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MALARIA L’agente eziologico della malaria è un protozoo, un plasmodio, dotato di notevole specificità parassitaria. Sono dixeni, quindi hanno due ospiti, il cui ciclo biologico si svolge tra un vertebrato e un ittermagrofago(?). Interessa all’uomo solo il genere plasmodium, quindi l’agente eziologico della malaria è il genere plasmodium e le specie che interessano l’uomo sono: plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium ovale e plasmodium malariae. La malaria inizia attraverso la puntura di una zanzara anofele femmina infetta che succhia il sangue dell’uomo e inietta i protozoi. Questi protozoi vanno a livello parassitario nelle cellule del fegato, si sviluppano, si moltiplicano a danno origine a uno schizonte ( c.d. CICLO PREERITROCITICO). A questo punto si ha la moltiplicazione di questi protozoi e la formazione di schizonti. Senza la rottura degli schizonti la liberazione di protozoi, che in questo momento si chiamano merozoiti, vanno a parassitare i globuli rossi e danno una tipica forma dei protozoi, dette protozoite, che è una forma ad anello. Quindi si ha una FASE PREERITROCITICA nel fegato, poi una FASE EMATICA in cui si ha una riproduzione dei protozoi con la formazione degli schizonti e liberazione dei merozoiti che vanno ad infettare altri globuli rossi. Una parte di questi protozoiti si differenziano in gametociti maschili e femminili. Quindi nell’uomo cosa succede : viene infettato da questi protozoi, si ha una fase preeritrocitica, una fase eritrocitaria, si ha la produzione e liberazione dei gametociti, però non si ha la fusione dei gameti maschili e femminili di questi protozoi. Solo successivamente quando il soggetto viene punto ulteriormente da un’altra zanzara infetta, nella zanzara i gametociti, microgametocita e macrogametocita femminile, si fondono a formare lo zigote, un oocinete che è mobile. Quindi dallo stomaco va all’intestino della zanzara; all’interno dell’intestino questo oocinete si moltiplicherà, si dividerà e darà origine all’oocisti, all’interno delle quali si ha la formazione e moltiplicazione dei protozoi, che si chiamano sporozoiti. Questi dal livello intestinale della zanzara arrivano alle ghiandole salivari, pronti per infettare un nuovo soggetto, e quindi si ricomincia un nuovo ciclo. Quella che abbiamo detto essere chiamata FASE PREERITROCITARIA che avviene nel fegato, è detta FASE SCHIZOGONICA TISSUTALE O ESOERITROCITARIA. Succede che questi sporozoiti, che sono grandi pochi micron, vengono iniettati con la saliva della zanzara anofele femmina quando questa punge l’uomo. Circolano nel sangue per meno di un’ora, raggiungono i sinusoidi del fegato e, entro pochi minuti, penetrano le cellule del parenchima epatico. Negli epatociti i parassiti iniziano un nuovo ciclo di moltiplicazione, trasformandosi in schizonti. Questo schizonte libera i merozoiti, cioè ogni schizonte maturo, che si produce a livello epatico, si divide in migliaia di merozoiti mononucleati che dopo 5 – 15 giorni dall’infezione abbandona l’epatocita e invade i globuli rossi. Nei globuli rossi i merozoiti prendono il nome di trofozoiti, che hanno la classica forma ad anello; si accrescono metabolizzando il glucosio nel sangue utilizzando ATP e fattori di crescita che sono presenti negli eritrociti e vengono prodotti in questo momento dei cataboliti, che costituiscono poi il c.d. pigmento midmalarico. A questo punto avviene la divisione del nucleo, seguita naturalmente da quella del citoplasma, e si forma di nuovo lo schizonte che si chiama di nuovo così. Quindi alla fine della FASE EPATICA e alla fine della FASE EMATICA si ha la formazione di schizonti i quali si dividono in merozoiti (il numero di merozoiti all’interno dello schizonte è diverso e varia a seconda del tipo di plasmodium). Questi merozoiti o vanno ad infettare nuovamente altri globuli rossi che si rompono e li immettono nel torrente circolatorio; naturalmente insieme a questi merozoiti finiscono anche i cataboliti, quindi il pigmento malarico, che viene fagocitato dai leucociti e si deposita nella milza e nel midollo osseo. Una parte dei merozoiti viene distrutta dalla risposta immunitaria, ma quelli che eludono la risposta immunitaria penetrano in altre emazia dando origine ad altri cicli schizogonici, quindi si riproducono ulteriormente dando origine ad altri schizonti, altri merozoiti. Quanto durano questi cicli schizogonici ? Per il plasmodium malariae dura 72 ore, infatti la malaria data dal plasmodium malariae è detta QUARTANA perché si ha la classica sintomatologia al 4°

