Meningites Bacteriana e Viral - Ludimila PDF

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Ludimila Pereira – T71

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Referências: Medicina Interna Harrison; Goldman Cecil; Infectologia Veronesi. Objetivos 1. Analisar os principais tipos de meningites quanto a: epidemiologia, etiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, formas de manifestações, diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento. 2. Descrever a abordagem diagnóstica, considerando os aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem. 3. Identificar as formas de profilaxia das meningites. 4. Descrever a importância da notificação compulsória da meningite e o instrumento utilizado para fazê-la.

 MENINGITES A meningite consiste em uma inflamação da pia-máter, aracnoide e do líquido cefalorraquidiano (LCR), acometendo, portanto, o espaço subaracnóideo (ESA). Essa inflamação acomete tanto o líquido em torno do cérebro quanto o líquido em torno da medula espinal, além de comprometer os ventrículos. As meninges, o espaço subaracnóideo e o parênquima cerebral são frequentemente acometidos pela reação inflamatória (meningoencefalite). A infecção, portanto, pode atingir, por contiguidade, estruturas do sistema nervoso central (SNC), constituindo: meningomielite, meningoencefalite ou meningomieloencefalite. Essas situações são referidas somente pelo termo “meningite”. Quando essa inflamação acomete a dura-mater, e os espaços epi e subdurais entre a dura e a pia-mater, chamamos de empiema. Que pode ser empiema epi ou subdural. Os epidurais são mais frequentes nos segmentos raquidianos, e os subdurais, cranianos.

O líquido cefalorraquidiano (LCR), que circula no espaço subaracnoide, é o melhor elemento para a pesquisa diagnóstica de meningite. Ele participa ativamente na resolução do processo infeccioso, seja ao facilitar o transporte de elementos imunitários sanguín eos às meninges e ao SNC, ou ao veicular antimicrobianos administrados no tratamento. Esse comprometimento infeccioso do SNC pode ser agudo, causado por bactérias e vírus, ou crônico, causado por protozoários, espiroquetas, helmintos, fungos ou micobacteria s.

 MENINGITE BACTERIANA AGUDA A meningite bacteriana é a infecção purulenta do espaço subaracnóideo, associada à inflamação do SNC, podendo resultar em ↓ da consciência, ↑ pressão intracraniana (PIC), crises convulsivas e AVE.  EPIDEMIOLOGIA A meningite bacteriana é a forma mais comum de infecção supurativa do SNC, com uma incidência anual nos EUA de mais de 2,5 casos por 100 mil habitantes. No mundo, estima-se a ocorrência de mais de 1 milhão de casos de meningites bacterianas, com cerca de 200 mil óbitos por ano. No Brasil, os poucos dados existentes do Ministério da Saúde indicam a ocorrência de cerca de 30 mil casos ao ano. O ano de 2014 foi um período de prevalência endêmica, mostrando uma tendência decrescente de casos. No Brasil têm ocorrido apenas pequenas microepidemias depois das duas grandes epidemias meningocócicas superpostas pelos sorogrupos A e C da N. meningitidis, que ocorreram entre 1971 e 1975. Algumas vezes, o número de meningites meningocócicas pelos sorogrupos B ou C atinge níveis superiores aos esperados nos períodos interepidêmicos, o que caracteriza tecnicamente uma epidemia não aberta ou de grandes proporções.

