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“Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

Universidad inca Garcilaso de la vega. ASIGNATURA: ENFERMERIA CLINICA II

ESTUDIO DEL CASO: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR: VASQUEZ HUARCAYA, ROSEMARY

CHINCHA – PERU 2011

Introducción PAE

El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico el cual nos permite brindar cuidados en forma racional, lógica y sistemática, Permitiendo como futuros profesionales de enfermería tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el estado de salud del cliente. El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el hospital “SAN JOSE” de Chincha en el servicio de medicina, siendo el diagnostico medico del paciente celulitis en M.I. La celulitis es una infección bacteriana del tejido blando que se encuentra por debajo de la piel, que ocasiona una inflamación aguda en la zona afecta y que se acompaña de fiebre y malestar general. En el Mundo la Celulitis tratamos de explicar el origen del problema y las causas que agravan la tendencia natural de más del 90% de la población femenina de padecer celulitis. La celulitis generalmente desaparece con 7 a 10 días de antibióticos. Se puede necesitar un tratamiento más prolongado si la celulitis es más intensa. Esto puede ocurrir si usted tiene una enfermedad crónica o su sistema inmunitario no está funcionando apropiadamente. Las personas con infecciones micóticas de los pies pueden tener celulitis que sigue reapareciendo. Las fisuras en la piel a raíz de la infección micótica permiten la entrada de bacterias a la piel.

El PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA tiene por finalidad poner en práctica todas las intervenciones aprendidas en el marco teórico

como estudiante de enfermería

proporcionando así todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente en sus 5 fases: 1. Fase de Valoración:

En esta primera fase hubo problema ya que la paciente por su estado no colaboro, pero gracias al apoyo de sus familiares se logro obtener los datos necesarios. 2. Fase de Diagnostico: En esta segunda fase no hubo problemas ya que gracias a la colaboración de los familiares se logro obtener los diagnósticos adecuados.

3. Fase de Planificación:

En esta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero al final se obtuvieron buenos resultados. 4. Fase de Ejecución En esta cuarta fase no se presento ningún problema ya que el paciente y sus familiares apoyaron en todo m La integración de todas las fases nos ayudara a utilizar nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá evaluar la eficacia y eficiencia de nuestro realizado.

trabajo

INDICE CAPITULO I…………………………………………………………………. I . VA L O R A C I O N Y R E C O L E C C I O N D E D AT O S 1.1SITUACIÓN PROBLEMÁTICA. 1.2 DATOS GENERALES Y CLINICOS. 1.3 TRATAMIENTO MEDICO 1.4 RECOLECCION DE DATOS

CAPITULO II………………………………………………………………..… 2. EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO. 2.1 LISTA DE DIAGNÓSTICOS

CAPITULO III……………………………………………………………………

3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS. 3.1 CUADRO DE PLANEAMIENTO.

CAPITULO IV……………………………………………………………………

4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CAPITULO V…………………………………………………………………..…

5. EVALUACIÓN DEL PROCESO. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................ ANEXOS……………………………………………………………………….….

VALORACION

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA: Paciente F.C.P adulta mayor de 67 años de edad, natural de Chincha, madre soltera, testigo de Jehová, quien se encuentra en el hospital san José de chincha ;Ingreso el 11/06/2011 por el servicio de emergencia por presentar alta térmica, Edema en ambas piernas ,y signo de flogosis y dolor según escala de Eva 8. Actualmente se encuentra en su segundo día de hospitalización en el servicio de medicina cama 09 de mujeres, se encuentra en estado LOTEP.se le observa postrada en cama , en posición semifowler , facies de dolor, preocupada y triste, T° 38°c, piel caliente. Piernas edematizadas con signos de flogosis con una hipotensión de 45, a la palpación calentura en la pierna, con via periférica permeable en miembro superior izquierdo, pasando Dextrosa 5 % + HNA 1AMP+HK AMP a XV gtas. X’ .Paciente refiere” tengo dolor en la pierna” según escala de Eva 7 “siento que mis piernas se hincharon mas” “el día de hoy he tenido fiebre” “tengo miedo a que se me hinchen mas las piernas”, “siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema”.

Se le realiza el control de sus funciones vitales: T°: 38ºc

PULSO: 88x min.

P.A: 120/70 mmhg RESP.: 24 x min.

1.2. DATOS GENERALES: DATOS DE FILIACION 

Apellidos y Nombres

: Crisóstomo Pachas Felicita.



Sexo

: femenino



Etapa de la vida



Edad cronológica



Lugar de nacimiento

: chincha



Fecha de nacimiento

: 04 / 12 / 1943



Grado de instrucción

: analfabeta



Ocupación

: Su casa



Estado civil

: madre soltera



Número de hijos

: 03



Religión

: testigo de Jehová.



