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Tema 4 AELC...

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TEMA 4: LENTES DE CONTACTO Y PRESBICIA OBJETIVOS -

Describir los cambios fisiológicos que se producen en el ojo con el envejecimiento y pueden afectar al uso de LC. Numerar las características del paciente que pueden influir en la adaptación de LC y describir cómo influyen. Describir los diferentes sistemas de compensación de la presbicia que existen en LC y las características de adaptación de cada uno de ellos.

DIMENSIÓN DEL PROBLEMA

La esperanza de vida ha aumentado al igual que la actividad a nivel profesional y hobbies. La población en nuestro entorno va envejeciendo y estas personas exigen un nivel de vida que anteriormente no existía. Usuarios de muchos años de uso de LC que demandan corregir la presbicia con la LC. Las opciones existentes son: - LC para lejos y gafa para cerca - LC bifocal o multifocal - Monovisión, compensar un ojo para cerca y otro para lejos.

DEMOGRAFÍA DEL PROBLEMA

Variación de la amplitud de acomodación según Hofstetter.

Parafita et al. SECOIR, 2010. Queiros et al. Atti della “Fondazione Giorgio Ronchi” 2009;1:101-111.

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¿POR QUÉ APARECE LA VISTA CANSADA?

Con el aumento de la edad, el cristalino, fisiológicamente, aumenta de grosor y de curvatura.

Con el paso de los años, el músculo ciliar pierde tono y eficacia a lo largo del tiempo. El cristalino, pierde transparencia.

CAMBIOS DEL OJO CON LA EDAD ➢ Párpados que pierden el tono: -

Ectropion, afectación del drenaje lagrimal Afectación de la dinámica de la LC por el párpado superior (sobre todo LCRPG)

➢ Película lagrimal afectada, SOS: -

Córnea Pérdida de células endoteliales dando lugar a hipoxia Disminución de la sensibilidad corneal

➢ Pupila con cierta miosis y respuesta pupilar lenta: -

Afecta al comportamiento de algunas LC bifocales y multifocales.

Se debe tener en cuenta que no es muy habitual ver personas a partir de los 70 años usando LC, ya que la mayoría de ellos están operados de cataratas y emetropizados en lejos.

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Puntos a considerar… • Envejecimiento de la población • Usuarios de muchos años de LC que demandan corregir la presbicia con LC.

OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LA PRESBICIA

EN CUANTO A LC:

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VISIÓN SIMULTÁNEA: Ambos focos están sobre la pupila y existen dos imágenes, lo que da lugar a una supresión selectiva, es decir, el paciente debe elegir la imagen de lejos o la de cerca. El cerebro selecciona la imagen de cerca o lejos cada día en nuestra vida diaria. Sin embargo, la visión simultánea tiene una serie de inconvenientes, en visión diurna las imágenes se ven como dobles, borrosas, visión nocturna muy deteriorada, etc. Existen varios tipos de lentes de este tipo: o o o

Concéntrica o anular Asférica: el foco cambia de forma progresiva Difractiva: en LIO, no en LC

VISIÓN ALTERNANTE: Un solo foco en el área pupilar, a elegir entre lejos y cerca. El cambio de foco depende de la traslación de la LC, es decir, de su movimiento sobre el ojo. FUNCIONAMIENTO: Si la parte central tiene el foco de lejos al mirar de lejos verá correctamente. Al mirar hacia abajo con el ojo – y no con la cabeza – la lente de contacto queda “atrapada” por el párpado inferior y por lo tanto el ojo comenzará a mirar por el foco de cerca. Para que la LC quede enganchada se debe aumentar el grosor en la zona inferior de la LC para que apoye sobre el párpado inferior.

Se ve como en una gafa bifocal, si se mira de frente se verá de lejos y se mira hacia inferior se verá de cerca. Pueden ser segmentadas (con segmento) o anulares (anillos concéntricos). La LC suele girar, por lo que se debe incluir un prisma balastrado a mayores de la zona de cerca. Existe otro tipo de LC que contiene la zona de cerca en toda su periferia, para este tipo de lente no se necesita prisma. Las LCH se mueven con el ojo por lo que es imposible que con este tipo de lentes se enganche en el párpado inferior para subir la LC y ver por la zona de cerca. SOLO LCRPG. Es necesaria una buena adaptación y centrado de la LC para que la calidad de visión sea buena. Sin embargo se evitan los pasillos, aberraciones, etc. que surgen con los progresivos.