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Os microrganismos mais frequentemente responsáveis pela meningite bacteriana adquirida na comunidade são: Streptococcus pneumoniae (cerca de 50%), Neisseria meningitidis (cerca de 25%), estreptococos do grupo B (cerca de 15%) e Listeria monocytogenes (cerca de 10%). O Haemophilus influenzae tipo b responde por menos de 10% dos casos de meningite bacteriana na maioria das séries. A N. meningitidis é o microrganismo etiológico de epidemias recorrentes de meningite a cada 8-12 anos.  ETIOLOGIA A prevalência de cada bactéria está correlacionada com um ou mais entre os seguintes fatores: idade do paciente; porta de entrada ou foco séptico inicial; tipo e localização da infecção no SNC; estado imunitário prévio específico e geral; situação epidemiológica local. S. pneumoniae  responsável pela meningite pneumocócica (pneumococo), que é a mais comum nos adultos com mais de 20 anos. É uma bactéria gram + que atua como o principal agente de infecções respiratórias adquiridas na comunidade, como sinusites e pneumonias, e, também, otites, que configuram fatores predisponentes para a meningite pneumocócica. Além desses fatores, também temos: alcoolismo, diabetes, eplenectomia, hipogamaglobulinemia, traumatismo craniano com fratura da base do crânio, rinorreia do LCS. É uma bactéria que possui resistência considerável a vários antibióticos, sobretudo penicilina, que pode ser resistência intermediária ou alta. Há, também, a algumas cefalosporinas 3ª geração (cefotaxima, ceftriaxone), sulfa+trimetoprim, tetraciclina (grupo de antimicrobiano de amplo espectro), cloranfenicol, rifampicina (atb bactericida; é um agente antituberculoso, que também age contra gram + e -). Portanto, é um microrganismo resistente a várias classes de atb: penicilina*, macrolídeos, tetraciclina, sulfa, fluoroquinolonas, vancomicina, cloranfenicol. Faz parte dos estreptococos grupo B. A otite, a mastoidite e a rinossinusite são condições predisponentes e associadas para a meningite causada por espécies de estreptococos, anaeróbios Gram-negativos, Staphylococus aureus, Haemophilus sp. e Enterobacteriaceae.

N. meningitidis  é um coco gram – aeróbio muito importante na etiologia de meningite (meningococo). Embora a incidência dos casos por neiseria tenha diminuído, em função da vacina meningocócica, ainda temos alguns casos. Até porque a vacina cobre apenas 4 sorogrupos, A, C, W-135 e Y, sendo estes dois últimos não disponíveis no SUS, apenas particular. O sorogrupo B, portanto, não está na cobertura da vacina, e ele é responsável por até 1/3 dos casos de meningite. A colonização por essa bactéria geralmente começa na nasofaringe e, a depender da virulência da bactéria e da defesa do organismo, pode tornar-se invasiva levando à meningite. Petéquias e lesões purpúricas são bons indicativos da infecção meningocócica. Em geral, bacilos gram – entéricos também podem estar na etiologia da meningite, e estão muito associados a maiores riscos de complicações em pacientes com doenças crônicas e debilitantes, como diabetes, cirrose e alcoolismo, ou pacientes com ITU crônicas. Microrganismos gram – podem complicar procedimentos neurocirúrgicos (craniotomia), bem como traumatismo craniano associado a rinorreia e otorreia do LCS. Streptococcus do grupo B  antes, associados a meningite de RN. Atualmente, ↑ frequência em meningites em pacientes > 50 anos de idade com doenças subjacentes. São estreptococos gram +, e incluem: S. agalactiae (meningite em RN, infecção associadas a diabetes em idosos); S. pneumoniae ou pneumococo (pneumonia); S. viridans (endocardite, abscessos dentários, cáries). L. monocytogenes  são bacilos anaeróbios facultativos e gram +. Meningites em RN ( < 1mês), grávidas, > 60 anos, imunocomprometidos. A infecção é adquirida pela ingestão de alimentos contaminados por Listeria (repolho cru, leite, queijos cremosos, alimentos prontos). H. influenzae tipo b  frequência vem diminuindo em meningites em crianças pela vacina conjugada anti-Hib, mesmo que há relatos de casos em pacientes vacinados.

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S. aureus e estafilococos coagulase-negativos  estafilococos podem ser coagulase positivos ou negativos. Os positivos são mais patogênicos que os negativos, pois conseguem produzir muitas enzimas e toxinas implicadas em varias infecções no homem e nos animais. Mas os negativos tem se mostrado muito frequentes em várias infecções graves, e geralmente atuam como microrganismos oportunistas. A coagulase é uma enzima dos estafilococos que coagula o sangue (ao transformar o fibrinogénio  fibrina), da mesma forma que a trombina humana. A formação de coágulos à volta das bactérias dificulta o seu reconhecimento e fagocitose pelas células do sistema imunitário. Diferencial para Staphylococcus aureus. S. aureus um gram + é resistente a muitos atb. Inicialmente, a penicilina. Depois, a alternativa foi oxacilina, mas também desenvolveram resistência. Também há resistência a glicopeptídeos: resistência a vancomicina (VRSA), que pode ser resistência intermediaria (VISA). E, ainda, a alguns macrolídeos.

