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[Exploración1]-[M12- Dr.Blay][09/27/2019]

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M12 SÍNDROME CONSTITUCIONAL 

RESULTADOS DE APRENDIZAJE

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Concepto de síndrome constitucional Reconocer e interpretar el síndrome constitucional Etiología y etiopatogenia del síndrome constitucional Aproximación diagnóstica ante un síndrome constitucional Anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias Tratamiento

El Dr. Blay menciona que TODO lo que hay que saber está en el power point.

1. SÍNDROME CONSTITUCIONAL (SC)

Hace años, en España, el síndrome constitucional también recibía el nombre de síndrome tóxico.Este nombre proviene de una gran intoxicación en los años 70 debido al aceite de colza. -

En general, este síndrome la encontramos relativamente más presente en la c línica que como motivo de consulta. Es potencialmente importante.

Se caracteriza por una triada: 1. Astenia (síntoma) → Debilidad generalizada (cansancio, "no tengo fuerza"). 2. Anorexia (síntoma) → Pérdida o falta de apetito, absoluta o relativa. 3. Pérdida involuntaria y significativa de peso (signo) → Perder> 5% del peso en los últimos 6-12 meses. Es motivo de preocupación especialmente si el paciente no ha hecho dieta y no hay nada que explique esta pérdida de peso. Esta triada semiológica es lo que se conoce como Síndrome Tóxico. Estas tres datos semiológicas no siempre se presentan conjuntamente. La SC puede ser: -

Completa (si se dan los 3) Incompleta (si falta alguno de los 3) Aislada si es el principal motivo de consulta y son los únicos síntomas Acompañada de otros síntomas que orientan a la enfermedad que la causa

Como hemos dicho antes también tiene otras denominaciones: síndrome tóxico, síndrome 1 caquéctico,etc.

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No confundir con la caquexia / anorexia que aparece con el cáncer.

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2. EPIDEMIOLOGÍA

La SC es puede dar todas las edades pero es más frecuente en ancianos. Afecta a: -

3% de los pacientes atendidos en un Servicio de Medicina Interna 50% de pacientes que viven en residencias de ancianos 27% de pacientes de más de 65 años que tienen fragilidad 13% de la población anciana general

3. ETIOLOGÍA

Hay 3 grandes grupos de causas de la SC: (Los porcentajes son orientativos) 1. Enfermedad orgánica a. Neoplásica (20-35%) b. No neoplásica (40%): i. Autoinmunes / Sistémicas ii. Infecciosas iii. Gastrointestinales iv. Metabólicas v. Enfermedad crónica avanzada vi. Neurológicas vii. Fármacos 2. Trastorno psicosocial (20%) 3. Causa desconocida ( hasta un 25% en ancianos) El síndrome constitucional, siempre se ha asociado como una triada semiológica propia de enfermedad oncológica. Pero si nos fijamos, las causas más habituales son las enfermedades NO cancerosas. Muchas veces, especialmente en ancianos, no se llega a saber la causa. 3.1 ENFERMEDAD NEOPLÀSICA (20-35%) Cualquier cáncer podría presentar la triada semiológica de la SC (pérdida de apetito, pérdida de fuerza y pérdida de peso), pero fundamentalmente lo hacen los siguientes tumores: - Los tumores gastrointestinales y genitourinarios (sobre todo tumores sólidos y, especialmente, del ámbito gastrointestinal). Esto se debe, ya que, cómo afectan al tubo digestivo es más plausible que promuevan la falta de apetito. - En muchas ocasiones además de la triada propia de la SC, hay síntomas acompañantes locales que orientan el diagnóstico. 

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Hay 4 tipos de neoplasias causantes de SC: 1. Tumores gastrointestinales: páncreas, estómago, colon y recto, hepatocarcinoma, etc. 2. Tumores genitourinarios: ovario, próstata, renal (hipernefroma "tumor del internista"), etc. 3. Metástasis (hepáticas,óseas): de origen desconocido. 4. Otros (menos frecuente): linfoma, leucemia, cáncer de pulmón, cáncer de mama, etc. Importante: Cuando una neoplasia se manifiesta con síndrome constitucional, en> 50% de los casos hay METÁSTASIS.

