëntenpopulaties (zoals die van huisartsen) met lagere pre-test positiviteit screenen lager (1/80 of 1/160)  Neemt niet weg als je een patiënt hebt met duidelijke kliniek om te vragen om gevoeliger te werken, want in vroege fase van de ziekte kunnen de antistoffen nog niet hoog genoeg zijn.

Serologische strips Via indirecte immunofluorescentie weten we dat er antilichamen zijn antigenen aanvallen. Maar om te weten welke anti-ENA’s er zijn, moeten we de antigenen gaan identificeren. Serologische strip  Basis panels (max 8)  Extended panels (8-25) Soms mulitple reactiviteiten: SLE, Sjögren, MCTD Soms unieke ziektespecificiteit: Systeem Sclerose, IIM Aanvraag gebaseerd op ziekte/antistof frequentie Basispanel omvat de grote groepen (SLE, Sjögren, MCTD)

Diagnostisch pad In het auto-immuun lab vaak meer dan 1 soort test/diagnostisch pad Vaak toegepast principe: reflextesting/cascadetesting  Door combinatie van testen  finetuning van Dx performantie  Optimalisatie van labo resources

Stap 1: Screening  Testen voor aan/afwezigheid van Aab tegen cellulaire en/of weefselcomponenten  Indirecte immunofluorescentie analyses  ANA Stap 2: Confirmatie  Solid phase assay  Single of multi parameter tests  anti-ENA en anti-dsDNA Maar dit algoritme is niet de verantwoordelijkheid voor de aanvrager. Als huisarts vraag je ze alle 3 aan.

Hoe ANA/dsDNA/ENA aanvragen? Ikv systemische AIZ uitwerking  best steeds triade aan te vragen (cascade) RIZIC criterium: ANF IFA positief

 



ANA niet altijd pathologisch, ook bij ‘gezonden’ ANA ook in context van o Infecties  transiënt bij virale infecties zoals EBV o Medicatie  Anti-TNF o Maligniteiten o Orgaanspecifieke Anti-ENA panels kunnen worden aangepast ivf klinische vraagstelling

Voorbeeldvragen CASUS 1 2) Welke auto-immuun serologie testen aan te vragen om diagnose van SLE uit te sluiten of te bevestigen? A. Geen aanvullende auto-immuun serologische analyses zijn nodig, want de diagnose is uitgesloten obv. negatieve ANA bij de huisarts B. ANA indirecte immunofluorescentie in parallel met anti-ENA/dsDNA C. ANA indirecte immunofluorescentie in combinatie met een anti-SSA/-SSB/sm/dsDNA bepaling, onafhankelijk van het testresultaat van de ANA indirecte immunofluorescentie D. ANA indirecte immunofluorescentie, gevolgd door een anti-ENA/dsDNA bepaling bij positief resultaat voor de ANA indirecte immunofluorescentie

3) Wat is de meest plausibele oorzaak van het verschil met de resultaten via de huisarts? A. De actuele staalname is 2 maanden na de vorige, de antistoffen zijn ondertussen ontstaan B. Het staal moet nuchter worden afgenomen, dit was niet het geval bij de afname bij de huisarts C. De methode toegepast bij de huidige staalname is gevoeliger D. Er is een analyse fout gebeurd (bvb. Staalverwisseling, verkeerde verdunning, …)

4) Wat is nu de zekerheid van de SLE diagnose obv. Deze resultaten? A. De diagnose van SLE is nu bijna zeker op basis van de positieve anti-sm bepaling (want deze test heeft een hoge specificiteit) B. De diagnose van SLE is nog steeds onzeker op basis van de negatieve anti-dsDNA bepaling (en deze test heeft een hoge sensitiviteit) C. De diagnose van SLE is nog steeds onzeker op basis van de negatieve anti-dsDNA bepaling, we moeten de analyse herhalen op het moment van actieve ziekte

