Psoríase, Molusco Contagioso e Afecções Virais Verrucosas - Ludimila PDF

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Ludimila Pereira – T71

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Referências: Azulay; Sampaio e Rivviti; Habif; Fitzpatrick Objetivos 1. Analisar psoríase quanto a: epidemiologia, etiologia, patogenia, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento. 2. Analisar molusco contagioso quanto a: epidemiologia, etiologia, patogenia, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento. 3. Analisar as afecções virais verrucosas quanto a: epidemiologia, etiologia, patogenia, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial e tratamento. 4. Correlacionar a doença de base do HIV com psoríase e afecções virais verrucosas. 5. Estabelecer os aspectos psicossociais dessas afecções dermatológicas para o paciente e para sua família, bem como seu impacto na qualidade de vida.

 MOLUSCO CONTAGIOSO (MC) É uma infecção viral epidérmica autolimitada. Essa dermatose é originada por um vírus do grupo Poxvirus, um grupo de vírus epiteliotrópicos. O vírus do molusco contagioso (MCV) possui 4 subtipos: 1, o mais prevalente e o 2, o mais frequente em adultos, e que pode ser transmitido sexualmente. É importante ressaltarmos que não existe correlação clínica ou topográfico com o subtipo do vírus. A maioria dos casos de MC em pacientes com HIV é causada pelo subtipo 2, com lesões abundantes e maiores. Esse é um vírus de DNA que replica no citoplasma dos queratinócitos e, diferentemente do herpesvirus, não desenvolve latência. Em termos epidemiológicos, podemos citar que é uma doença de distribuição universal e muito comum em crianças. É transmitida pelo contato individual e, quando na área genital dos adultos, por via sexual. Nas crianças, é mais frequente nos pacientes atópicos..  MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As lesões cutâneas do MC caracterizam-se por pápulas crônicas, que apresentam certo brilho, são translúcidas e apresentam uma umbilicação central e forma de cúpula (lesões redondas, ovais, hemisféricas). Medem cerca de 5 mm. Podem ocorrer eritema e descamação na periferia de uma ou de várias lesões. Geralmente isso se deve à resposta imunológica do hospedeiro que se desenvolve contra antígeno viral e resulta na formação desse halo inflamatório ao redor dos moluscos e prenuncia regressão espontânea.

Não costumam ser numerosas, geralmente são dispersas, e acometem principalmente o tronco, mas podem acometer outras áreas, principalmente mucosas, e, nos adultos, são muito frequentes nas áreas pubiana e genital.

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Pode haver autoinoculação, sendo, por isso, mais problemático quando acomete as dobras. Assim, essas lesões vão se disseminando pelo toque, sobretudo nos pacientes atópicos, pelo constando ato de coçar. Geralmente, a lesão individual perdura por até 8 semanas. Mas, com a autoinoculação, novas lesões podem surgir, fazendo com que a infecção possa durar por até 8 meses. O MC é uma erupção comum e às vezes gravemente desfigurante em pacientes com infecção pelo HIV. Com frequência é um marcador da doença em estágio avançado. Geralmente, nesses casos, apresenta-se como extenso e com lesões mais numerosas, e se deve à deficiência nos mecanismos de defesa do hospedeiro.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Verrugas e herpes simples. Pápulas de molusco são em forma de cúpula, ligeiramente umbilicadas, firmes e brancas. As verrugas têm uma superfície irregular, muitas vezes aveludada. As vesículas do herpes simples rapidamente se tomam umbilicadas.