3.2 ENFERMEDAD NO NEOPLÀSICA (40%) El abanico de patologías que pueden causar SC es muy amplio. De hecho, cualquier enfermedad grave no oncológica lo puede causar; son enfermedades inmunológicas diseminadas, enfermedades infecciosas diseminadas y cánceres muy importantes. Estas enfermedades generan la SC porque son enfermedades que consumen mucha energía de nuestro organismo, provocando un gran trabajo por parte del sistema neuroendocrino (tiroides, suprarrenales, etc). Para los pacientes que las padecen es difícil compaginar la vida diaria, debido al déficit energético y esto se manifiesta con la tríada característica de la SC. Son de tipo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Autoinmunes / Sistémicas Infecciosas Gastrointestinales Metabólicas Enfermedad crónica avanzada Neurológicas Fármacos

3.2.1 Enfermedades Autoinmunes / Sistémicas

Las enfermedades sistémicas son enfermedades graves que cursan con SC. Se caracterizan por ser enfermedades complejas, multisistémicas y con una inmunología complicada. -

Vasculitis: polimialgia reumática y / o arteritis de células gigantes Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Esclerodermia Sarcoidosis: enfermedad NO infecciosa de causa desconocida con una clínica que imita a la tuberculosis. Genera un tipo de granulomas diferentes a la tuberculosis y tiene una afectación multisistémica.

3.2.2 Enfermedades Infecciosas

Las infecciones que afectan sistémicamente, también pueden causar una SC. -

Tuberculosis Hepatitis vírica Infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) - SIDA 3

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Sífilis Brucelosis Infecciones bacterianas subagudas / crónicas (endocarditis)

3.2.3 Enfermedades Gastrointestinales

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Síndromes de malabsorción (ej: pancreatitis crónica) Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatía crónica / cirrosis  Enfermedad péptica (esofagitis reflujo, úlcera péptica): son> 60% de las enfermedades digestivas.

Las enfermedades gastrointestinales afectan a la pérdida de apetito y de peso, por un mecanismo gástrico antes que por razones generalizadas (como en las otras enfermedades no neoplásicas). Disminuye el apetito, disminuye la ingesta y, finalmente, disminuye el peso y hay más debilidad.   3.2.4 Enfermedades Metabólicas

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Hipertiroidismo o enfermedad de Graves Basedow Diabetes mellitus Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison Insuficiencia hipofisaria o enfermedad de Sheehan: produce una afectación de la2 adenohipófisis.

Son enfermedades en que todo el eje endocrino (sistema hipotálamo-hipofisario) del cuerpo se ve afectado.  3.2.5 Enfermedad Crónica Avanzada (MACA)

Importante: Cualquier enfermedad crónica avanzada puede generar SC. -

Insuficiencia renal crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Insuficiencia cardíaca (caquexia cardíaca)

Hablamos de MACA cuando: -

El pronóstico de vida del paciente es limitado. El enfoque del paciente es predominantemente paliativo. Son importantes las voluntades de la persona en la de toma decisiones para evitar prácticas improcedentes.

El 93% de la población Española muere por la evolución de una o varias enfermedades crónicas y demás personas mueren por accidentes repentinos.

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La causa más habitual son hemorragias posparto que afectan a la adenohipófisis.

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3.2.6 Neurológicas

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Demencia

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Enfermedad de Parkinson

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Accidente cerebrovascular

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Esclerosis lateral amiotrófica

La enfermedad de Parkinson genera una SC por dos vías: 1. Debido a la afectación neurológica que afecta a la masticación, deglución y al estado anímico → inapetencia hacia los alimentos. 2. Sin embargo, también se puede dar una SC porque muchos fármacos como la Levodopa (tratamiento característico del Parkinson) causan 3 disgeusia.