CASUS 2 – GRANULOMATOSIS MET POLYANGIITIS Vrouw 45 jaar Consultatie UZG Huidige probleemstelling:  Algehele malaise  Koorts (al eventjes bezig)  Pijnscheuten in de benen- deels ook een verdoofd gevoel thv voeten Medische voorgeschiedenis: ongekend Familiale anamnese: negatief Systeemanamnese en klinisch onderzoek Sinusitis (bij navraag recidiverend) Obv klachtenpatroon voeten en benen + exacte lokalisatie: Sterk vermoeden mononeuritis multiplex beide benen  EMG DD:    

Diabetes Vasculitis (o.a. Wegener, MPA, CSS) (Reumatoïde artritis, Sjögren syndroom, Systeem sclerose) HIV, HCV

Labo aangevraagd  WBC  Sedimentatie, CRP  Inflammatiestatus?  Creatinine, Urinesediment  Nierfunctie?  Glucose, HbA1c  Diabetes    

ANF/ENA antistof/dsDNA As  systeemlijden? RF/anti-CCP  systeemlijden? ANCA  systeemlijden? HIV/HCV serologie  infectieus?

Geen diabetes Geen systeem sclerose Geen HIV/HCV Negatief voor RA, maar nog mogelijk (lage pretest) Mogelijks ANCA-geassocieerde vasculitis (GPA, MPA, churg strauss) ANCA wordt net als ANA gescreend via indirecte immunofluorescentie Dit is terug een screeningstest (hoge sensitiviteit, lage specificiteit). We moeten de specificiteit dus nog omhoog krijgen via meer specifieke testen  aanvragen van MPO en PR3.

Kliniek en serologie past bij Granulomatosis met polyangiitis (GPA) Verdere uitwerking naar betrokkenheid verschillende organen is noodzakelijk  Beeldvorming sinussen  RX thorax  Nierbiopsie  in geval van glomerulonephritis  Meerwaarde monitoring van PR3/MPO-ANCA (in eenzelfde labo !!!) ANCA = Anti-neutrophilic cytoplasmatic antibodies

C-ANCA = Cytoplasmatische kleuring, P-ANCA = Perinucleaire kleuring C-ANCA iets specifieker dan P-ANCA maar blijft niet-specifiek. Stap 1: Screening  ANCA indirecte immunofluorescentie Positief? Stap 2: Confirmatie assay  EIA  Anti-Pr3 (c>p) o ANCA geassocieerde vasculitiden  Anti-MPO (Kan c/p/atypisch) o Reumatoïde artritis o Colitis ulcerosa o Scleroserende cholangitis o Autoimmuun hepatitis o Infecties DUS: niet het IFA patroon, wel de specifieke reactiviteit (MPO/Pr3) worden geassocieerd met ANCA geassocieerde vasculitis.

RIZIV terugbetaling hangt af van een positieve screening IIF. Dus mogen niet rechtstreeks naar confirmatie EIA gaan. Nochtans zeggen recente/nieuwe richtlijnen (2017) dat we moeten wegstappen van de IIF en onmiddellijk naar anti-MPO en anti-Pr3 moeten gaan (specifiek bij vermoeden van ANCA geassocieerde vasculitis)

CASUS 3 – ANTI-SYNTHETASE SYNDROOM Vrouw, 69 jaar Consultatie dienst reumatologie, na doorverwijzing pneumologie Medische voorgeschiedenis:  Pneumonie op 3 jaar  Ex-rookster  Hypercholesterolemie  2013: psoriasis hoofdhuid Huidige probleemstelling:  Sinds april 2014: Acute gewrichtsklachten (schouders en vingers)  Symmetrische polysynovitis met inflammatoir karakter  Atypisch Raynaud fenomeen (niet 3 fasisch)  Dyspnoe d’effort NYHA II (plots opgekomen bij fietstocht) Belangrijk: R/ Medrol 48 mg (gedurende 10 dagen, nadien afbouw) (cortico therapie) Technische onderzoeken  Longfunctie o Opvallende diffusiedaling o Snel progressief (ondanks cortisone)  CT thorax o Perifeer gelokaliseerde matglasindichtingen (niet-cortisone responsief)  Longbiopsie o Niet eenduidig o Cave: onder corticoïden o Voorkeur: organizing pneumonie – kan voorkomen in associatie met CTD DD:   