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Pápulas pequenas múltiplas  vrrugas planas, condiloma acuminado, siringoma, hiperplasia sebácea. Molusco grande único  Ceratoacantoma, carcinoma espinocelular (CEC), carcinoma basocelular, cisto de inclusão epidérmica. Múltiplos moluscos faciais na doença pelo HIV. Infecção fúngica invasiva disseminada, isto é, criptococose, histoplasmose, coccidioidomicose e penicilinose.  DIAGNÓSTICO O paciente deve ser examinado cuidadosamente porque essas pápulas dispersas, umbilicadas, branco-rosadas frequentemente são camufladas por pelos pubianos . O foco do exame são os pelos pubianos, genitais, região anal, coxas e tronco. As lesões podem surgir em qualquer lugar, exceto nas palmas das mãos e plantas dos pés. Se necessário, pode-se estabelecer o diagnóstico por métodos laboratoriais.  O exame microscópico de uma preparação de KOH do material obtido a partir da parte umbilicada da lesão mostra corpos de inclusão (corpos de molusco) nos queratinócitos. Pela Dermatopatologia: As células epidérmicas contêm corpúsculos de inclusão intracitoplasmáticos volumosos, isto é, corpúsculos do molusco, que aparecem como estruturas eosinofílicas ovoides isoladas nas células inferiores do extrato de Malpighi. Ocorre também infecção na epiderme e folículo piloso superficial. Os corpúsculos do molusco também podem ser observados em esfregaços de ceratina obtida do centro de uma lesão.  TRATAMENTO As lesões genitais devem ser tratadas definitivamente para evitar a disseminação através do contato sexual. Novas lesões que eram muito pequenas para serem detectadas no primeiro exame podem surgir após o tto e necessitam de atenção em uma consulta posterior. Há possibilidade de cura espontânea na evolução natural das lesões cutâneas, considerando a possibilidade de duração limitada da infecção. A curetagem é o melhor método de tratamento. É uma medida útil quando há poucas lesões, pois fornece um tto mais rápido e mais confiável. Essa técnica deve ser evitada em algumas áreas, pela possível formação de cicatriz. Cantaridina é uma outra opção. É uma terapia segura e eficaz. Aplica-se uma gota de cantaridina a 0,7% sobre a superfície da lesao, enquanto a contaminação da pele normal é evitada. Pode haver ardor, dor e eritema. Nitrogênio líquido também pode ser aplicado. Toca-se a páula levemente com um cotonete com nitrogênio por 3-5 segundos. No entanto, é um método doloroso e que geralmente ainda precisa-se repetir a aplicação. Solução aquosa de KOH a 5 ou 10% também pode ser usada. Aplica-se nas lesões diariamente, suspendendo quando de irritações. É um método simples, eficiente e econômico, indicado em lesões numerosas e recidivantes. Ácido tricloroacético é uma outra medida para tto. Promove redução na contagem das lesões em cerca de 40% nos pacientes HIV positivos com MC extenso. Imiquimod pode ser usado em casos mais resistentes e recidivantes, sobretudo nos imunodeprimidos.  PSORÍASE A psoríase faz parte das doenças papuloescamosas. É um grupo de afecções dermatológicas caracterizadas por pápulas e por placas descamativas. Além da psoríase, temos nesse grupo: ptiríase rubra pilar, dermatite seborreica, ptiríase rósea, líquen plano, líquen escoloroso atrófico, ptiríase liquenoide e doença de Grover. São doenças que não têm nada em comum, apenas essa apresentação clínica das lesões cutâneas. A psoríase, então, consiste em uma doença imunoinflamatória de acometimento cutâneoarticular e evolução crônica. Nela, ocorre uma hiperplasia epidérmica, em que os queratinócitos apresentam seu ciclo acelerado. Podemos, ainda, evidenciar uma ativação imune inapropriada. A psoríase, como mencionado, apresenta evolução crônica, com exacerbações e remissões recorrentes, que são emocional e fisicamente debilitantes. É válido mencionar que a psoríase é um distúrbio crônico com predisposição poligênica, mas que fatores ambientais podem mudar o curso da doença, bem como sua gravidade. Chamamos de fatores ambientais desencadeantes, como ifecção bacteriana, traumatiso e fármacos. Mas também é importante citar o estresse. Geralmente a psoríase começa na infância, em que o primeiro episódio pode ter sido desencadeado por alguma faringite estreptocócica – psoríase gutata.