giorno, cioè dopo le 72 ore del ciclo schizogonico. Per gli altri tre tipi di plasmodium che sono vivax, ovale e falciparum, dura 48 ore e infatti la malaria viene detta TERZANA, perché la sintomatologia, il parossismo malarico, che è dato da febbre elevata (40°/41°) preceduta anche da brividi scuotenti che durano ore, si manifesta il giorno successivo, il 3° giorno. Dopo alcuni cicli di moltiplicazione di questi protozoi, una parte dei protozoiti, che abbiamo detto che si vanno a trasformare in schizonti e merozoiti, non si va a trasformare in schizonti ma evolve in gametociti che sono poi gli elementi infettanti per la zanzara. Quando una femmina anofele punge un soggetto infetto ingerisce le emazie parassitate che sono presenti nel sangue; questi globuli rossi che la zanzara sugge non solo presenta le forme sessuate, i gametociti, ma anche le forme asessuate. Quindi i merozoiti, i trofozoiti e gli schizonti verranno digerite dalla zanzara, mentre i gametociti maturano in gameti e quindi si ha il ciclo sessuato. Il microgamete feconda il macrogamete, origina lo zigote che è mobile ed è detto oocinete, si va ad insediare nella parete dello stomaco; quindi dallo stomaco il parassita va incontro ad una divisione meiotica e si trasforma in oocisti. Quest’ultimo nello stomaco si divide, si formano migliaia di protozoi che si chiamano sporozoiti. Questi che sono molto mobili, liberano l’oocisti e raggiungono le ghiandole salivari della zanzara, quindi sono pronti per infettare un nuovo individuo. Quindi nella zanzara si completa il ciclo sessuato. A seconda delle condizioni ambientali e della specie, il ciclo di vita del parassita nella zanzara si compie in un periodo di tempo che varia da 10 a 40 giorni; la temperatura gioca un ruolo molto importante, solo al di sopra dei 26°C il parassita riesce a svilupparsi in tempi brevi, 10/11 giorni , che sono compatibili con la longevità media di una zanzara. La malaria colpisce ogni anno globalmente oltre 200 milioni di persone e oltre 1 milione di persone ne muore. La malaria è frequente in Asia e in Africa. Il plasmodium vivax, che è il plasmodium che dà la malaria terzana benigna, predomina in America latina, in India e in Pakistan. Il plasmodiun ovale si trova quasi esclusivamente in Africa. Tra i 4 plasmodi che abbiamo nominato (falciparum, ovale, vivax e malariae) quello falciparum è maggiormente responsabile della letalità, infatti è l’agente eziologico della terzana maligna, detta anche malaria tropica perché gli eccessi febbrili si ripetono ogni 3° giorno, quindi vuol dire che il ciclo del plasmodium dura 48 ore e la malattia sovente ha prognosi infausta. I pazienti con un certo grado di immunità tendono a guarire spontaneamente dopo circa 15 giorni di ipertermia, però la maggioranza muore. Le alterazioni di più frequente riscontro sono localizzate a livello cerebrale, cardiaco, renale ed intestinale. Esse sono dovute all’occlusione dei piccoli vasi degli organi nei quali si sono accumulate le emazie parassitate. Gli antigeni parassitari di questi protozoi alla superficie del protozoo formano dei tubercoli che tendono ad aderire all’endotelio dei capillari. Proprio questa citoaderenza provoca il rallentamento in loco della circolazione. Il plasmodium vivax è l’agente eziologico della TERZANA BENIGNA, detta malaria primaverile, che avviene nelle aree Subtropicali temperate e fredde ; anche qui il ciclo si completa in 48 ore e quindi l’eccesso febbrile è chiamato parossismo malarico avviene il 3° giorno; in questo caso la malaria non è quasi mai letale. Il ciclo preeritrocitario dura normalmente 8 giorni. In realtà si può avere una riattivazione della malattia; questa riattivazione, se avviene dopo settimane o mesi, si chiama …………………, e avviene a livello ematico. La riattivazione può avvenire anche dopo mesi o anni e si chiama recidiva; in genere succede che i merozoiti che si vanno a localizzare a livello del fegato si riattivano, vanno in circolo e riprende la malattia. Anche il plasmodium ovale non dà esito infausto ed è responsabile di una vasta percentuale di casi da malaria nel mondo; colpisce soprattutto bambini al di sotto degli 8 anni. Il periodo di incubazione è di 15/20 giorni. Sotto il profilo clinico l’infezione è simile a quella del plasmodium vivax, però ha connotati di ancora minore gravità; praticamente nel plasmodium ovale non si ha la formazione di protozoiti. Il plasmodium malariae invece è l’agente eziologoco della MALARIA QUARTANA, quindi è l’unico che ha il ciclo dei protozoi di 72 ore; la sintomatologia, il parossismo malarico avviene il 4° giorno; la malaria si manifesta dopo 1 mese dall’inoculazione e dà un esito solitamente benigno.

