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MANUAL DE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL TDAH ZZZULQFRQPHGLFRQHW MANUAL DE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DELTDAH César Soutullo Esperón Azucena Díez Suárez Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica l Clínica Universitaria, Facultad de Medicinal Univers...

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Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH Gabriela Etcheverriborde

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MANUAL DE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DEL TDAH

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MANUAL DE DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO DELTDAH

César Soutullo Esperón Azucena Díez Suárez Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica l Clínica Universitaria, Facultad de Medicinal Universidad de Navarra

~EDITORIAL Ms:DJCA~

panamerIcana

Buenos Aíres - Bogotá - Caracas - Madrid - México - Sao Paulo www.medicapanamericana.com

CatalogaCión en publicación de la Biblioteca NaCional Soutullo Esperón, César Manual de diagnÓstico y tratamiento del TDAH / César Soutullo Esperan, Azucena Díez Suárez - Buenos Aires, MadYld Médica Panamericana, [20071 XII, 176 p, ; il. ; 2~ cm ISBN 978-8~-9835-0~6-8 1 Trastornos por déficit de atenclon con hlperactlvldad. I Díez Suárez, Azucena 11 Título 616 85-00847/ ~81 La Iv1edIClna es una ciencia en permanente cambiO A medida que las nuevas Investigaciones y la expenencla clínica amplian nuestro conoCimiento, se requieren modificaCiones en las modalidades terapéuticas yen los tratamientos farmacológicos Los autores de esta obra han venflcado toda la Información con fuentes confiables para asegurorse de que sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. SJn embargo, en vista de la pO$lbMad de un error humano o cambios en las ciencias médicas, los autores o cualquler otra persona lmpllcada en la preparación o publicación de este trabajo no garantizan que la totalidad de la Informaclon aqul contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores U omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta Información. Se aconseja alos lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para certificar que la InformaCión cOr\tenlda en este libro es correcta y que no se har\ hecho cambios en la dOSIS sugerida o en las contraindicaciones para su admlnlstraGón Esta recomendaclon es de particular ImportanCia con respecto a fármacos nuevas o de uso Infrecuente

Los editores han hecho todos los esfuerzos para localrzar a los titulares del copyrrght del material fuenle utl/¡zado por el autor. SI por error u omisión no se ha citado algún 1Itular, se subsanará con la próxima reimpresión Gracias por comprar el onglnal. Este libro es producto del esfuerzo de profeSionales corno usted, o de sus profesores, SI usted es estudiante Tenga en cuenta que fotocopiarlo es lJna falta de respeto haCia ellos y U:1 robo de sus derechos Intelectuales

~ EDITORIAL

M!'OICA

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panameriCana

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ISBN 978-84-9835-046-3

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© 2007, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, SA Alberto Alcocer, 24 - 28036 Ivladrrd - EspiJña DepóSito legal. rvl·14319·2007 Impreso en España

Queremos dedicar este libro con cariño a Leonor y a Va/eri ya nuestras familias que nos acompañan y nos escuchan y síempre están ahí.

y muy especialmente a todos los padres de niños con TDAH, de los que tanto aprendemos cada día. Soñad y os quedaréis cortos.

Prólogo

Este libro es un sueño que hemos podido hacer realidad. Desde hace muchos años venimos viendo en la consulta a niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y a sus familias, y estudiando de diferentes fuentes cómo ayudarles. Cuando llegan a la consulta, los padres nos dicen que llevan varios años peregrinando por distintos profesionales médicos (pediatras, neurólogos, psiquiatras, internistas), psicólogos, pedagogos, sin haber podido encontrar ni la causa ni la manera de mejorar la inatención, la hiperactividad y la impulsividad de su hijo. Este retraso en el diagnóstico lo hemos podido objetivar en estudios en consultas y hospitales en toda España, y es de 6 años, mientras que en otros países de Europa no llega a 4 años. Son 6 años de sufrimiento para el niño y para los padres, y 6 años de tiempo perdido para poder dar la vuelta a una situación muy difícil. Aunque el TDAH es un problema muy frecuente en niños, ninguno de nosotros aprendimos nada sobre este trastorno en la Facultad de Medicina. En 6 años de carrera, no tuvimos ni una clase sobre TDAH, ni una hora, ni Siquiera se nos mencionó como trastorno. En la mayoría de las residencias de pediatría y de medicina de familia, los reSidentes no rotan por unidades de psiquiatría infantil y adolescente y, por tanto, es muy posible que acaben la especialidad Sin haber oído hablar del TDAH: 10 años de formación entre la carrera y la espeCIalidad, sin oír nada sobre el TDAH. Si un médico no aprende sobre una enfermedad en la carrera o en su residencia, es muy difícil que luego sepa detectarla, diagnosticarla, y mucho menos tratarla. Simplemente esa enfermedad no existe. Durante nuestra formaCión en Psiquiatría Infantil y Adolescente, en la Universidad de Cincmnati (CSE), yen la Universidad de Navarra (ADS), hemos recorrido un camino desde la ignorancia, al escepticismo y la duda, hasta la realidad de ver cómo unos síntomas característicos, bien descritos desde hace más de un siglo, se pueden diagnosticar como TDAH Tratándolos correctamente, hemos podido literalmente cambiar la vida de muchas familias. Estamos seguros de que muchos pediatras y médicos de familia que estén leyendo este libro han aprendido sobre el TDAH poco a poco leyendo artículos, aSistiendo a conferencias y congresos, etc.