3.2.7 Fármacos (y drogas)

Los siguientes fármacos y drogas son anorexígenos4 y 5gastrolesivos: -

Drogas: cocaína, anfetaminas, nicotina, marihuana, etc. Fármacos: levodopa, metformina, digoxina, exenatide / liraglutide, AINEs, etc. Hierbas "naturales" → a grandes dosis pueden quitar el hambre. Por ejemplo, la combinación de la hierba de San Juan (se utiliza como antidepresivo), es decir, el pedicum con fluoroxetina saca mucho el apetito.

RECORDAR: Toda enfermedad sistémica relevante de base autoinmune, infectiva, oncológica y iatrogénica puede causar una SC, por lo tanto, cuando alguien presenta una SC puede haber una causa seria detrás: -

En un 25% de los casos será desconocida En un 50- 60% de los casos habrá una enfermedad importante de base

3.3 TRASTORNO PSICOSOCIAL (20-25%) Las causas de la SC de origen psicosocial pueden ser: - Depresión,por ejemplo en ancianos que dejan de comer debido a su estado anímico. - Anorexia nerviosa - Trastornos de ansiedad - Esquizofrenia - TOC (Trastorno obsesivo compulsivo) - Problemas psicosociales,la sociedad que nos tocará atender como médicos será desigual e injusta. Cuanto menor sea el nivel socioeconómico: peor nutrición y precariedad de la vivienda. Por lo tanto, estas personas presentarán una SC por el contexto social (aislamiento, falta de alimentos debido a pocos recursos económicos, incapacidades, etc ...).

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 isgeusia: s ensación del gusto anómalo D  norexígenos:  disminuyen el apetito A 5  astrolesivos:  producen inflamación gastrointestinal G

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4. Y PORQUE PERDEMOS PESO?

Hay 4 grandes causas de la pérdida de peso: 1. Reducción de la ingesta de calorías. 2. Malabsorción o maldigestión de los alimentos. 3. Aumento de los requerimientos energéticos y/o metabolismo deteriorado. 4. Incremento de las pérdidas y la excreción.

Fig. 1: Principales entidades patológicas que causan una disminución de la ingesta calórica, maldigestión o malabsorción, aumento de los requerimientos energéticos e incremento de las pérdidas y la excreción ..

Fig. 2: MEALS ON WHEELS: Estrategia de las ONGs Americanas para facilitar alimentos a los más necesitados. Se creó una regla nemotécnica de las principales causas de la pérdida de apetito no deseada. Ayuda a prevenir un 20% de los síndromes constitucionales.

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Fig. 3: Nueva regla nemotécnica de las 9 Ds. Ayuda a identificar la pérdida involuntaria de peso en los ancianos.

4.1 APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA La síndrome tóxico es muy relevante porque a menudo hay una patología muy importante de base. Las causas son múltiples: Puede haber temor por parte de paciente / familiares a la neoplasia. NO podemos pedir pruebas para descartar TODAS las causas. No existe un protocolo inequívoco. NO hay evidencia  científica sobre cuál es el abordaje diagnóstico más eficiente. No hay ningún protocolo estandarizado de cómo proceder ante un síndrome tóxico. Por lo tanto, debemos utilizar los conocimientos, la anamnesis, la exploración física, la comprensión y el sentido común. Hay un equilibrio entre "no hacer nada y esperar" y hacer un "estudio exhaustivo". En qué momento ante el síndrome tóxico se debe esperar y en qué debe ser proactivo para buscar la patología causal.

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El abordaje debe ser INDIVIDUALIZADO pero lo que es innegociable es: -

Historia clínica (anamnesis). Exploración física completa. Pruebas complementarias básicas orientadas a la sospecha diagnóstica.

Estos tres puntos nos permiten tomar buenas decisiones y llegar a un diagnóstico.