Peso

: 60 kg.



Talla

: 1.50 cm.

: Adulta mayor. : 67 años

DATOS CLINICOS 

Servicio

: medicina



Fecha de ingreso

: 11/ 06/ 2011 HC

 DIAGNOSTICO MEDICO  Celulitis en I. M  Sd. edematoso E.A .D

: 161 – 61

1.3 Tratamiento médico: Dieta completa hipo sódica. Dextrosa 5% XL gts. Neuryl 0.5 c/12h. Clindamicina 600 mg C/ 8h Ciprofloxacino 200 mg. e.v c/12 h Dexametazona 4 mg c / 8h Ranitidina 50 mg c/ 8h Flumil 1 tab v.o => Metamizol 1.5gr I.M c/12 h. Control de funciones vitales.

1.4 RECOLECCION DE DATOS DATOS SUBJETIVOS SEGURIDAD / PROTECCION Manifiesta: “El día de hoy he tenido fiebre” CONFORT Refiere: “Tengo dolor en la pierna” SEGURIDAD / PROTECCION No aplica ACTIVIDAD / REPOSO Refiere: “Siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema” AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Refiere: “Siento que mis piernas se hincharon mas” DATOS OBJETIVOS Se encuentra en el tercer día de hospitalización en posición decúbito dorsal en el servicio de medicina en la cama 9 de mujeres, lotep, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, se le observa postrada en cama , en posición semifowler , facies de dolor, preocupada y triste, T° 38°c, piel caliente. Piernas edematizadas con signos de flogosis con una hipotensión de 45, a la palpación calentura en la pierna, con via periférica permeable en miembro superior izquierdo, pasando Dextrosa 5 % + HNA 1AMP+HK AMP a XV gtas. X’ T°: 38ºc

PULSO: 88x min.

P.A: 120/70 mmhg RESP.: 24 x min.

EXAMEN FISICO (Céfalo Caudal) DATOS OBJETIVOS 

Cabeza

: Normo Cefálico



Cabello

: Buena implantación, corto, oleado



Cara : Facies de dolor



Ojos : Ojos simétricos no secreciones oculares.



Fosas Nasales



Boca : Mucosa oral húmeda , en regular estado de higiene, dentición completa



Oído : Orejas en buenas condiciones de higiene.



Cuello



Tórax : Simétrico, M.V.pasa buen A.C.D



Cardiovascular: Ruidos cardiacos no soplos.



Abdomen: Abdomen Blando depresible, doloroso a nivel suprepelvicos.



Columna Vertebral: Normal.



Genitourinario: sin alteraciones.



Extremidades superiores: no alteraciones.



Extremidades inferiores:

: Permeable sin secreciones.

: Simétrico cilíndrico, móvil

se observa híper extensión de 45cº, enrojecida, edema

tizada, a la palpación calentura. EXAMENES AUXILIARES:  Glucosa

: 108 mg/dl

 Urea

:18 mg/dl

 Creatinina

:0.8 mg/dl

 Hematocrito

:36 %

 Hemoglobina :12  Leucocitos

:10.100 mm

 Segmentados: 64mm

1.5 ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIO

TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Manifiesta: “el día de hoy he tenido fiebre”

Datos objetivos: Presenta :

DOMINIOS Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCION Clase: 6 HIPERTERMIA Código: 00007

Piel caliente y calurosa T38ºC

TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Refiere: “tengo dolor en la pierna”

Datos objetivos: Se le observa:

Con facies de dolor (7)

DOMINIOS Dominio: 12 CONFORT Clase: 1 DOLOR Código:00132

TIPOS DE DATOS Datos subjetivos:

DOMINIOS Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCION

Manifiesta: No aplica.

Clase: 2

Datos objetivos: Presenta:

RIESGO DEL DETERIORO INTEGRIDAD CUTANEA

DE

LA

Código: 00047

Enrojecimiento de la pierna. Calentura en la pierna.

TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Refiere: “siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema”

DOMINIOS Dominio: 4 ACTIVIDAD/REPOSO Clase: 2 DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA

Datos objetivos: Se le observa: Postración en cama.

Código: 00091

TIPOS DE DATOS Datos subjetivos: Refiere: “siento que mis piernas se hincharon mas”

DOMINIOS Dominio: 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase: 2 TEMOR Datos objetivos: Se le observa: asustada y triste

Código: 00148

DIAGNOSTICO

2.1 análisis e interpretación de datos

DOMINIO ALTERADO Dominio: 11 SEGURIDAD / PROTECCIO N

ANALISIS E INTERPRETACIO N Hipertermia Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal y frialdad

PROBLEM A

CAUSA

EVIDENCI A

Hipertermia .