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Podemos classificar a psoríase de três formas: psoríase vulgar, eritrodermia psoriática e psoríase pustulosa. No grupo de psoríase vulgar, incluímos: gutata aguda, placa estável crônica, palmoplantar, invertida. No grupo da psoríase pustulosa: psoríase pustulosa de von Zumbusch, pustulose palmoplantar e acrodermatite contínua.  EPIDEMIOLOGIA Pode acontecer em qualquer idade, mas acomete mais frequentemente adultos jovens, e igualmente em ambos os sexos. Apresenta 2 picos de incidência: entre 20 e 30 anos de idade e após os 50 anos; pode ocorrer em qualquer faixa etária. É mais frequente na terceira década (75%) e, quando ocorre antes dos 30 anos, tem pior prognóstico, estando mais relacionada com fatores hereditários. O risco de desenvolver psoríase é maior quando um ou ambos ous pais são afetados, sendo 41% de chance se os dois pais forem afetados, enquanto que o risco é de 2% quando de ausência de casos na família. Estima-se uma prevalência mundial de 2%, e, no Brasil, há uma prevalência de cerca de 1,3%, sobretudo sul e sudeste. Fatores desencadeantes e agravantes: traumatismo físico (ato de coçar, escaras); infecção estreptocócia (fator de exacerbação), estresse (fator de exacerbação), fármacos (glicocorticoides sistêmicos, lítio oral, antimaláricos, IFN, bloqueadors beta adrenérgicos), ingestão de álcool.  PATOGÊNESE Como mencionado, a psoríase é uma doença de acometimento cutâneoarticular. Acontece uma inflamação dentro da lesão que é imunologicamente mediada, e isso estimula a hiperproliferação de queratinócitos basais. Além disso, ainda temos a predisposição genética: é uma doença de base hereditária multifatorial (herança poligênica), em que estão envolvidos vários genes, sobretudo os do do sistema HLA. Diversos fatores influenciam na patogênese da psoríase, tais como: - trauma cutâneo de diversas naturezas: físico, químico, elétrico, cirúrgico ou inflamatório. O trauma pode determinar o aparecimento de lesão em uma área não comprometida (fenômeno isomórfico ou reação de Kobner). - infecções: estreptococo beta-hemolítico, HIV - medicamentos: lítio, beta bloq, antimaláricos, AINES. Agravam a psoríase. - estresse: desencadeamento ou exacerbação da doença. - outros: distúrbios endócrinos e metabólicos, álcool, variações climáticas. Para pensarmos na patogênese da psoríase, precisamos ter em mente dois aspectos principais: 1 – ocorre uma alteração do ciclo celular dos queratinócitos, em que há uma produção muito maior dessas células epidérmicas; 2 – há um predomínio de TCD8 nas lesões. A psoríase é uma doença desencadeada pelas células T, e o espectro das citocinas é o de uma resposta Th1. A manutenção das lesões psoriáticas é considerada como resposta imune autorreativa persistente. Esse envolvimento imunológico pode ser observado tanto pela constatação de linfócitos T ativados na epiderme e na derma das lesões de psoríase, quanto pela evidencia da eficácia terapêutica da ciclosporina. Ocorrem alterações na camada germinativa da epiderme e alterações inflamatórias na derme, e é esse sistema, de forma integrad a, que desencadeia as alterações epidérmicas observadas. O que acontece? Há o envolvimento de células dendriticas, células T, queratinocitos e neutrófilos. As células dendríticas mieloides são ativadas pela ação de interleucinas (de células NK, de queratinócitos ou de macrófagos). Quando ativadas, liberam algumas citocinas, como IL 12 e IL 23. A IL 12 ativa células T, as quais entram em proliferação clonal, produzindo as citocinas Th1 (TNF-a, IFN-y). A IL 23 ativa uma subpopulação de células T, as células Th 17, que, em proliferação, liberam IL22. Essas citocinas atuam sobre queratinócitos e neutrófilos e, assim, promovem as alterações obervadas nas lesões de psoríase  Em resumo: as células dendríticas são ativadas e, com isso, liberam várias citocinas. Essas citocinas ativam as células T, que se proliferam e produziem mais citocinas. Essas citocinas são características da resposta tipo Th1, e atuam sobre queratinócitos e neutrófilos, fazendo com que ocorram as alterações observadas nas lesões de psoríase. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS o Psoríase em placas ou vulgar É a forma mais comum de psoríase. São placas eritematoinfiltradas com escamas secas, na coloração branco-prateada, aderentes e estratificadas. São lesões bem delimitadas e de vários tamanhos, que acometem simetricamente a face de extensão dos membros, principalmente joelhos, cotovelos, couro cabeludo e região dorsal. 