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PRÓLOGO

Este libro es un proyecto ambicIoso de poner al día los principales conocimientos actuales para un correcto cribado, detección y manejo del TDAH en la consulta de un pediatra generala un médiCO de familia. En las muchas conferencias, seminarios, cursos y presentaciones que hemos realizado, hemos aprendido y vivido en primera persona el gran interés que hay entre los pediatras por el TDAH, y también cómo piden más información y formación sobre el trastorno, para ayudar a los niños que lo sufren. Han sido los profesionales y las familias de los niños con TDAH los que nos han pedido que hagamos un libro sencillo y práctico, pero riguroso, actualizado y científico, sobre el TDAH. Hemos preparado cuidadosamente este libro dirigido a profesionales del ámbito médico pediátrico (pediatras y médicos de familia) y de salud mental de atención primaria (psiquiatras, psicólogos, residentes MIR y PIR, Diplomados Universitarios de Enfermería, trabajadores sociales, etc). También puede ser útil a profesionales del ámbito educatiVo general (orientadores escolares, especialistas en pedagogía y pSlcopedagogía, profesores y maestros, etc.) Hemos intentado resumir y poner lo más al día posible los conocimientos disponibles en múltiples libros, manuales y artículos científiCOs. También hemos incorporado aquellos hallazgos novedosos, avances, modelos y teorías que todavía sólo se han hecho públicos en congresos especializados. Finalmente nos hemos apoyado en la experiencia de años trabaJando con niños con TDAH y con sus familias. Hemos intentado sintetizarlo todo para hacer llegar al público especializado el manual que a nosotros nos hubiera gustado tener a nuestra disposiCión. Respecto a los tratamientos con medicaciones, hemos utilizado las recomendacIones de la literatura médica en el momento de la edición de este libro. Sin embargo, antes de usar medicación alguna debe seguirse el consejo del médico responsable del paciente y las Instrucciones de dosificaCión, posología, Interacciones y seguridad contenidas en el prospecto, así como la literatura disponible en ese momento. El tratamiento de un niño con TDAH sólo puede ser llevado por un médico responsable y experto en el tema. Ningún manual puede sustituir el consejo y las recomendaciones que un médico hace a una familia concreta tras estudiar su caso y sus circunstancias individuales. Este libro tiene dos partes: diagnóstico y tratamiento. En la primera parte revisamos en capítulos cortos la histOria del concepto de TDAH, la epidemiología en diferentes países, la etiología y las teorías sobre la atención, la impulsividad y la función ejecutiva, la descripción clínica, la definición, y los criterios diagnósticos del TDAH. Revisamos las pruebas necesarias para el diagnóstico, el diagnóstico diferenCial, la comorbilidad y la evolución de los síntomas a lo largo de la vida. En la segunda parte nos centramos en el tratamiento. Primero revisamos el tratamiento farmacológico, con metilfenldato y otros estimulantes, y con atomoxetina y