o Conforme a Faixa Etária Como pudemos perceber, os agentes etiológicos da meningite estão muito relacionados a outros processos infecciosos distantes (ver tabela abaixo). No entanto, nem sempre conseguimos identificar/detectar esse foco, e, para iniciarmos a terapia, é importante que saibamos quais as bactérias mais prevalentes de acordo com a faixa etária. RN < 3 meses: até esse período, o RN está geralmente protegido por anticorpos maternos, transferidos por via transplacentária, contra pneumococo, meningococo e hemófilos . Assim, as etiologias mais frequentes no período neonatal são: Streptococcus sp e outras espécies de estreptococos do grupo B; E.coli; outros gram-negativos enterobacteriáceos; e, em algumas situações clínicas e em berçários “patolólogicos”, o S. aureus resistente à meticilina (MRSA). Crianças de baixo peso, cujo sistema imunológico é ainda imaturo, podem colonizar o Streptococcus agalactiae ou Listeria monocytogenes, uma bactéria saprófita dos genitais femininos que está presente no canal do parto. Entre 3 meses e 10 anos: passam a prevalecer com mais frequência Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae (pneumococo). É o período etário em que o Haemophilus influenzae tipo b, transmitido por secreções nasofaríngeas, é mais frequente. A partir dos 5 anos, sua ocorrência vai decrescendo, até os 10 anos de idade, sendo rara a ocorrência depois disso. > 10 anos: prevalecem Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, que respondem a quase 90% dos casos na ausência de períodos epidêmicos de outras bactérias. Senilitude: o indivíduo idoso, debilitado orgânica e imunologicamente, é suscetível também a infecções por agentes “oportunistas”. Além do meningococo e do pneumococo, prevalecem bactérias oportunistas, como Listeria monocytogenes , Streptococcus agalactiae e enterobactérias.

 FISIOPATOLOGIA Geralmente, as meningites se desenvolvem secundariamente a focos infecciosos distantes. Assim, temos três possíveis vias de disseminação:  via hematogenica: a maioria das bactérias que causam meningite se coloniza na orofaringe e, através do sangue, atinge o SNC, como é o caso de meningococo, pneumococo e hemófilo. Outras são provenientes dos intestinos (enterobactérias), dos pulmões (pneumococo) e do aparelho geniturinário (gram-negativos), sempre por disseminação hematogênica.  por contiguidade: a partir de focos próximos às estruturas anatômicas do SNC, como otites médias crônicas, mastoidites ou sinusites.  por continuidade ou processo direto: como nos traumatismos cranianos e por manipulação propedêutica ou terapêutica do SNC e de estruturas próximas (punção liquórica e uso de cateter ou implantes sem a devida assepsia).

Como mencionado, as infecções respiratórias estão muito relacionadas com a ocorrência de meningite, sendo fatores predisponentes. Isso porque, os agentes causais da meningite (S. pneumoniae e N. meningitis) primeiro se aderem às células epiteliais da nasofaringe. Destas, conseguem atingir a corrente sanguínea, onde, por serem bactérias encapsuladas, escapam de boa parte da resposta imunológica do organimo – escapam da atuação do complemento, escapam da fagocitose. Diante disso, as bactérias conseguem atingir

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o plexo coroide, estrutura dos ventrículos do sistema nervoso responsável pela produção de liquido cefalorraquidiano LCR / líquido cerebrospinal LCS (triangulo perigoso da face  seio cavernoso  plexo coroide). As bactérias conseguem se aderir às células epiteliais do plexo coroide, e, então, ter acesso ao LCR. Este líquido tem poucos leucócitos e poucas proteínas do complemento, o que permite as bactérias se multiplicarem rapidamente ali.

