Lezione 18 - Neurologia 28 nov 2016 PDF

Preview

Summary

Download Lezione 18 - Neurologia 28 nov 2016 PDF

Description

Neurologia

Lezione 18, 28/11/16

Prof. Salemi

Neoplasie cerebrali Rientrano tra le cause di cefalea. Per le varie neoplasie faremo attenzione sia alle caratteristiche anatomopatologiche sia radiologiche, che poi ci consentono di gestire il paziente e di capire che tipo di tumore ci troviamo davanti.

Tumori sopratentoriali Nell'ambito dei tumori sopratentoriali i più frequenti sono i meningiomi, seguiti dai gliomi (che si differenziano dal punto di vista strutturale), raramente troviamo i germinomi, un po' più frequente è la cisti colloide del terzo ventricolo (reperti la cui frequenza è un po' aumentata da quando si usano le nuove tecniche radiologiche e la cui natura è sostanzialmente benigna). Meningiomi Sono tumori a crescita lenta, benigni, che bloccano ad un certo punto la loro crescita calcificando. L'unico problema è rappresentato dai meningiomi che si localizzano in posizioni rischiose, per cui è necessario intervenire per evitare che la neoplasia possa dar luogo ad una sintomatologia particolarmente grave. I meningiomi hanno partenza dalla meninge.  Epidemiologia: sono più frequenti in età adulta-anziana, nel sesso femminile, con incidenza di 6 per 100000.  Grado: I, II (meningioma atipico), III (meningioma anaplastico, che va monitorato).  Localizzazione: intracranica ( a livello delle meningi, sopra le convessità cerebrali, attaccati alla falce), cavità orbitale e intravertebrale perimidollare, raramente in sede extracranica.  Clinica: può dare sintomatologia emisferica, da compressione delle strutture adiacenti (fra cui i nervi cranici) e sindrome da ipertensione endocranica, con deficit specifici relativamente alla sede. L'evoluzione è comunque piuttosto lenta, per cui può insaurarsi un compenso che entro certi limiti rallenta la comparsa dei sintomi (si possono riscontrare meningiomi di grossa entità che nopn danno sindrome da ipertensione endocranica).  Localizzazione: più frequentemente lungo la falce cerebrale (25%), convessità (20%), ali dello sfenoide (20%), poi solco olfattivo (10%), soprasellare (10%), fossa posteriore (10%), intraventricolare (2), varia (es. nervo ottico, clivo, etc: 3%).  Macro: consistenza solida o elastica; lobulato.  Istopatologia: -Meningoteliale o sinciziale, whorls e corpi psammomatosi Fibroso, cellule fusate in fasci separati da abbondante collagene -Transizionale, intermedio tra meningoteliale e fibroso -Meningioma atipico, mitosi + 3 o piu parametri (cellularita, elevato N/C, nucleoli prominenti, necrosi, sheet-like) -Meningioma anaplastico, simil-sarcoma, >20 mitosi x 10HPF  Varianti: Psammomatosa, angiomatoso, microcistico,secretorio, metaplastico ,cordoide (II), a cellule chiare (II) , papillare (III), rabdoide (III).  Marker (ICC): EMA, VIM, S-100, CEA (secretorio)  EM: desmosomi, prolungamenti citoplasmatici interdigitati, filamenti intermedi, nuclei con pseudoinclusioni.  Caratteri genetici: meningioma grado I presenta – LOH 22q, mutazioni NF2; meningioma atipico, grado II – LOH 1p, 6q, 10q, 18q e gain 1q, 9q, 12q, 15q, 17q, 20q; meningioma anaplastico, grado III – LOH 6q, 9p, 10 e 14 q, amplificazione 17q, mutazioni rare TP53, PTEN, delezioni rare CDKN2A  Prognosi: predizione di recidiva e di sopravvivenza (grado III); estensione della resezione, sede, età, grado, indici di proliferazione (MIB1), recettori per il progesterone.  Imaging: da un punto di vista radiologico la TAC è sempre d'aiuto, soprattutto con MDC, così come la

1 Samuele Manno

RMN. Alla TAC basale il tumore appare isodenso e non riusciamo a evidenziarlo, quindi possiamo aumentare l'enhancement col MDC e solo in alcuni casi dobbiamo ricorrere alla risonanza, che ci permette di distinguere in T1, T2 e in flair il tessuto neoplastico da quello circostante. Alla TAC si possono evidenziare le calcificazioni e l'iperostosi dell'osso adiacente.