Inflammatoire myopathie SSc, SLE, MCTD RA

Bijkomende serologische testen Systeemlijden ANF, Anti-ENA, Anti-dsDNA RF, anti-CCP

Inflammatie status WBC Sedimentatie, CRP

Myositis CK, aldolase

ANA IIF (gevoelig 1:40) negatief dus anti-ENA en anti-dsDNA niet uitgevoerd! Serologisch en biochemisch geen overtuigende argumenten voor systeemlijden! Aanvullend: Capillaroscopie  negatief: geen scleroderma patroon MAAR: patiënt neemt hoge dosis cortisone! Dit heeft impact op de serologie  Hereavaluatie is nodig na afbouw van cortisone. 05/2015: Poly-articulaire flare na stop cortisone  nieuwe bloedname met vermelding vraagstelling: anti-synthetase?

Merk op: Laborant heeft hier het algoritme overruled! Ondanks negatieve ANA IIF toch anti-ENA, meer specifieke anti-Jo1 bepaald. Waarom? Op basis van indicatie, arts vroeg naar anti-synthetase. Syndroom. Op basis van klinische inlichtingen kan de cascade bijgestuurd worden.

ANA IIF kan MSA missen + aandacht voor ‘cytoplasmatische’ ANF MSA zit vaak niet in basis panel (uitzondering Anti-Jo1) Boodschap: Als er klinische context geschreven is, kan er in dialoog gegaan worden met labo. Geen klinisch context beschreven? Dan loopt het volgens het algoritme.

Anti-synthetase syndroom Voorkomen  Beschreven in 30% van idiopathische inflammatoire patiënten  In 60-80% van de gevallen is anti-Jo1 aanwezig Verloop

Klassiek relatief acute ziekte onset

Symptomen

     

Artritis (meestal poli-articulair symmetrisch) Myositis Interstitieel longlijden Raynaud fenomeen Koorts Mechanic hands

Tot in 50% van de gevallen: geïsoleerde artritis/myositis/interstitieel longlijden bij presentatie Diagnose

Anti-ENA  Anti-Jo1 Er zijn nog andere Aab betrokken

Myositis specifieke antilichamen (MSA) Belangrijke tool ikv idiopathische inflammatoire myopathie Specifiek voor idiopathische inflammatoire myopathie is dat, itt SLE, er vaak sprake is van 1 antistof eerder dan een profiel. Klassieke MSA:  Anti-Jo1  enkel deze in ‘klassieke’ 8-Ag profiel van de anti-ENA  Anti-Mi-2  Anti-SRP  De aanwezigheid van de antistof bepaalt het subtype  Elke subtype heeft zijn eigen prognostische en therapeutische implicatie  Diagnostische, prognostische en therapeutische meerwaarde Er worden steeds meer MSA’s getypeerd, en er komen dus meer en meer subtypes.

Besluit casus 1 en 3 

Diagnostische waarde van positieve ANA stijgt door verdere identificatie/differentiatie (ENA + anti-dsDNA)  steeds triade aan te vragen



Variabelen bij ANA IIF bepaling (bvb. Keuze serumdilutie, titer) kunnen de performantie (en diagnostische waarde) beïnvloeden.



ENA panels aangepast aan context aanvraag



Klinische context bepaalt optimale labo benadering (noodzaak afwijkingen algoritme): best klinische inlichtingen! o Therapie invloed: cortisone  noteer als je toch hebt afgenomen tijdens kuur o Anti-SSA (merker voor congenitale lupus) bij jonge vrouwen  Vnl zwangeren o IIM en SSc: discordantie IFA en anti-ENA, extra anti-ENA

Praktische tips bij interpretatie Klinische relevantie van een ANA/anti-ENA resultaat in te schatten obv: 

Titer o Kans op ziekte stijgt met toename titer  LR stijgt met titer (laag positieve titer kan mogelijks niet van belang zijn)



Patroon o Centromeer vs gespikkeld



Vraagstelling/kliniek o Je behandelt geen serologie!



Let erop dat je niet onnodig gebruik maakt van de extended panels o Zeldzame ziekten o Nood aan hoge pretest probabiliteit o Er is weinig data i.v.m. diagnostische performantie van deze technieken...