Leishmaniose Visceral Canina PDF

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Aula de medicina veterinária ...

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Thaís Ribeiro Molina

Leishmaniose Visceral Canina Doença zoonótica de distribuição mundial, não sendo descrita apenas em áreas endêmicas, mas também em áreas não endêmicas, como nos EUA e no norte da Europa, mostrando um descontrole da doença, mostrando que as medidas de controle estão sendo falhas.

Regiões Endêmicas Brasil, parte da África, Índia e Europa. No Brasil se tem relatos de casos na região Sul, mostrando que essa doença se redistribuiu no nosso país, já que antigamente não possuíam casos nessas regiões, como em Foz de Iguaçu, Santa Catarina, Florianópolis etc. Os casos caninos sempre precedem os casos humanos, sendo um alerta para monitorar e diagnosticar mais precocemente os seres humanos.

Agentes Etiológicos Parasita intracelular obrigatório, sendo um protozoário Tripanosomatidae que possui diversas espécies no nosso país, a espécie de maior importância no nosso dia a dia é a Leishmania Infantum (que foi referida por muito tempo como Leishmania chagasi, sendo ambas as mesmas espécies). 1. Leishmania amazonenseis, L. brasiliensis, L. guyanensis: As 3 espécies que possuem uma maior distribuição geográfica e com mais casos registrados de leishmaniose tegumentar americana (LTA). Todas essas espécies acometem tanto os animais quanto o homem.

2. Leishmania infantum ou chagasi: Desencadeia leishmaniose visceral canina ou humana na região mediterrânea e nas Américas, a L. donovani causam a LVC principalmente na Ásia. Quando diagnosticamos leishmaniose através da citologia pelo exame direto, diagnosticamos o parasita, e não o agente etiológico, precisando fazer um PCR para poder identificar a espécie.

Vetor Insetos da subfamília Phlebotominae, que são vetores que se reproduzem em matéria orgânica, possuindo diversas espécies de flebotomíneos, onde a espécie Lutzomia longipalpis é a mais comum no Brasil, mas se tem outros vetores que também podem realizar essa transmissão. Esses insetos gostam de ambiente protegido de luz, onde em árvores frondosas e frugívoras possuem um ambiente favorável para a sua reprodução. Esse vetor é biologicamente dependente das oscilações e condições climáticas, possuem atividade crepusculares a noturna, apenas as fêmeas fazem repasto sanguíneo para realizar a ovoposição.

Transmissão A forma de transmissão a partir da fêmea do flebotomíneo (hematófago) é a principal forma de disseminação dessa doença. Quando o vetor se contamina com algum animal infectado, dentro desse flebotomíneo a leishmania muda de forma, saindo da forma amastigota para a forma

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promastigota, e apenas quando se diferencia na forma promastigota metacíclica que passa a ser infectante novamente dentro do vetor. Existem outras formas de transmissão, sendo a partir da forma vertical (da cadela para os seus filhotes), através da forma transfusional (devendo triar melhor os doadores) e através da forma venérea (através da cópula), por isso recomenda-se que os animais infectados não se reproduzam, tanto para evitar a disseminação entre os animais quanto para evitar a transmissão vertical. Existem ainda relados de transmissão através das brigas, onde a principal suspeita é que a infecção ocorre através da troca de sangue do animal infectado para o saudável. Fatores que Influenciam a Dinâmica da Infecção 1. Durabilidade no Ano da Presença do Flebotomíneo: Não está disponível o ano inteiro em muitas regiões, no Nordeste se tem, mas no Sul por exemplo, não. 2. Preferências Alimentares: O gato supostamente não é uma preferência alimentar do flebotomíneo, os cães e as galinhas são, mas as galinhas não adoecem. 3. Densidade Vetorial: Quanto maior o número de vetores em uma região, maiores são as chances de infecção. 4. Susceptibilidade da População Canina: O quanto da população canina não usa repelente, qual o controle da natalidade. 5. Estilo de Vida do Animal: Animais que dormem fora de casa, que tem contato com o mato, galinheiros, sem uso de preventivos etc. 6. Presença de Outros Reservatórios: Reservatórios urbanos e silvestres.