Astrocitomi Derivano dall'astrocita e possono essere forme benigne e maligne. Va valutato sia dal punto di vista istologico (e della possibile trasformazione maligna, più frequente e quindi meritevole di maggiore attenzione rispetto al meningioma), sia dal punto di vista della localizzazione. Si consiglia un certo attendismo prima dell'intervento, anche se l'approccio deve essere un po' più aggressivo rispetto al meningioma, proprio perché la frequenza di malignizzazione è più elevata.  Istotipi: astrocitoma pilocitico, astrocitoma diffuso (fibrillare, gemistocitico, protoplasmatico), astrocitoma anaplastico, glioblastoma, xantoastrocitoma pleomorfo, astrocitoma subependimale a c.giganti, gliomatosis cerebri  Grading (St. Anne/Mayo): I corrisponde a a. pilocitico, II a. diffuso, III a. anaplastico, IV glioblastoma multiforme. C'è grande differenza di sopravvivenza tra I e III/IV grado (molto aggressivi, sopravvivenza 1-2 anni). Astrocitoma pilocitico:  Circoscritto, lenta crescita, pattern bifasico (cell.bipolari + fibre di Rosenthal; cell.multipolari + microcisti e granular bodies)  Età: 10-20 anni .  Clinica: cefalea, endocrinopatie, deficit visivi, no epilessia  Sesso: no prevalenza  Grado: I  Localizzazione: nevrasse; nervo ottico, chiasma ottico, cervelletto,emisfero cerebrale, midollo spinale

2 Samuele Manno

 

 



Macro: massa discreta con cisti Istopatologia: pattern bifasico, scarsa cellularità, processi hair-like, rare mitosi, prol.vasc, alterazioni regressive (calcificazioni, necrosi, linfociti), GFAP +, fibre di Rosenthal (αβcristallina), EGB (α1chimotripsina e α1tripsina) Genetica: correlato a NF1 (neurofibromatosi di tipo I) Sopravvivenza: benigno; a lenta evoluzione con possibilità di stabilizzazione o regressione, associazione a NF1 più aggressivo; associato a rare mitosi, aumentata cellularità, atipia cellulare (astro pilocitico atipico) non ha significato clinico Imaging: caratteristica principale è la cisti circondata dal tumore che si evidenzia con TAC basale, mentre la RMN ci permette di caratterizzare ancora meglio la neoplasia e di avanzare una diagnosi senza procedere a biopsia.

Astrocitomi diffusamente infiltranti:  Emisferici  Diffusamente infiltranti  Più frequenti nell' adulto  Variabilità istopatologica  60% di tutti i t.primitivi del SNC  Sopravvivenza varia in base a: età di insorgenza, sede e trattamento (radioterapia, resezione chirurgica, chemio)  Eziologia: radiazioni, sequenze DNA SV40 large T-antigen, molecolare (accumulo di lesioni genetiche riguardanti la proliferazione cell; oncogeni/oncosoppressori); nel grado II a III c'è perdita di allele 9p,13q, amplificazione12q (9p21 geni codificanti per p16 e p15 del ciclo cell).  Elevata differenziazione cellulare, lenta crescita  15% degli astrocitomi. Età: 30-40 . Sesso: maschi > femmine  Grado: II

3 Samuele Manno

 

  

           

Localizzazione: supratentoriale, frontale e temporale Macro: margini indistinti o massa a confini indefinibili •Istopatologia: cellularità, rare atipie nucleari, mitosi assenti, GFAP+ (proteina fibrillare acida della glia, unità proteica di cui sono costituiti i filamenti intermedi degli astrociti), gemistocitici (citoplasma eosinofilo e fini processi), protoplasmatici (piccolo corpo cellulare., scarsi e flaccidi processi, deg.mucoide) Sopravvivenza: 6-8 anni Fattori prognostici: età, resezione chirurgica, mutazione TP53 – (variante gemistocitica) Imaging:

Astrocitoma anaplastico: Ha alto grado di malignità Anaplasia focale o diffusa; marcato potenziale proliferativo; progressione in glioblastoma Età: media 41 Sesso: maschi > femmine Grado: III Localizzazione: emisfero cerebrale Macro: indistinguibile dall’astro diffuso Istopat:ologia cellularità + elevata, atipie nucleari, mitosi frequenti Genetica molecolare: mutazione TP53 Sopravvivenza: 3 anni Fattori prognostici: età, resezione chirurgica, componente oligo + Imaging: ci possono essere segni indiretti della neoplasia come spostamento dei ventricoli ed effetto massa, visibili alla TAC (a sinistra è rappresentato un astrocitoma a farfalla). In TAC e in risonanza si evidenzia il cercine completo intorno alla neoplasia che permette di fare diagnosi differenziale con le placche da sclerosi multipla, in cui la presa di contrasto in periferia non è completa. Per fare DD con l'ascesso ( che presenta anch'esso il cercine completo) ci si serve invece della clinica (esame del

4 Samuele Manno

liquor ecc.)