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4.2 ANAMNESIS EXHAUSTIVA La anamnesis debe ser siempre exhaustiva y por aparatos (muy detallada). Nuestro objetivo principal es evaluar y confirmar la presencia del síndrome y su origen (cardiovascular, respiratorio, abdominal, neurológico ...) La anamnesis debe evaluar: -

Síntomas psiquiátricos (sobre todo depresión) Posible desencadenantes: muerte, separaciones , trabajo, problemas en casa, etc. Situación socioeconómica (especialmente en ancianos) Costumbres alimenticias

Importante: La gente no tiene la disciplina de pesarse, por ello, es muy difícil cuantificar. Pero cuando la pérdida de peso es importante y se puede cuantificar (> 10% en 6 meses) es probable que sea causada por una enfermedad grave. -

Cuando la pérdida de peso es partir de> 5% en 6 meses, formalmente se considera SC. Cuando la pérdida de peso es> 10% en 6 meses sin haber hecho ninguna dieta, es indicativo de una enfermedad relevante de base.

Para objetivar la pérdida de peso tendremos que fijarnos en el peso previo, la talla de ropa o cinturón, la opinión del familiar / cuidador. etc.

4.2.1 Cómo clasificamos la SC?

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Si es importante(>10% en 6 meses) suele ser c ausa orgánica. Si hay pérdida de peso pero mantiene el apetito (sin anorexia) suele indicar causa metabólica o de malabsorción (es característico el debut de una diabetes). Cuando sólo consultan por cansancio (astenia aislada y matinal): suele indicar causa psicosomática. Todas las condiciones psicsomàticas, desde una fibromialgia, depresión o un síndrome de la fatiga crónica característicamente suelen presentarse por la mañana.

También podemos clasificar la SC según la duración de sus síntomas: -

Muy breve (2 semanas) Muy larga (> 6 meses) sin otros síntomas. En este caso deberíamos valorar causas psiquiátricas.

4.3 EXPLORACIÓN FÍSICA (NO

LO COMENTA EN CLASE)

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Debe ser también muy exhaustiva, por aparatos, y sistemática. En la mayoría de pacientes con neoplasia hay algún hallazgo patológico. Por el contrario, cuando la causa es psicógena, encontramos alteraciones en el 3% de casos. Qué incluye la exploración física? Inspección general: palidez, ictericia, mal estado general, etc. Exploración cardiovascular: soplos, roces, alteración pulsos, trombosis, etc. Exploración respiratoria: ruidos anormales, hipofonesia (disminución de los ruidos resporatorios), etc. Exploración abdominal: dolor, masas, visceromegalias, etc. Adenopatías. Cavidad oral: lesiones orales, estado de la dentadura, hongos, etc. Palpar el cuello: adenopatías, bocio. Tacto rectal: próstata, masa rectal palpable, etc.

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La exploración física debe ampliarse si hay sospecha diagnóstica: exploración mamaria, neurológica, etc.

4.4 EVIDENCIA CIENTÍFICA La presencia de alcoholismo o tabaquismo incrementa la probabilidad (el doble) de que la causa sea orgánica. El antecedente de enfermedad psiquiátrica o una exploración física completamente normal reducen mucho la probabilidad de enfermedad orgánica y la posibilidad de origen psicosomático será muy alta. -

Si el paciente subestima la pérdida de peso predice una causa orgánica (sensibilidad del 40%, especificidad del 92%) Si sobreestima la pérdida de peso predice causa no orgánica (sensibilidad del 70%, especificidad del 81%)

4.5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cuáles son los pasos para determinar un diagnóstico? 1. Primer paso: a. Anamnesis muy detalla b. Exploración física exhaustiva, sistémica y completa. 2. Segundo paso: Pruebas complementarias a. Analítica básica (sobre todo que incluya test tiroides y análisis de orina) b. Radiografía de tórax c. Ecografía abdominal 3. Tercer paso: pruebas específicas o vigilancia del paciente.

 ruebas, simplemente tenemos que seguir los pasos Importante: No hay que ser siempre muy exhaustivo con las p para llegar al diagnóstico. Sin embargo, si obtenemos resultados anormales, sí estará indicado realizar pruebas complementarias más complejas (pruebas específicas).