T

PRÓLOGO

otras medicaciones no estimulantes. Finalmente revisamos algunos conceptos sobre el tratamiento no farmacológico, esenCialmente la psicoeducación a los padres, técnicas de manejo de conducta y apoyo en el colegio. Para terminar, revisamos brevemente el tratamiento del TDAH con comorbilldad, y aquellos tratamientos sin base científica que no deben utilizarse. Hemos Intentado que sea un manual práctico, para tener en la consulta y poderlo manejar mientras vemos al paciente Aunque hemos utilizado multitud de artículos, y prácticamente cada frase del libro está apoyada en una amplia base científica, para facilitar su lectura hemos decidido no incluir la bibliografía de cada estudio y de cada hallazgo, ni en el texto ni como nota al pie de página. Al final del libro incluimos una bibliografía abreviada para no inundar el libro con citas. Si el lector lee los libros y artículos de nuestra bibliografía, además de ser un experto en el TDAH, encontrará todas las citas que hemos utilizado. Esperamos que esta decisión no le reste credibilidad científica a 105 ojos de los médicos y otros lectores. Muchas personas se preguntan por qué últimamente parece que hay más niños con TDAH, y se habla más de este tema, como 51 fuera una «moda». No es cierto que haya más niños con TDAH ahora: probablemente antes no se detectaban muchos niños con TDAH debido al desconocimiento del problema por parte de los padres, los profesores y los propios médicos. Los padres se solían culpar a sí mismos de los síntomas y de los problemas de los niños. Los niños sufrían las consecuencias del fracaso escolar, abandonando pronto el colegio y dedicándose a trabajos que estaban muy por debajo de su capaéidad y sus posibilidades reales; trabajos en los que no estaban contentos pero con los que se tenían que conformar. Esto suponía una enorme pérdida de potencial para las familias, para el niño y para la sOCiedad en general. Muchos padres de niños que vemos en la consulta nos lo han dicho: ellos sabían que les pasaba algo, y han visto cómo han ido perdiendo oportunidades por no poder atender en el colegio o en el trabaJo. Ahora, al ver la mejoría en sus hiJos se preguntan qué hubiera pasado si a ellos también les hubieran diagnosticado y tratado correctamente. No es que ahora haya más TDAH, sino que ahora se reconoce y detecta antes, se diagnostica y se trata mejor, y así se reducen enormemente las consecuencias negativas y complicaciones. Sin embargo, todavía hay muchos niños con TDAH que no reciben la ayuda que necesitan porque aún no se reconoce con suficiente prontitud. DesgraCiadamente, todavía en España y en otros países europeos a veces pasan años hasta que se hace un diagnóstico de TDAH y se empieza un tratamiento adecuado. Esperamos que nuestro esfuerzo pueda ser útil, y que a través de las manos de otros muchos profesionales podamos ayudar mejor a tantos niños con TDAH. Nuestro sueño es que lo que hemos aprendido y seguimos aprendiendo no se quede aquí, y pueda ayudar a muchas familias. Dr. César Soutullo Esperón, Dra. Azucena Díez Suárez

••

PRÓLOGO

Notas

1. Para hacer la lectura más sencilla, a lo largo de todo el libro hablamos de «niños» para referirnos a niños y niñas, y de «padres» para referirnos a padres y madres. 2. A lo largo del libro usamos la abreviatura TDAH para referirnos al Trastorno por Déficit de Atención

e Hiperactividad.

3. Aunque hemos intentado actualizar al máximo los datos sobre el tratamiento farmacológico, ningún libro puede sustituir al jUicio clínico de un médico que está viendo a un paciente concreto.

ZZZULQFRQPHGLFRQHW

índice de capítulos

~ PRIMERA PARTE CARACTERíSTICAS Y DIAGNÓSTICO DEL TDAH.

Capítulo 1 Introducción.

3

Capítulo 2 Historia del TDAH (1865-2007) .

7

Capítulo 3 Epidemiología del TDAH

11

Capítulo 4 Etiología

15

Capítulo S Descripción clínica del TDAH

33

Capítulo 6 Diagnóstico del TDAH.

39

Capítulo 7 Comorbilidad: otros problemas que se pueden asociar al TDAH

57

Capítulo 8 Evolución del TDAH en la adolescencia yen la edad adulta .....

71

.~I.

INDICE DE CAPíTULOS

~ SEGUNDA PARTE TRATAMIENTO COMBINADO Y MULTIMODAL DEL TDAH

75

Capítulo 9 Tratamiento farmacológico del TDAH

79

Capítulo 10 Tratamiento psicológico del TDAH.

117

Capítulo 11 Tratamiento del TDAH comórbido con otros trastornos psiquiátricos

139

Capítulo 12 Tratamientos no recomendados y sin base científica en niños con TDAH.

~

.. 143

ANEXOS

Anexo 1 Hoja de recomendaciones para padres y profesores para el manejo de niños con TDAH en el colegio..

149

Anexo 2 Mejorar el comportamiento de 105 hijos sin perder la calma..

153

Anexo 3 Asociaciones de TDAH en España y Latinoamérica

159

Bibliografía..