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Como mencionado, a região mais acometida são as áreas de extensão. Mas pode ser que as lesões estejam presentes nas dobras flexurais, e a isso denominamos psoríase invertida. Nesse caso, a descamação não é tao evidente, provavelmento pel sudorese e maceração locais. Essa forma de psoríase acomete principalmente os HIV infectados e melanodérmicos.

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As unhas podem ser frequentemente acometidas, e podem ser observadas como manifestações mais características depressões puntiformes da lâmina ungueal ou unha em dedal. Manchas de óleo, hemorragias em estilhaço, onicólise(separação da unha de seu leito) e hiperqueratose subungueal caracterizam lesões do LEITO ungueal. Depressões (ungueal ou unha em dedal), leuconiquia (manchas brancas na lâmina ungueal) e sulcos de Beau são manifestações de lesões da MATRIZ. Podemos resumir a psoríase ungueal segundo as características: Onicólise = separação entre a unha e o leito ungueal. A unha se destaca de forma irregular. A lâmina ungueal fica amarelada, simulando infecção fúngica. Debris subungueais = análogos às infecções fúngicas; as escamas do leito ungueal ficam retidas, fornçando sua porção distal a separar-se do leito ungueal. Ver foto seguinte.

Pitting = é a anormalidade ungueal psoriática mais bem conhecida e mais frequente. As células da lamina ungueal se desprendem da mesma maneira que a escama se desprende, deixando depressões salientes na superfície da lâmina ungueal. Elas emergem abaixo da cutícula e crescem longitudinalmente junto com a unha. São depressões puntiformes. Lesão em mancha de óleo = separação localizada da lâmina, e, nesse espaço, acumulam-se resíduos celulares e soro. Instala-se, untao, uma coloração amarelada (que lembra uma gota de óleo). Deformidade ungueal = envolvimento extenso da matriz ungueal, que resulta em uma unha com perda da sua integridade estrutural. Leva a fragmentação e desintegração. Imagens representando o acometimento da unha na psoríase:

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Podem, ainda, ocorrer sintomas subjetivos, como: prurido, queimação e ardência. Conforme o estado emocional do pct, a intensidade desses sintomas varia. Como já mencionado, a psoríase tem evolução crônica, apresentando quadros de exacerbação e de acalmia. Neste, podemos identificar lesões anulares – que são características dos quadros em remissão.

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A raspagem das lesões, ou curetagem, fornece dois sinais clínicos importantes: - sinal da vela: pela raspagem, observamos as escamas esbranquiçadas, semelhante à raspagem de uma parafina de vela. - sinal do ovalho sangrento ou de Auspitz: quando, pela continuação da raspagem, após a retirada das escamas, surge uma superfície vermelho brilhante, com pontos hemorrágicos. Fenômeno de Kobner: surgimento de lesões em uma pele sã após trauma local em pct geneticamente predispostos. Fenômeno de Renbok (Kobner reverso): expressa a situação na qual o traumatismo local imposto a uma plca de psoríase resulta no desaparecimento da lesa e surgimento de pele aparentemente sã no local. Esses dois fenômenos são mutuamente exclusivos.

o Psoríase em gotas ou gutata Mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. Caracteriza-se por um surgimento súbito de pequenas pápulas eritematodescamativas de até 1 cm de diâmetro. Geralmente estão presentes no tronco e nos membros proximais. São lesões pequenas e arredondadas.