Patogenia A fêmea faz o repasto sanguíneo ao mesmo tempo em que inocula as promastigotas, na pele essas promastigotas passam por todo o sistema imune inato (onde há o início das apresentações antigênicas e a formação das respostas imunes). Esses parasitas são intracelulares obrigatórios e possuem receptores específicos que se encaixam nos macrófagos, sendo fagocitado pelo macrófago através do flagelo, dentro do macrófago forma um vacúolo que faz com que o parasita perca o flagelo (entrando na forma amastigota) e ao mesmo tempo o protege das ações lisossômicas e endossômicas do macrófago, se multiplicando por divisão binária de forma intensa, gerando a destruição celular, com a apoptose da célula se tem a liberação das amastigotas pelo organismo, sempre parasitando outras células. Os órgãos mais afetados são: linfonodo, baço, fígado, medula óssea e pele.

Variabilidade Clínica Muitos animais respondem bem à infecção, mas outros sucumbem à doença, tendo grande variação nas manifestações clínicas, os fatores que influenciam a resposta imune do hospedeiro responsáveis por essas variabilidades são: 1. Perfil Genético do Hospedeiro: Primeiro fator e um dos mais importantes, onde as raças mais suscetíveis à infecção com uma doença mais intensa são: Rottweiler, Pastor Alemão, Boxer e o Cocker, possuindo uma grande carga parasitária. Os cães que possuem uma reposta favorável frente a presença de

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infecção são os Ibizan Hound, possuindo o predomínio de uma resposta celular efetora. Idade e Sexo: Animais jovens, com até 3 anos de idade (por predisposição genética com desenvolvimento maior de uma resposta humoral) ou animais com faixa etária acima de 8 anos com tendência a fazer doença clínica por outros fatores que não genéticos, como por neoplasias, doenças autoimunes etc. Machos são um pouco mais predispostos do que as fêmeas em fazerem doença clínica. Espécie de Leishmania Envolvida Quantidade e Via de Inoculação do Protozoário: Trazendo mais ou menos patogenicidade para o hospedeiro. Componentes da Saliva do Flebotomíneo

Resposta Imune A partir do momento que se tem o repasto sanguíneo se tem uma resposta imune local ativada, assim como se tem uma resposta imune sistêmica a partir dos linfócitos. Localmente pode acontecer uma efetividade e uma eliminação parasitária completa, esse animal infectado é eficiente para eliminar o parasita, ou pode-se montar um infecção subclínica de acordo com a resposta local que ativa a resposta imune sistêmica, tendo um alto predomínio celular, sendo assintomáticos ou com alterações muito leves, onde se forem diagnosticados nesse momento possuem uma resposta positiva ao tratamento. Ou então podem montar uma resposta imune de forma direta (ou depois de gerar uma infecção subclínica), tendo uma manifestação grave frente a infecção, assim como o animal com a doença grave pode vir a ter

uma infecção subclínica frente aos tratamentos e acompanhamentos. A infecção subclínica pode evoluir para a doença clínica devido a fatores como imunossupressão e infecções intercorrentes, que podem alterar a resposta imune. Logo, a resposta imune pode ser diferente de acordo com a infecção, tendo pacientes com predomínio de resposta Th1 e Th2, onde a partir do momento que a leishmania foi inoculado ela é apresentada para os linfócitos, onde nos linfonodos se tem a produção da resposta Th1 e Th2 através da comunicação das citocinas. Essas respostas sofrem uma variação de acordo com a espécie da leishmania, com a saliva do flebotomíneo, com a carga infectante, entre outros fatores, a resposta imune para uma infecção com a Leishmania infantum pode-se apresentar da seguinte forma: Resposta Th1 Clinicamente saudáveis, mas infectados, são os animais que possuem uma infecção subclínica autolimitante. Possuem baixo título sorológico, pois possuem de forma predominante a alta resposta celular, tendo então uma baixa carga parasitária, pois essa resposta celular é efetora frente ao parasita. O macrófago é capaz de eliminar as amastigotas, tendo um controle da disseminação dos parasitas. Resposta Th2 Animais com a doença severa e não autolimitante. Possuem um alto título sorológico, pois possuem uma baixa resposta celular devido à alta produção sorológica, ou seja, possuem de forma predominante a resposta imune humoral (muito anticorpo produzido) por uma alta carga