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Fig. 4: Procedimiento ante la sospecha de un Síndrome Constitucional. Si los resultados son normales no tenemos que hacer nada más y pedir visita antes de 6 meses.

4.6 TRATAMIENTO (DICE QUE LA PARTE DE TRATAMIENTO -

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NO ENTRA EN LA ASIGNATURA)

Lógicamente, el objetivo será tratar la causa responsable del síndrome constitucional. Mientras estamos investigando o si no encontramos la causa, qué podemos hacer? - Ser flexibles con las restricciones de dieta (sal, grasas ...). - Suplementos nutricionales para la pérdida de apetito (proteínas, hidratos ...). Mejorar aspectos emocionales con psicoterapia.

Fármacos orexígenos (estimulantes del apetito) → sin una gran evidencia, los más usados son: -

Corticoides (dexametasona, prednisona o metilprednisolona). Mejora transitoria y provoca efectos adversos. Progestágenos (acetato de megestrol o medroxiprogesterona). De mayor duración y provoca menos efectos adversos.

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5. RESUMEN INTRODUCCIÓN: Elsíndrome constitucional la encontramos más presente en la c línica que como motivo deconsulta,afecta más frecuentemente en ancianos. Se caracteriza por una triada: astenia, anorexia, y pérdida involuntaria y significativa de peso (signo) La SC puede ser: completa (si se dan los 3), incompleta (si falta alguno de los 3), aislada en su principal motivo de consulta y son los únicos síntomas, y acompañada de otros síntomas de otra enfermedad. CAUSAS DE LA SC: -

ENFERMEDAD ORGÁNICA a. neoplásica (20-35%): Los tumores gastrointestinales y genitourinarios son los que suelen presentar SC. A veces si hay síntomas acompañantes locales que orientan el diagnóstico.

Cuando una neoplasia se manifiesta con síndrome constitucional, en> 50% de los casos hay METÁSTASIS.

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b. No neoplásica (40%): Estas enfermedades generan la SC porque son enfermedades que consumen mucha energía de nuestro organismo, provocan un gran trabajo del del sistema neuroendocrino. Autoinmunes / Sistémicas: vasculitis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia, sarcoidosis ... Infecciosas: tuberculosis, hepatitis vírica, VIH, sífilis, brucelosis, endocarditis ... Gastrointestinales: síndrome de malabsorción (pancreatitis crónica), enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatía crónica / cirrosis, enfermedad péptica ... Metabólicas: hipertiroidismo, DM, ins. suprarrenal, ins. hipofisaria ... Enfermedad crónica avanzada o MACA (pronóstico de vida del paciente limitado, paliativo, y con incapacidad de tomar decisiones): Ins. renal crónica, EPOC, ins.cardíaca ... Neurológicas: demencia, Parkinson, accidente cerebrovascular, ELA ... Fármacos (y drogas)

Cuando alguien presenta una SC puede haber una causa seria detrás: en un 25% de los casos será desconocida, y en un 50-60% de los casos habrá una enfermedad importante de base

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TRASTORNO PSICOSOCIAL (20-25%): Depresión, anorexia nerviosa, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, TOC, problemas psicosociales ... CAUSA DESCONOCIDA (hasta un 25% en ancianos )

 o maldigestión los alimentos, PORQUE PERDEMOS PESO? Reducción de la ingesta de calorías, malabsorción augment los requerimientos energéticos y / o metabolismo deteriorado, e incremento de las pérdidas y la excreción -

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MEALS ON WHEELS: Estrategia de las ONGs Americanas para facilitar alimentos a los más necesitados . Regl...