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Geralmente, esse tipo de psoríase é precedida por IVAS estreptocócia ou infecções da região perianal no caso de crianças. A lesao pode persistir e até aumentar de tamanho, tornando-se placas, mesmo se a infecção já tiver resolvido o Psoríase eritrodérmica É quando mais de 80% do tegumento está comprometido, podendo ocorrer alterações gerais na termorregulação, na hemodinâmica, nos equilíbrios hidroeletrolítico e proteico. Caracteriza-se por eritema intenso associado a descamação discreta. Geralmente essa eritodermia é decorrente de terapias intempestivas, por administração e posterior interrupção de corticoide sistêmico, podendo ocorrer a exacerbação da doença em pct imunossuprimidos. Mas, em alguns casos, pode ser um distúrbio primário. Nesse tipo de psoríase, a atividade psoriática é intensa, em que as células epidérmicas se proliferam tanto, que sua maturação normal é perdida, com isso, leva-se à formação de queratinas anormais. Nesse sentido, a descamação é discreta, sendo que o eritema que predomina. Como há o comprometimento da função barreira da pele, pode haver bacteremia e sepse, bem como ↑ da perda de água transepidérmica.

o Psoríase pustulosa Caracteriza-se por placas eritematoedematosas associadas a pústulas generalizadas. São pústulas estéreis. Pode ser desencadeada, em um pct com psoríase em placas, pela interrupção de corticoide sistêmico, por infecções, crurgias, queimaduras, irritantes locais. Pode também ser de forma idiopática, e até mesmo sendo a primeira manifestação da psoríase. Essa é a forma grave, e que apresenta sinais e sintomas sistêmicos. Há comprometimento do estado geral, febre e leucocitose. Demanda, geralmente, pronta intervenção e internação hospitalar, devido às complicações.

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Pode ser um acometimento generalizado ou localizado. No caso da apresentação generalizada, temos a psoríase do tipo Von Zumbush. Com morfoligia anular, início súibito, febre e leucocitose. A forma localizada apresenta três subformas: - lesao única ou algumas lesões com pústulas que não costumam evoluir para a forma generalizada - lesões nas extremidades dos dedos das mãos e/ou artelhos - pustulose palmoplantar ou pustulosa abacteriana, que se manifesta por áreas bem definidas de eritema, descamação e pústulas em vários estágios evolutivos, geralmente bilaterais e simétricas nas palmas e/ou plantas. Associada a sintomas de ardor e prurido.

o Outras formas Psoríase Palmoplantar Mais comum em adultos. É uma variante muito refratária ao tto. São lesoes nitidamente demarcadas, com simetria das placas e intensa hiperqueratose com ou sem fissuras. Pode ser associada à psoríase vulgar. Deve ser diferenciara da psoríase pustulosa palmoplantar, do eczema de contato, da tinea pedis e dermatite atópica.

Psoríase na Infância Apresenta placas erritematosas, ligeiramente descamatias, localizadas somente em uma área, como na regiao orbitária ou genita l. Placa descamativa no couro cabeludo pode ser indistinguível da dermatite seborreica.

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Psoríase no idoso É a psoríase que se apresenta tardiamente na vida. Tende a ser menos agressiva. Geralmente são formas mínimas, com lesoes discretamente eritematosas e descamativas. Acometem mais os MMII, e pode também ser no couro cabelo. Prurido mais intenso. Artrite psoriásica / Forma Artropática (PsA) Artrite crônica inflamatória soronegativa, ou seja, com fator reumatoide negativo e ausência de nódulos subcutâneos. Atualmente, são incluídas como manifestações da forma artropática a entesite e a dactilite. A doença articular afeta igualmente ambos os sexos, e compromete de 5 a 40% dos pacientes com psoríase, de qualquer das suas manifestações clínicas, mas com maior frequência nos casos com tipo ungueal, em placas, eritrodérmico e pustuloso. A forma mais frequente é a mono ou oligoartrite assimétrica, que acomete articulações das maos e dos pés. Pode haver comprometimento simétrico, axial e até mesmo mutilamente, mas mais raramente. A artrite psoriática é uma forma das espondiloartropaitas soronegaticas, em que há acometimento de 3 estruturas predominantes: entesis (liga tendao ao osso), sinóvia (nas cavidades articulares) e as articulações espinhais e sacroilicas. Pode ser que a artrite surja antes, concomitantemente ou até mesmo depois da psoríase, mas o mais comum é acontecer depois, e geralmente 10 anos após. Quase todas as form...