Glioblastoma multiforme:  Molto aggressivo  Astrociti scarsamente diff., proliferazione vascolare, necrosi; progressione da grado III o insorgenza “de novo”  Età: media 45-70 (rare manifestazioni in utero); Incidenza: 12-15% SNC; Sesso: maschi > femmine  Grado: IV  Localizzazione: sostanza bianca subcorticale dell’emisfero cerebrale (temporale, parietale, frontale)  Macro: massa grigiastra mal definita, simile ad un polipo con diverse ramificazioni/tentacoli difficili da rimuovere chirurgicamente (si può iniettare localmente il chemioterapico, ma con scarsi risultati), con necrosi, emorragie; è unilaterale o bilaterale (a farfalla)  Diffusione: rapida, attraverso il corpo calloso, rare metastasi via liquor, rare metastasi via ematica (iatrogena)  Istopatologia: astrociti poco diff., atipia nucleare, marcata attività mitotica, proliferazione microvascolare (aspetto glomeruloide), necrosi (a palizzata), strutture ghiandolari, cell.giganti multinucleate, cell.lipidizzate, cell.granulari, GFAP+  EM: variabilità morfologica, mitocondri degenerati, presenza filamenti dipende da differenziazione  Genetica molecolare: mutazione TP53, LOH 17p,(progressione da grado III); LOH 10p, amplificazione EGFR (GBM de novo)  Sopravvivenza: maschio  Grado: I  Localizzazione: cauda, raramente emisferico  Clinica: dolori alla schiena di lunga durata  Macro: soffice, lobulato, grigiastro  Istopatologia: pattern papillare con cell.cuboidali, matrice mixoide, mitosi rare o assenti; ICC GFAP, S-100, Vim  EM: caratteristiche ependimali, lamina basale  Sopravvivenza: prognosi buona, 10 anni indipendente dal grado di resezione chirurgica; recidive rare. Neurinoma o Schwannoma:  Epidemiologia:– Femmine>maschi – Età mediana alla diagnosi 50 anni – Responsabile dell’80-90% dei tumori dell’angolo ponto-cerebellare – Causa l’8% dei tumori intracranici dell’adulto; raro nei bambini (tranne quelli con NF-2)

14 Samuele Manno

 

 

Fatti: – Unilaterale nel 90% dei casi; – I neurinomi dell’acustico bilaterali sono diagnostici di una NF-2; Presentazione – I pazienti possono esordire con un una perdita di udito di tipo neurosensoriale asimmetrica e con tinnito – Instabilità fluttuante nella deambulazione, vertigini (sebbene solo l’1% dei pazienti con vertigini ha uno schwannoma); – Se è coinvolto il V nervo cranico saranno presenti addormentamento alla faccia, dolore ed iperestesia; – Se è coinvolto il VII nervo cranico, sarà presente una paresi della faccia. – La progressione del tumore può portare a compressione del tronco o del cervelletto con atassia, erniazione delle tonsille, ed idrocefalo. Localizzazione – Origina dal ramo vestibolare dell’VIII nervo cranico; generalmente benigno Imaging – RMN con gadolinio: è la più sensibile nell’identificazione dello Schwannoma (a paragone della TAC); può identificare tumori a partire da 1-2 mm; evidenziate come lesioni captanti mdc nel CUI.

Adenoma ipofisario:  Epidemiologia – Il più comune tumore dell’ipofisi – Rappresenta 8% dei tumori primitivi cerebrali  Fatti – A parte l’adenoma ipofisario, il prolattinoma è il più comune;  Presentazione – Può causare ipopituitarismo e difetti del campo visivo; – I pazienti dovrebbero essere sottoposti a valutazioni endocrinologica, radiografica e oftalmologica.

15 Samuele Manno



Imaging: – L’Rx cranio può mostrare uno slargamento della sella turcica; – La TAC identificherà solo i grandi adenomi; essa mostrerà una grande lesione iperdensa o isodensa; – La RMN è l’indagine di scelta; I microadenomi (lesioni 1 regione della testa o della faccia che risponde ai criteri C e D B. Radiografia, RMN o scintigrafia ossea mostrano patologia dell’ATM C. Evidenza che il dolore può essere attribuito alla patologia dell’ATM basata su >1 delle seguenti caratteristiche: A. Il dolore è precipitato dai movimenti della mandibola o dal masticare B. Apertura della mandibola ridotta o irregolare C. Rumore articolare nei movimenti della mandibola D. Dolenzia della capsula articolare dell’ATM D. Il dolore regredisce entro 3 mesi dal trattamento della patologia dell’ATM senza ripresentarsi in seguito