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parasitária, com uma disseminação da infecção, deixando o animal com manifestações clínicas em muitos órgãos. Como os anticorpos não possuem ação protetora (pois se trata de um parasito intracelular, como o anticorpo não entra dentro da célula para ter uma atividade efetora, esse anticorpo não tem ação), são responsáveis pela disseminação da doença, permitindo a disseminação da doença, os anticorpos ainda podem ser responsáveis por manifestações clínicas, como pela deposição de imunocomplexos em pequenos vasos do organismo, causando inflamações, como vasculite, glomerulonefrite, uveíte etc. A resposta imune é muito maior que apenas Th1 e Th2, existe envolvimento dos linfócitos que traz uma respostas Th17 que faz a ativação dos neutrófilos, podendo ter um caminho bom (patogênico) capaz de efetuar a resposta imune celular mantendo o controle parasitário, ou um caminho clássico, podendo haver a produção de citocinas que inibem a resposta celular efetora, tanto de neutrófilos quanto de macrófagos, levando a uma disseminação da doença.

Manifestações Clínicas Pode-se ter manifestações comuns que nos direcionam para a doença rapidamente, mas pode haver diversas manifestações, prejudicando o diagnóstico. Os animais podem ser assintomáticos, oligossintomáticos, com apresentação de alguns sinais clínicos apenas, ou sintomáticos, com a presença de todos ou alguns sinais mais comuns da doença.

pode ter ainda atrofia de musculaturas (particularmente atrofia de musculatura temporal), infecções cutâneas, alterações nas unhas e/ou aumento de linfonodos, além de sinais que indicam doenças crônicas ou sistêmicas, como emagrecimento progressivo ou caquexia, apatia, febre, vômito, diarreia, prostração, inapetência ou anorexia, mucosas pálidas, epistaxe, e/ou úlceras e nódulos nas mucosas. No exame físico a linfoadenomegalia seguida das infecções cutâneas são as principais, mas eles também podem apresentar outras alterações, não sendo raro, como: Quadro Locomotor Claudicação ou impotência funcional de membro por osteoartrite, osteomielite, sinovite, doença articular degenerativa. Quadro Oftálmico Blefarite, que pode ou não estar associada a dermatite facial, mas também ceratoconjuntivite, uveíte e glaucoma. Quadro Neurológico Qualquer parte do sistema nervoso pode ser acometida, e a convulsão pode ser sinal clínico da LVC. Quadro Respiratório Rinite, pneumonia. Quadro Hepático Icterícia, ascite, ou até atrofia de musculatura temporal.

Por ser uma LVC ocorrem alterações clínicas viscerais, com aumento do volume abdominal por hepato e/ou esplenomegalia, presença de ascite,

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Quadro Renal Halitose (hálito urêmico), úlceras orais, ou sinais de doença renal. As alterações renais são indicadas para classificar o quadro clínico do animal e avaliar o prognóstico dele.

normalmente relacionado com o local de inoculação do parasito pelo vetor, que prefere ficar em locais com menor cobertura pilosa. 3. Aspecto Esfoliativo da Pele

Quadro Dermatológico 1. Quadro Clássico Pensando em um envolvimento cutâneo, o aspecto esfoliativo da pele é o mais comum, com escamas micáceas aderidas, com a pele prateada extremamente ressecada e vasculite em borda de orelha. 4. Ulcerativo Um caso clínico clássico é um animal com descamação bem aderida do tipo furfurácea, pelo opaco e quebradiço, pele prateada, emagrecimento visível, visualização das costelas e com atrofia da musculatura facial. 2. Dermatite Papular

Alguns pacientes podem apresentar uma manifestação clínica mais benigna, como com uma dermatite papular, sendo comum que esses cães possuam uma alta carga parasitária nessa pápula, mas que essa alta carga não se dissemine para o organismo, não tendo uma alta titulação ou outras manifestações clínicas.