Il plasmodium malariae non forma i protozoiti, vi ricordo quindi che gli sporozoiti sono lo stato dormiente del protozoo a livello del fegato. L’azione patogena della malaria è data dai cicli asessuati del parassita nelle emazia. La rottura sincrona negli eritrociti parassitari viene accompagnata dall’immissione in circolo non solo dei protozoi ma anche di agenti pirogeni (di natura proteica) e anche di sostanze farmacologicamente attive quali mixamina (?) e letinine (?). Quindi di conseguenza contemporaneamente al rilascio di questi protozoi in circolo si ha la tipica sintomatologia, il c.d. parossismo malarico, che è data da un’ipertermia, con febbre elevatissima (41°). L’anemia emolitica non è dovuta solo alla consumazione dei globuli rossi parassitari, ma anche all’assorbimento degli antigeni che vengono messi in circolo dai parassiti. Cioè i parassiti liberano anche gli antigeni (sostanze proteiche) che vengono assorbiti sulla membrana cellulare degli eritrociti sani che vengono naturalmente aggrediti, perché riconoscono come estranei questi globuli rossi. Quindi l’anemia emolitica è dovuta non solo alla rottura degli eritrociti ma anche ad un attivazione del complemento. La diagnosi di laboratorio è basata sull’allestimento di preparati di sangue periferico, prelevato anche mediante la semplice puntura di un polpastrello, preferibilmente dopo l’acme febbrile. Quindi si effettua o con la goccia stessa o con uno striscio di sangue. La goccia stessa ovviamente consente di esaminare una maggiore quantità di sangue rispetto ad uno striscio. Il vetrino presenta una concavità all’interno della quale viene posta la goccia di sangue, la quale va defibrinata ed essiccata. Si procede alla colorazione con giemsa e si vanno ad esaminare almeno 100 campi, ognuno contenente almeno 10 leucociti, per analizzare almeno una quantità di sangue pari a 200 microlitri totali. Nello striscio di sangue i preparati vengono lasciati essiccare all’aria, fissati con alcool metilico e colorati con giemsa e vengono osservati al microscopio. Naturalmente è sempre opportuna la valutazione quantitativa dell’infezione. Se il numero delle emazia parassitate corrisponde al 10% o più di quelle esaminate, il paziente deve essere sottoposto a trasfusione. Le prove sierologiche, l’emmaglutinazione indiretta, immunodiffusione, test radioimmunologico, non sono utilizzabili a scopo diagnostico, perché nella fase iniziale non è rilevabile alcuna risposta anticorpale. RIASSUMENDO La zanzara infetta l’uomo, si ha la fase PREERITROCITARIA (nel fegato), formazione degli schizonti, liberazione dei merozoiti che vanno ad invadere i globuli rossi, fase ERITROCITARIA, liberazione di nuovi merozoiti che vanno ad infettare altri globuli rossi oppure una parte forma la fase sessuata. La nuova zanzara sugge sangue dal’uomo, si completa il ciclo sessuato e la zanzara sarà pronta ad infettare un altro individuo. Terapia e profilassi La terapia è efficace con vari derivati della tinina (?), quindi clorochina, metochina (?), ecc. Il principale problema è la farmacoresistenza della malaria da plasmodium falciparum e, in alcuni casi, da plasmodium vivax. La principale misura di controllo è l’eradicazione delle zanzare anofele infette. Sono stati creati dei vaccini che però non sono disponibili per un uso ………… ....