Tra le nevralgie e le cause centrali di dolore facciale abbiamo la vevralgia occipitale e la sindome di Tolosa-Hunt. Nevralgia occipitale: Accessi dolorosi parossistici, tipo “scossa elettrica”, di breve durata ad andamento subentrante, che originano in regione cervicale e si irradiano in regione nucale talora sino al vertice Possono essere scatenati da movimenti del collo. Cause: compressione del nervo da parte di ipertrofia fibrosa cicatriziale del tessuto o becchi osteofitosici per spondilartrosi cervicale o neoplasie o diabete mellito. 22 Samuele Manno

Terapia: farmaci usati nella terapia della nevralgia trigeminale. Sindrome di Tolosa-Hunt: Dolore orbitario episodico associato alla paralisi del terzo, quarto, e/o sesto nervo cranico, di solito a remissione spontanea, ma con tendenza a successive recidive e remissioni. Criteri diagnostici:  Uno o più episodi di dolore orbitario unilaterale che, se non trattato, persiste per settimane  Paralisi di uno o più fra terzo, quarto e/o sesto nervo cranico e/o riscontro di tessuto granulomatoso all’esame bioptico o alla RM  La paresi si manifesta contemporaneamente al dolore o entro le 2 settimane successive  Il dolore e la paresi si risolvono entro 72 ore in seguito a trattamento adeguato con corticosteroidi  Esclusione di altre cause, mediante metodiche adeguate (tumori, vasculiti, meningiti della base, sarcoidosi, diabete mellito e “emicrania” oftalmoplegica). In alcuni casi, indagati mediante esame bioptico, la sindrome è risultata causata dalla presenza di materiale granulomatoso nel seno cavernoso, nella fessura orbitaria superiore o nell’orbita. 13.16 Sindrome di Tolosa – Hunt Valutazione della cefalea in un dipartimento di emergenza Disturbo estremamente frequente nei Dipartimenti di emergenza Il 15% delle visite all’area di emergenza è per cefalea. La maggior parte delle cause di cefalea (circa 300) sono “benigne”:  dal 25 al 55% dei casi si tratta di emicrania o cefalea tensiva  fino al 40% è associata a problemi sistemici  solo il 1-16% è associata a condizioni neurologiche serie Campanelli d'allarme:  Aumento di intensità e frequenza  Insorgenza improvvisa  Esordio dopo i 50 anni  Associazione con altri segni sistemici  Successiva a trauma cranico  Papilledema  Segni neurologici focali Importante è l'anamnesi, per cui le domande che dobbiamo porre al paziente sono:  Perché questa cefalea l’ha portato a recarsi ad un PS?  Quando ha iniziato a soffrire di mal di testa?  Ha mai sofferto in passato di cefalea con caratteristiche simili a questa? Come è iniziata?  Dove le fa male?  Quali sono le caratteristiche del dolore?  Soffre di altre malattie?  Lamenta altri disturbi associati alla cefalea? -Quando ha iniziato a soffrire di questo tipo di mal di testa? Ha mai sofferto in passato di cefalea simile a questa? Le cefalee ad esordio dopo i 55 anni sono più facilmente associate a cause serie (tumori, malattia cerebrovascolare). L’età d’esordio è importante per la diagnosi, in quanto cefalee come quella emicranica hanno un esordio prima dei 30 anni. Se il paziente ha accusato altre volte di mal di testa simile a quello in corso è importante capire perché questo in particolare ha motivato la visita al PS 23 Samuele Manno

-Come è iniziata la cefalea? Ha svegliato il paziente mentre dormiva (più spesso causa organica; a volte la cefalea a grappolo e l’emicrania); Associazione ad eventi precisi (exertional headache - cefalea da sforzo; durante l’atto sessuale); Modalità d’esordio del dolore; Associazione a “life events” (trauma, in prossimità del parto). -Quali sono le caratteristiche del dolore? Chiedere al paziente di esprimere a parole sue di che tipo è il dolore. Nel caso il paziente abbia difficoltà ad esprimersi aiutarlo a descrivere il carattere del dolore:  avvertito come bruciore  a carattere pulsante  come se avesse una benda che le stringe il capo (compressivo)  a carattere trafittivo  avvertito come peso sul capo  noioso, cupo -Dove le fa male? Punto di massima intensità del dolore ed irradiazione dello stesso Dolore diffuso (CVA) o localizzato (tumore) Sempre e solo ad un emilato (cefalea a grappolo) o unilaterale alternante (emicrania) Superficiale o profondo -Sintomi associati Vedi: emicrania, cefalea a grappolo, arterite temporale, tumori cerebrali, ect. -Soffre di altre malattie? Esempi: tumori in altre sedi, HIV, obesità. Algoritmi diagnostici e terapeutici per pazienti con primo episodio di cefalea, paziente con storia di cefalea e con dolore facciale:

24 Samuele Manno

25 Samuele Manno

26 Samuele Manno

A cura di Samuele Manno

27 Samuele Manno...