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MONOVISIÓN: Es una técnica que consiste en adaptar en un ojo una lente de contacto para la visión de lejos, otra en el otro ojo para la visión de cerca. Seleccionaremos el ojo dominante para la visión de lejos o para la visión en la que se tenga mayor prioridad y el ojo no dominante para la visión de cerca, o de menor prioridad. De acuerdo con la necesidad de cada paciente. Sistema más rápido, fácil y efectivo de corregir la presbicia con LC. Se basa en corregir un ojo de lejos y otro para cerca. Incluso se puede optar por tener pacientes con 3 LC, dos de lejos y una de cerca, para que él mismo decida qué LC se ha de poner en función de las actividades que realice cada día. Produce cambios en la percepción visual: o o o o

Disminución de la estereopsis. Disminución de la sensibilidad al contraste con adiciones 2.50 D: problemas con algunas bifocales

o

ASTIGMATISMO RESIDUAL: - LCH vs LCRPG, esférico vs tórico, monovisión vs bifocales

o

DIÁMETRO PUPILAR EN DISTINTAS CONDICIONES DE LUZ: - Pupilas grandes dan problemas con diseños de visión simultánea

o

QUERATOMETRÍA/ TOPOGRAFÍA: - Posición del ápex: el centrado es determinante en algunas adaptaciones

o

POSICIÓN DE LOS PÁRPADOS: - Influye en la posición de las LCRPG

o

BIOMICROSCOPÍA DE POLO ANTERIOR: - Pingécula, pterigium, blefaritis, tinciones

o

TEST LAGRIMALES: - ↓ Secreción lagrimal

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3. SELECCIÓN DEL TIPO DE LENTE o

LCH vs LCRPG: - Usuario de LC: historia previa de uso de LC - No usuario de LC: criterios de selección habituales

o

BIFOCALES VS MONOVISIÓN: - Buena visión intermedia - Menor compromiso en estereopsis - Mayor balance en visión binocular - Disminución AV - Visión fluctuante

ADAPTACIÓN DE LENTES MULTIFOCALES BLANDAS: Es necesaria motivación y “adaptabilidad” del paciente a nuevas situaciones. o

Hay que determinar la REFRACCIÓN cuidadosamente: - Refracción más positiva posible en VL, para disminuir el valor de la adición necesaria. - Con menor adición la VL se resiente menos. - Con menor adición la visión intermedia es mejor. - Con menos adición la adaptación a la visión simultánea es más fácil. - Con menor adición la distorsión luminosa nocturna es menor. Para realizar ajustes usar gafa de prueba o flippers. Hacer verificaciones binoculares. Ajustes de potencia en pasos de +/- 0,25D. Si tras dos cambios no se consigue buen resultado, probar con un cambio de diseño. Es conveniente realizar el examen en condiciones fieles a la realidad del paciente en cuanto a iluminación ambiente y con el PC o móvil como test de cerca.

o o o o

FUNCIÓN DE SENSIBILIDAD AL CONTRASTE. ESTEREOPSIS. AV: Debemos tomar cuidadosamente la agudeza visual binocular de lejos y de cerca. Para cerca debemos disponer de un optotipo calibrado y realizar la medida siempre con la misma iluminación. SOBRERX: La retinoscopía no debe considerarse una prueba de referencia, ya que la superficie multifocal de la lente de contacto induce un reflejo que no siempre se corresponde con la respuesta subjetiva. La refracción subjetiva monocular puede ser fluctuante e imprecisa por causa de la multifocalidad de la lente e incluso variar en función de la luminosidad y el diámetro pupilar. Sin embargo, debe comprobarse monocularmente si la visión de lejos mejora con lentes positivas y en tal caso cambiar de lente con el ajuste de esfera correspondiente.

AJUSTES DE LA ADAPTACIÓN: o

AJUSTES VL/VP: - En condiciones binoculares. - Ajustes de +/- 0,25D producen efectos significativos. - Es posible invertir dominancia. - Mejorar la VL con ajustes en el ojo dominante o disminuyendo la adición. 10

o

Mejorar la VP con ajustes en el ojo no dominante o llevando el ojo dominante al máximo positivo de lejos. Verificar la visión intermedia durante la optimización de VL o VP.