Pode-se ter processos ulcerativos descamativos graves, úlceras em planos nasais com ou sem perda da arquitetura nasal, ulcerações com vasculite em borda de orelha, sendo possível encontrar a leishmania nessas lesões, mas nem sempre encontraremos, pois é possível que os animais tenham esse aspecto clínico correlacionados com os imunocomplexos. 5. Blefarite e Vasculite

Vasculite em borda de orelha e blefarite marcada com ou sem ceratoconjuntivite seca associada.

Pode ocorrer pápulas em região da orelha, abdominal, área periocular e perilabial, estando

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6. Formações Nodulares

Coinfecções

Formações nodulares com nódulos em língua, nódulos em cabeça e face. 7. Formações Pustulares Graves

Pode estar acompanhada com outras doenças, como por outras hemoparitoses como por erliquiose ou babesiose, em filhotes é comum encontrar cinomose, parvovirose e verminoses, em animais adultos e idosos pode-se encontrar endocrinopatias, neoplasias (animais em quimioterapia), animais com doenças autoimunes recebendo imunomodulador, entre outras.

Doenças

Secundárias

ou

Complicações A primeira suspeita nesse caso foi de Pênfigo, na histopatologia tem um padrão cicatricial do Pênfigo, mas na derme se tem uma alteração de infiltrado nodular difuso clássico de leishmaniose. 8. Hiperqueratose

Demodicose, piodermite, malasseziose, ou distúrbios de queratinização, doenças renais e/ou hepáticas.

Diagnóstico Se trata de uma doença de notificação obrigatória, quando o resultado é reagente deve ser notificado aos órgãos competentes. Os testes realizados no Brasil são os mesmos testes realizados na Europa, pois se trata do mesmo principal agente causador da doença em ambos os locais.

Podendo ser nasal ou nos coxins. 9. Onicogrifose

Unhas grandes com áreas de rarefação pilosa, presença de descamação, e áreas de eritema, evidenciando um quadro de infecção crônica pela doença.

O diagnóstico é necessariamente laboratorial, pois o diagnóstico clínico é diverso, tendo manifestações clínicas que se confundem com outras patologias, além disso existem muitas infecções subclínicas, sendo uma característica da doença animais infectados e assintomáticos, sendo mais comum a infecção subclínica do que a leishmaniose clínica. O organismo direciona os macrófagos com amastigotas para o sistema hematopoiético (medula, linfonodos, baço e fígado), por isso não

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é comum encontrar a amastigota na circulação sanguínea, e sim principalmente na medula e no baco. Conceitos 1. Cão Não Infectado Sadio Sem sinais clínicos ou alterações laboratoriais, não reagente na sorologia e negativo na citologia, imuno-histoquímica (IHQ) e no PCR. Vive ou não em área endêmica. 2. Cão Exposto Cão que vive em área endêmica ou onde está ocorrendo surto, não possui manifestações clínicas compatíveis com LVC, é reagente na sorologia com titulação baixa (1:40 ou 1:80), e é negativo na citologia, no PCR e na IHQ. Após uma sorologia com titulação baixa não devemos alertar muito o tutor, e sim solicitar um novo teste diagnóstico após 30 a 60 dias (ELISA + RIFI) ou diretamente o PCR Real Time. Não vacinar o animal nesses casos, mandar para casa com a utilização de coleira como método de prevenção e aguardar os 30 a 60 dias para realizar o exame sorológico ou já fazer o PCR Real Time quase não queira esperar. 3. Cão Infectado Sadio Cão portador assintomático com sorologia em níveis médios ou altos, e/ou PCR/parasitológico positivo em algum município com transmissão confirmada ou em área endêmica. É importante ressaltar que cerca de 50 -60% dos cães com LVC são assintomáticos, portanto, pode-se ter pacientes com titulações médias a altas sem sinais clínicos. Para se ter certeza antes de