Um evento muito importante da fisiopatologia da meningite bacteriana é que o acometimento/manifestações neurológicas são devidas à resposta inflamatória do organismo àquela bactéria invasora, e não pela lesao tecidual decorrente deste microrganismo. É por isso que, mesmo após a antibioticoterapia, e a ausência de bactérias no LCR, as lesões neurológicas podem persistir. Como as bactérias estão no LCR, elas conseguem invadir o espaço subaracnóideo. Neste, quando são lisadas, liberam várias estruturas/componentes, como LPS, peptidoglicano, ácido teitoico, os quais induzem a produção de citocinas (TNF-a e IL-1) e quimiocinas, resultando em uma resposta inflamatória. A produção de ↑ citocinas e quimiocinas ali pode ter vários resultados que, de forma geral, culminam em ↑ da pressão intracraniana. São:  ↑ permeabilidade da barreira hematoencefalica BHE  extravasamento de proteína dos vasos sanguíneos ↑ concentração de proteínas no LCR formação de exsudato purulento no ESA *  edema intersticial e hidrocefalia obstrutiva.  As citocinas “atraem” os leucócitos para o LCR  leucocitose no LCR  edema, crises convulsivas, AVE  Alteração do fluxo sanguíneo cerebral  ↑ fluxo seguido de ↓ fluxo provocando isquemia cerebral e AVE/crises convulsivas**  ↑ produção de mediadores inflamatórios (aa excitatórios, ERO e de nitrogênio)  lesao e morte celular (sobretudo do giro dentado do hipocampo, relacionado à memoria).

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(*)  exsudato purulento no ESA: é constituído de material proteínas e leucócitos, e obstrui o fluxo de LCS pelo sistema ventricular , diminuindo sua reabsorção pelos seios durais. Com isso, resulta em hidrocefalia obstrutiva e comunicante, assim como edema intersticial concomitante. (**)  no início da meningite, há ↑ do fluxo sanguíneo cerebral que, logo, é seguido de ↓ do fluxo, indicando perda da autorregulação cerebrovascular. Ocorre uma alteração das artérias da base do encéfalo (elas se estreitam), devido à extensão do exsudato purulento pelo ESA, bem como também ocorre a infiltração da parede arterial pelas células inflamatórias, levando ao espessamento da íntima e, portanto, ocasionadno uma vasculite. Com isso, esses fatores predispõem a ocorrência de isquemia e infarto, com obstrução e trombose de artérias e veias cerebrais e de seios venosos (obstrução de ramos da artéria cerebral média por trombose, a trombose dos principais seios venosos cerebrais e tromboflebite das veias corticais cerebrais). OBS: Os leucócitos do LCR, portanto, pouco contribuem para a resolução da infecção bacteriana do LCR. Além de eles induzirem um edema citotóxico, ainda, com a desgranulação dos neutrófilos, liberam metabólitos tóxicos que contribuem mais ainda para esse edema citotóxico, bem como para lesão e morte celulares. DIANTE DE TUDO ISSO, identificamos que a combinação de edema intersticial, vasogênico e citotóxico resulta em elevação da PIC e coma. A herniação cerebral resulta geralmente dos efeitos do edema cerebral, focal ou generalizado; a hidrocefalia e a trombose dos seios durais ou das veias corticais também podem estar implicadas.  MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A meningite pode apresentar-se como doença aguda fulminante que evolui rapidamente em algumas horas ou como infecção subaguda que piora de forma progressiva ao longo de vários dias. Podemos destacar alguns sintomas que frequentemente estão presentes nos pacientes com meningite, como febre, cefaleia generalizada e rigidez de nuca. Náuseas, vômitos e fotofobia também são queixas comuns. E geralmente esses pacientes apresentaram quadros infecciosos anteriores, como pneumonia, sinusite, otite. O quadro clínico pode evoluir com manifestações neurológicas, como obnubilação, confusão, perda de consciência, afasia, hemiplegia. Pensamos, portanto, na tríade: febre + rigidez de nuca + alteração do estado mental . O mais comum é encontrarmos pelo menos dois dentre os 4 sintomas mais frequentes (cefaleia + tríade). o Achados Físicos Gerais É muito comum encontrarmos os sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, Kernig e Brudkinski), além dos demais sintomas da tríade e além da cefaleia. No entanto, nem todos os pacientes apresentam esses sinais meníngeos proeminentes, como lactentes, idosos com insuficiência cardíaca/pneumonia e imunossuprimidos . Outro fator que “dificulta” o exame nos pacientes idosos é pela prevalência de doenças como osteoartrite no pescoço ou da rigidez dos músculos cervicais relacionada a distúrbios extrapiramidais. Se a rigidez for em resposta à flexão, mas conseguirmos rodar o pescoço de um lado para o outro, pensamos em meningite; mas, se a rigidez for à flexão em todos os movimentos, pensamos em doença da coluna cervical. Em pessoas com essas características, a letargia deve ser investigada cuidadosamente, devem ser procurados sinais meníngeos e é recomendável realizar o exame do LCR. Também podemos encontrar erupções cutâneas do tipo petequial ou equimótica que, presentes nesses pacientes com sinais meníngeos, nos fazem pensam em infecção meningocócica. Diante disso, o tratamento deve ser prontamente estabelecido pela ↑ possibilidade de evolução dessa infecção. Raramente ocorrem lesões petequiais ou equimóticas extensas na meningite causada por S. pneumoniae, H. influenzae ou ecovírus tipo 9. Em pacientes com fraturas da base do crânio, presença de rinorreia do LCR, equimoses periorbitais, hematomas atrás da orelha (sinal de Battle), hemotímpano, ou sangue no canal auditivo externo são fatores de risco para o desenvolvimento de uma fístula dural e meningite bacteriana. A meningite complicando procedimentos neurocirúrgicos pode ter início insidioso e ser difícil de distinguir das alterações de consciência e dos sinais de irritação meníngea esperados no período pós-operatório. Entretanto, febre ou obnubilação prolongadas são critérios de indicação de exame de LCR.