ELECCIÓN DEL PACIENTE:

CONSIDERACIONES SEGÚN FABRICANTES: o

Purevisión 2® for Presbyopia

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o

BIOFINITY MULTIFOCAL- COOPERVISION

ADAPTACIÓN DE LCRPG BIFOCALES En este caso hay dos posibles soluciones: Visión simultánea o visión alternante. VISIÓN SIMULTÁNEA: Existen 3 diseños  concéntrico o anular, asférico y difractivo. o

CONCÉNTRICO O ANULAR: - Centro lejos- periferia cerca (+ común) - Centro cerca- periferia lejos - Cambio de distancias ligado al movimiento del ojo

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o

ASFÉRICO: - Centro lejos- periferia cerca - Zona central de curvatura constante y zona periférica de variación progresiva - Asférica de cara anterior o posterior - Problemas con pupilas grandes Son aquellas que van cambiando progresivamente la zona de lejos y la de cerca. Por lo que no hay una zona de lejos y una zona de cerca en sí, esto es muy bueno para las medias distancias.

o

DIFRACTIVA: - Cambio alternante de distancias - Múltiple prisma de Fresnel - Visión 3D, imágenes fantasma y brillos Cambio alternante de distancias, basado en prismas de Fresnell, han dejado de utilizarse porque daban lugar a brillos, imágenes fantasma, etc.

VISIÓN ALTERNANTE: Un solo foco en el área pupilar. El cambio de foco depende de la traslación de la LC. Solamente se puede realizar con LCRPG, se trata de disponer la zona de cerca en la zona inferior y que cuando el paciente mire hacia abajo se quede enganchada con el párpado inferior. TIPOS DE LENTES DE VISIÓN ALTERNANTE:

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SEGMENTADAS: Son LCRPG con un sistema de estabilización para mantener la adición en la zona inferior: -

Prisma balastrado Truncado

CONCÉNTRICA: Diseño similar a visión simultánea. La zona central (VL) ocupa toda la pupila. Se diferencian de las de visión simultánea en el tamaño del área de lejos que va situado sobre la pupila, si abarca toda la apertura pupilar será de visión alternante.

SELECCIÓN DEL DISEÑO Debemos fijarnos en: o

OCUPACIÓN: Si usa ordenador (Más del 30% del día) deberá ser seleccionada una lente de visión simultánea, ya que con el otro tipo debería estar mirando hacia abajo para la visión de cerca.

o

REFRACCIÓN: Si los astigmatismos residuales son grandes se debe seleccionar visión alternante.

o

QUERATOMETRÍA: Córneas muy planas o curvadas  asféricas.

o

TOPOGRAFÍA: Córneas muy planas o curvadas  asféricas.

o

EDAD: Los présbitas jóvenes funcionan mucho mejor con la visión simultánea.

o

TAMAÑO PUPILAR: Pupilas midriáticas  visión alternante.

o

POSICIÓN DE LOS PÁRPADOS: -

Párpado inferior  visión simultánea Párpados tensos o flácidos afectan al centrado de la lente que es muy importante en la adaptación de estas LC.

ADAPTACIÓN DE LC DE VISIÓN SIMULTÁNEA: o

CONCÉNTRICAS: Similar a las LCRPG normales y se debe tener en cuenta a mayores: - Perfecto centrado - Determinar el tamaño de la zona central para que éste sea 1,5 mm menores que la pupila del paciente.

o

ASFÉRICAS MULTIFOCALES: - Debido al cambio grande de curvatura de la zona central a la periférica, se debe cerrar entre 0,8 y 1 mm sobre K.

o

DIFRACTIVAS: - 2,00D astigmatismo, cerrar 0,20 sobre K - Movimiento escaso 14

ADAPTACIÓN DE LC DE VISIÓN ALTERNANTE: o

CONCÉNTRICAS: Igual que en visión simultánea. Se debe tener en cuenta que el movimiento de la LC sea suficiente en la mirada inferior.

o

SEGMENTADAS: -

Radio base y diámetro total seleccionado con gafa de pruebas Altura del segmento en el borde pupilar en PPM, en posición inferior cubrirá el área pupilar Rotación de la LC, corregir como LCHT con la regla DRIS.

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