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Trastornos del metabolismo del potasio Generalidades El potasio es el catión intracelular más abundante y el segundo más común del cuerpo. Los dos principales mecanismos que determinan la concentración del K sérico y su relación con el K corporal total son su manejo renal y la distribución de este elemento entre los compartimientos intracelular y extracelular. El contenido corporal total de K en el adulto sano es de aproximadamente 50 mEq/Kg  Mecanismos reguladores Se observan los mecanismos de regulación del K sérico y corporal total por excreción renal y distribución intracelular y extracelular.                 

 

Hipopotasemia Definición y causas Se define como un nivel sérico menor de 3.5 mEq/L. En primer lugar frente a su hallazgo debe descartarse  una redistribución del potasio intracelular desde el LEC hacia el LIC, sin modificaciones del contenido corporal total de potasio. Este desplazamiento puede ser provocado por la alcalosis, hiperinsulinemia y la estimulación de los receptores beta 2 adrenérgicos. En ausencia de estos factores, la hipopotasemia es representativadel déficit del K corporal total y la pérdida de alrededor de 200 a 300 mEq/L de potasio se expresa por una reducción de 1 mEq/L de la potasemia. ESENCIAL  Un interrogatorio detallado para mirar las posibles causas Los principales agentes responsables de la hipopotasemia iatrogénica son los diuréticos (De asa). ❏ Presencia de diarrea crónica se detecta con anamnesis. Otras causas menos frecuentes de pérdida gastrointestinal son el adenoma velloso de colon y los tumores secretores del péptido intestinal vasoactivo (VIP). ❏ Vómitos crónicos→ Bulimia ❏ Fármacos que puede inducir hipopotasemia por vía renal son los agentes quimioterapéuticos  que  contienen platino (cisplatino, carboplatino, estreptozotocina) y algunos antibióticos (carbenicilina y anfotericina B) ❏ Hipopotasemia por redistribución→ después de la administración de agentes broncodilatadores del grupo estimulante de los receptores beta 2 (terbutalina, albuterol), exposición a pesticidas que contienen bario y tratamiento reciente de anemia megaloblástica con vitamina B12 o ácido fólico. ❏ Historia familiar es importante sobre todo en pacientes jóvenes→ Ciertas nefropatías perdedoras de potasio como síndrome de Bartter, de Gittleman, de Liddle y la acidosis tubular renal son condiciones autosómicas recesivas. ❏ Parálisis  periódica familiar causada por desplazamientos intracelulares bruscos de potasio es autosómica dominante ❏ Trastornos hormonales de la glándula tiroides pueden ocasionarla  Manifestaciones clínicas Los síntomas asociados son inespecificos, no contribuyen mucho al diagnostico. Se establece detectando un nivel sérico < 3.5 mEq/L. Manifestaciones neuromusculares: debilidad en músculos proximales que puede progresar hacia la  parálisis flácida. También se observanparestesia,constipación, atonía gástrica o íleo paralítico y en ocasiones, tetania. Puede ser asintomática.  Alteraciones electrocardiográficas Son  indicadores  sensibles de la depleción de potasio. Las modificaciones consisten en elaplanamiento o la inversión de las ondas T, ondas U prominentes, depresión del segmento ST y una incidencia aumentada de extrasistoles supraventriculares y/o ventriculares.      Consideraciones clínicas ❏ La determinación de si representa un déficit verdadero o solo un desplazamiento entre celdas se basa en información clínica.

❏ La alteración más frecuente asociada es la alcalosis metabólica. ❏ Factores más comunes que promueven el ingreso celular de potasio son la alcalosis, se produce un descenso de 0.6 mEq/L del nivel sérico de potasio con cada 0.1 de aumento de pH extracelular; la insulina, con glucosa o sin ella, y estimulantes de los receptores beta 2. ❏ La causa más común es el uso de los diuréticos (personas de edad avanzada, sobre todo en mujeres con dieta de bajo contenido en potasio) ❏ Investigar la presencia de estadios diarreicos, ya sea por usar laxantes o por enfermedad. ❏ Los requerimientos diarios de potasio son de 1 mEq/L por Kg de peso por día. ❏ Debe sospecharse hipomagnesemia en los casos de hipopotasemia refractaria. 

 Hiperpotasemia Definición y causas Se define por un nivel sérico de potasio mayor de 5.5 mEq/L. Cuando se produce, es importante establecer la diferenciación entre la hiperpotasemia por un fenómeno de redistribución o aquella con aumento del potasio corporal total. La  redistribución  del  potasio desde el compartimiento intracelular al extracelular por lo común es causada por acidemia o carencia de insulina.