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o Achados neurológicos e complicações As complicações neurológicas em pacientes com meningite bacteriana tratada inadequadamente podem ser graves e incapacitantes. Podem ocorrer alterações dos nervos cranianos: NC III, IV, VI ou VII podem ocorrer em ate 10% dos adultos com meningite adquirida na comunidade, mas geralmente desaparecem depois da recuperação. - NC III: oculomotor  É um nervo motor, responsável pela movimentação dos olhos. - NC IV: troclear  É um nervo com parte sensitiva e motora, também relacionado com a movimentação dos olhos e a visão. - NC VI: abducente  É responsável pela inervação do músculo reto lateral do olho. - NC VII: facial  É um nervo misto. A parte motora é representada pelo nervo facial propriamente dito, responsável pelas expressões faciais, secreção de saliva e produção de lágrimas; e proporciona a inervação motora para todos os músculos cutâneos da cabeça e pescoço. A parte sensitiva é o nervo intermédio e atua na sensibilidade muscular e gustatória. Perda auditiva neurossensorial persistente ocorre em 10% das crianças com meningite bacteriana; outros 16% têm perda auditiva condutiva transitór ia. Os locais mais prováveis de comprometimento em pacientes com surdez neurossensorial persistente parecem ser o ouvido interno (infecção ou produtos tóxicos com possível disseminação pelo espaço subaracnoide ao longo do aqueduto coclear) e o nervo acústico. Em crianças, o comprometimento auditivo permanente é mais frequente após meningite causada por S. pneumoniae do que por H. influenzae ou N. meningitidis. Convulsões, focais ou generalizadas, ocorrem em até 30% dos casos. Podem ser decorrentes de causas reversíveis (febre alta, hipoglicemia em lactentes; neurotoxicidade da penicilina em ↑ doses EV em pct com insuficiência renal). Mas, também, podem ser decorrentes de lesao cerebral focal relacionada a infarto e hipoperfusão arterial, trombose venosa cortical ou edema e cerebrite focais. Podem ocorrer convulsões durante os primeiros dias ou, alguns dias depois do início da meningite, déficits neurológicos focais causados por inflamação vascular. Em adultos, o S. pneumoniae é a causa mais frequente de convulsões que acompanham a meningite. Entretanto, a abstinência de álcool pode ser um fator de confusão diagnó...