realizar o tratamento pode-se solicitar um PCR Real Time. 4. Cão Infectado Doente Todo cão sintomático com sorologia reagente em nível alto (3 a 4 vezes o ponto de corte, onde no RIFI por exemplo, significa um título de 1:160, 1:320, 1:640 ou mais) e PCR/parasitológico positivos em algum município com transmissão confirmada ou em área endêmica. O diagnóstico precoce como forma preventiva é muito importante para o posterior sucesso terapêutico. Diagnóstico Epidemiológico Verificar se o animal é proveniente de área endêmica, se visitou locais endêmicos, e se o caso é autóctone, ou seja, se a infecção ocorreu na região em que o paciente habita. Diagnóstico Clínico Através do exame físico, histórico clínico, onde torna-se sugestivo em animais com alopecia em ponta e cauda, descamação ao redor dos olhos e outros sinais que apontam para leishmaniose em áreas geográficas com risco de exposição. Os desafios desse diagnóstico são as similaridades clínicas com: 1. Dermatopatias: Dermatite seborreica, sarna, micoses sistêmicas. 2. Endocrinopatias: Hiperadrenocorticismo e hipotireoidismo canino em fases iniciais. 3. Hemoparasitoses: Babesiose, erlichiose, anaplasmose etc. 4. Outros: Linfossarcoma, mieloma etc. Sendo importante o diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico Laboratorial Não Específico

Diagnóstico Sorológico

1. Anemia: Mais comum a não regenerativa ligeira, moderada ou grave. 2. Anemia hemolítica imunomediada: Normalmente quando se tem uma anemia grave se trata dessa anemia. 3. Leucocitose ou leucopenia: Monocitose, linfopenia, neutrofilia e neutropenia. 4. Trombocitopatias: Trombocitose ou trombocitopenia. 5. Proteína Total e Frações: Aumento de globulinas - hiperglobulinemia e perda de albumina - hipoalbuminemia, onde a relação entre ambas pode ficar menos que 6, porém outras parasitoses como erliquiose, também podem causar essas alterações, alguns autores referem que quando a relação é menor que 0,8 ou 0,6 é altamente sugestivo de LVC. 6. Alterações de hemostasia e fibrinólise: Por distúrbio de coagulação, podendo ter petéquias em cavidade oral, epistaxe podem ocorrer por LVC, mas também pode ser por doenças concomitantes como babesiose e erliquiose. 7. Função Renal: Diminuição da densidade urinária, proteinúria, aumento do SDMA, aumento de creatinina e ureia. Essas alterações ocorrem pela lesão dos glomérulos, caracterizando uma DRC progressiva. 8. Função Hepática: Pode estar alterada, com aumento das enzimas renais.

→ Identificação dos anticorpos contra Leishmania sp.

Diagnóstico Laboratorial Específico Os principais tipos de diagnóstico são:

Independente da região do Brasil, na maioria dos casos o primeiro exame que deve ser realizado em suspeita de LVC é o sorológico, tendo apenas algumas exceções. Para investigação em saúde pública o Ministério da Saúde usa o protocolo de primeiro realizar o teste rápido (DPP ou Biomanguinhos) e depois como teste confirmatório quando positivo o teste rápido se utiliza o ELISA. Como diagnóstico do indivíduo na medicina veterinária realizamos outro protocolo para se ter certeza do diagnóstico, não podendo ter dúvidas, já que não se trata de um inquérito. O protocolo utilizado na rotina clínica veterinária são os exames de ELISA como teste rápido e a RIFI como teste confirmatório, a positividade só pode ser confirmada com duas técnicas sorológicas distintas reagentes, não tendo interferência com títulos vacinais. Os desafios do diagnostico sorológico são animais em inicio de soroconversão (em média de 5 meses ou mais para animais que evoluem para a doença clínica), reações cruzadas com outras hemoparasitoses como as famílias dos tripanossomas (a reação cruzada com erlichia varia muito, porém em títulos baixos é possív...