 Diagnóstico El interrogatorio puede orientar hacia la causa, ya que la incidencia de este trastorno es mayor en pacientes con antecedentes de enfermedad renal, DM, dificultades recientes para la micción la ingesta de suplementos de potasio. ❏ Fármacos que reducen la excreción renal de potasio como IECA, AINES, diuréticos ahorradores de potasio, pentamidina, trimetropina en altas dosis y agentes inmunosupresores ciclosporina y tacrolimus. ❏ Historia familiar positiva de debilidad muscular profunda intermitente sugiere parálisis periódica hipopotasémica familiar ❏ Hiperpotasemia desde la infancia puede sugerir un trastorno congénito de la síntesis de mineralocorticoides ❏ Síntomas demasiado inespecificos ❏ Las alteraciones del ECG son muy sugestivas ❏ El hallazgo de un nivel sérico mayor de 5.5 mEq/L en ausencia de hemólisis confirma el diagnóstico ❏ Se considera una emergencia médica cuando el nivel sérico es mayor de 6.5 mEq/L  Manifestaciones clínicas Síntomas neuromusculares y cardíacos, estos últimos potencialmente letales ❏ Síntomas neuromusculares→ debilidad muscular (extremidades inferiores), en general descrita como una sensación de pesadez en las piernas ❏ En casos raros la debilidad progresa hacia una parálisis flácida, estos síntomas en general son precedidos por manifestaciones de cardiotoxicidad ❏ La manifestación clínica más importanteessuefecto sobre la conducción cardiaca, con el riesgo de paro cardiaco  Alteraciones electrocardiográficas Esenciales para evaluar la cardiotoxicidad y se correlaciona aproximadamente con la gravedad de la hiperpotasemia. Las primeras modificaciones consisten en la presencia de ondas T picudas y la prolongación del intervalo QT, que aparecen con un nivel sérico de potasio de aproximadamente 6 mEq/L. El aplanamiento de las ondas P, prolongación del intervalo PR y el ensanchamiento del complejo QRS con el desarrollo de una onda S profunda se observan con niveles séricos > 6 mEq/L. Cuando supera los 8 mEq/L aparece un patrón de ondas sinusoidales seguido por una fibrilación ventricular.  Consideraciones clínicas ❏ Antes  de iniciar la investigación diagnóstica de la hiperpotasemia debe obtenerse un electrocardiograma. ❏ La  acidosis,ladeficienciade insulina, hemólisis intravascular o rabdomiolisis, hiperosmolaridad, ejercicio intensoenpacientes tratados  con  betabloqueantes  no  selectivos, la succinilcolina, la digitalylaparálisis periódica de la variedad hiperpotasemia son una posible causa de hiperpotasemia por redistribución. ❏ La sobrecarga de potasio se debe a una disfunción renal. La presencia de oliguria o una filtración glomerular menor de 20 mL/min con una ingesta dietaria normal conduce a la retención de potasio. ❏ Si se detecta hiperpotasemia con una TFG > 20 mL/min, debe sospecharse carencia de aldosterona.

❏ La baja concentración de aldosterona se observa en la enfermedad de Addison, alteraciones enzimáticas de la producción de aldosterona, infección por VIH, entre otras. ❏ Los fármacos implicados como agentes causales de un defecto secretor de potasio son la espironolactona, el triamtereno, amilorida, trimetoprima en dosis elevadas, ciclosporina y tacrolimus. ❏ La heparina inhibe la secreción de aldosterona, su administración prolongada puede causar hiperpotasemia. ❏ La causa más frecuente de hiperpotasemia es la insuficiencia renal oligúrica.                               

Análisis de la orina y del sedimento urinario  Es considerado como la b  iopsia renal líquida.

 Técnica de recolección de la muestra: Debe ser la primera muestra de la mañana y con dieta seca desde la tarde previa. No se hace la restricción de líquidos en pacientes con deterioro de la filtración glomerular o diabetes. Es importante el tiempo entre la recolección y el análisis de la muestra puesto que puede alterar el rendimiento diagnóstico, esto es una diferencia realizada entre los laboratorios centrales donde la gente  toma la muestra en la casa y el análisis del laboratorio de nefrología que se realiza el examen y la toma de la muestra in situ, por eso este último se llama fresco. Análisis de orina: Se evalúa el color y presencia de proteínas en orina, la densidad y el pH. Si se usan tiras reactivas: glucosuria, cuerpos cetónicos, hemoglobina libre, nitritos urinarios, etc. Habitualmente no se hace tinción, pero cuando se hace se usa: Hansel (eosinófilos), Wright o May-Grunwald-Giemsa (linfocitos en rechazo de trasplante), o Panicolaou (células neoplásicas). Color: Varía dependiendo de la concentración de elementos endógenos, exógenos y fármacos:

 Densidad urinaria: Indica la capacidad de concentración urinaria por los túbulos renales. Es más específica la medición de osmolaridad urinaria pero requiere osmómetro. Si el paciente cumple con la dieta seca, deberá tener entre 1,020 - 1,030 y hasta 1,035 en algunas personas. Densidades bajas indican alteración de la capacidad de concentración (hipostenuria), esto puede ocurrir en pacientes que no digan la dieta seca. Cuando el valor es menor a 1,020, descartada la potomanía o aportes hídricos altos se debe pensar en alteraciones tubulares como en la diabetes insípida. En IRC avanzada como en la IRA hay que hacer diálisis y la densidad será semejante a la plasmática (1,010). La densidad se ve afectada por proteínas y glucosa, por la temperatura y sustancias exógenas como el contraste de yodado. Hay coeficientes de corrección en estos casos, menos en el contraste de yodado, que puede llegar a dar 1,050. Proteínas: La forma más económica es utilizar un método semicuantitativo que por medio del grado de turbidez y floculación que se produce en presencia de  proteínas  anióniacas o catióniacas. El resultado aparece en forma de cruces. En este caso no se detecta proteinurias dentro del espectro fisiológico...