171

índice analítico

175

PRIMERA PARTE

Características y diagnóstico del TDAH

Introducción

El TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad pediátrica. Tiene una alta comorbilidad, es decir, con frecuencia aparece acampanado de otros problemas psiquiátrico!, sobre todo problemas de conducta y también depresión o ansiedad. Se transmite en familias con un importante componente genético. Además, en su origen están implicados factores ambientales no completamente conocidos, especialmente factores prenatales y perinatales. Se han encontrado alteraciones en la estructura y en la función cerebral en pacientes con TDAH. Hay diferencias en la prevalencia entre EE.UU. y Europa que parecen surgir del uso de las distintas definiciones del trastorno, así como del diferente reconocimiento y cobertura de la PSiquiatría Infantil y Adolescente como especialidad, y de distintos umbrales diagnósticos. Se trata de un trastorno heterogéneo, es decir, que se puede presentar de formas distintas en niños y en niñas ya lo largo de las diferentes edades del preescolar, el niño, el adolescente y el adulto, por lo que no en todos 105 casos resulta sencillo reconocerlo en la consulta No hay «recetas» simples que puedan servir para todos 105 pacientes con TDAH. Siempre es de comienzo en la infancia, de hecho uno de 105 criterios para diagnosticarlo es que los síntomas aparezcan antes de los 7 años de vida. El TDAH tiene un impacto enorme en el paciente, en la familia y en la sociedad en términos no sólo de coste económiCO, sino también de estrés familiar y adversidad académica y laboral. Por ejemplo, es una de las causas más frecuentes de fracaso escolar 'f, en muchos casos, hace que el padre o la madre deban dejar de traoaJar para poder atender las necesidades de su hijo. Además, tiene un claro efecto negativo sobre la,,ª:@1aestima 'del sujeto afectado. Es una de las principales razones por las que 105 niños acuden a servicios de salud mental, y se calcula que 105 niños que padecen TDAH generan un gasto médico total y una utilización de recursos médiCOS (hospitalización, visitas en consulta y urgencias, sobre todo por traumatismos) de más del doble que niños de igual edad sin TDAH. No todo lo que parece TDAH lo es. Algunos padres o profesores con poca paCiencia pueden llegar a pensar que sus hijos o alumnos son muy activos o «hiperacti-

PRIMERA PARTE. CARACTERrSTICAS y DIAGNOSTICO DEL TOAH

pero eso no significa que tengan TDAH. Los niveles de atención, de impulsividad y de hiperactividad forman parte del temperamento, es decir de la forma de ser de cada niño, por lo que desde que son bebés se pueden observar diferencias. En general, los niños de a 3 anos son muy activos e ImpulsIvOS, lo tocan todo, no miden los peligros y no permanecen más de 10 minutos en la misma actividad. Sin embargo, haCia los 5-6 ños, los niños han madurado y tienen una mayor capacidad de control, por lo que son capaces de centrar la atención durante 20 o 25 minutos seguidos. H niños Que están casi siempre en movimiento, pero es un , movimiento dirigido a una actividad y luego son capaces de centrarse en una pelí- ~ cula, un libro, o una tarea. Como veremos a continuación, el diagnóstico de TDAH siempre lo debe realizar un profesional con expenencia.

VOS»,

Antes de seguir queremos dejar claras tres ideas principales sobre las que gira este libro. Es importante que el profesional que trabaje con niños con TDAH y con sus familias aproveche los recursos disponibles en la propia familia. Los padres y profesores de niños con TDAH probablemente ya son expertos en este problema, por lo que muchas de las cosas que les digamos en la consulta ya las conocen o las han vivido. Es Importante tenerles en cuenta como verdaderos compañeros en el equipo de tratamiento. Debemos evitar perder fuerzas y tiempo en cosas que no son ni Importantes ni urgentes. Hemos comprobado que una de las cosas sobre las que más tiempo se pierde son las discusiones filosóficas sobre qué es el TDAH y quién tiene la culpa: la madre, el padre, el colegio, los abuelos, .. Esa búsqueda del culpable puede hacernos perder meses precIosos de tiempo y de energía. Este tipo de discüsiones filosóficas no las hemos observado, por ejemplo, cuando a un niño le detectan miopía y le ponen gafas; no hay duda de que es un problema pero no hay que buscar culpables. Hay que ponerle solución (que la hay), e intentar segUir adelante con la vida del niño sin que la miopía suponga un problema. Tampoco hay este tipo de búsqueda del culpable con la diabetes, con el asma, con la neumonía, ni con otras muchas enfermedades que sufren los niños Un...