La elevación de la temperatur a corporal.

Riesgo de infección.

CONCLUSION DIAGNOSTIC A Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.

Datos subjetivos: Manifiesta

de la piel, la persona también puede llegar a tener una taquicardia y escalofríos.

: “el día de hoy he tenido fiebre” Datos objetivos: Presenta : Piel caliente y calurosa T38ºC

DOMINIO ALTERADO

ANALISIS E INTERPRETACION

DOMINIO 12 Confort

DOLOR Experiencia

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCI A

Dolor

La lesión en las piernas.

Se le observa con Facies

CONCLUSION DIAGNOSTIC A Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor

Datos subjetivos: Refiere: “tengo

dolor

en la pierna” Datos Objetivos: se le observa con facies de dolor (7)

DOMINIO ALTERADO

sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor de 6 meses

ANALISIS E INTERPRETACION

Dominio: 11 SEGURIDAD /

Riesgo de que la piel se vea

de (7).

PROBLEMA

CAUSA

Deterioro de Cambios la integridad en el cutánea. estado de

dolor

EVIDENCI A Signo de flogosis.

(7).

CONCLUSION DIAGNOSTIC A Riesgo de deterioro de la integridad

PROTECCION Datos subjetivos:

negativamente afectada y el riesgo de alteración cutánea adversa

los líquidos.

cutánea r/c Cambios en el estado de los líquidos e/p signo de flogosis.

Manifiesta : No aplica Datos objetivos: Presenta: Enrojecimiento de la pierna. Calentura en la pierna.

DOMINIO ALTERADO

ANALISIS E INTERPRETA CION

PROBLE MA

CAUSA

EVIDENCIA

CONCLUSI ON DIAGNOSTI CA

Dominio: 4 ACTIVIDAD REPOSO

Y

Datos subjetivos: Refiere: “siento que mis piernas se hincharon y no puedo moverlo porque me quema”

Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama……

Alteración de la movilidad en cama.

la enfermedad “celulitis”

inmovilización

PROBL EMA

CAUSA

EVIDENCIA

La amenaza y la tristeza de cambio en el estado de

La verbalización del paciente.

Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e/v por postración

Datos objetivos: Se le observa: Hinchazón en ambas piernas.

DOMINIO ALTERADO

ANALISIS E INTERPRETA CION

Dominio: 9 AFRONTAMIENT O TOLERANCIA AL ESTRÉS

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada

Temor

“tengo miedo a que se me

CONCLUSION DIAGNOSTIC A Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización

Datos subjetivos: Refier

e:

“tengo miedo a que se me hinchen mas las piernas”. Datos objetivos: Se le observa: asustada y triste

de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente permite al individuo tomar medidas para afrontarlo

su salud

hinchen MAS las piernas”, facies de preocupación .

del paciente. “tengo miedo a que se me hinchen las piernas”. Y facies de preocupación.

2.2 lista de diagnósticos de enfermería:

 Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.  Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor (7).  Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en el estado de los líquidos e/p signo de flogosis.  Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e/v por postración.  Temor r/c amenaza de cambio en el estado de su salud e/p verbalización del paciente. “tengo miedo a que se me hinchen las piernas” facies de preocupación.

PLANIFICACIÓN

3.1 priorización y fundamentación de los diagnostico por riesgo de vida:

DIAGNOSTICO

N° DE ORDEN

FUNDAMENTO Se prioriza como primer lugar a la hipertermia por

Hipertermia r/c la elevación de la temperatura corporal e/p riesgo de infección.

que debido a que un paciente este en el estado de alta temperatura puede alterar su nivel fisiológico y condicionar a una alteración en su recuperación.

Dolor r/c lesión tisular e/p facies de dolor (7).

Se considera como segundo problema priorizado al dolor

ya que si no se trata adecuadamente se

incrementa la fiebre, la ansiedad y a su vez aumentara la sensación dolorosa.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c cambios en el estado de los líquidos e/p signo de flogosis. DIAGNOSTICO

Alteración de la movilidad en cama r/c la enfermedad “celulitis” e/p postración.

Temor amenaza cambio en estado de

r/c de el su

Se prioriza como tercer problema al deterioro de la integridad cutánea ya que atravez de este se agregan los otros diagnósticos, de que a causa de la lesión.

N° DE ORDEN

FUNDAMENTO

Se prioriza como cuarto diagnostico a la alteración de la movilidad ya que el paciente en estos tipos de situación necesita del apoyo de sus familiares.

Se considera como quinto lugar a este diagnostico debido a que un paciente se encuentre en estado de ansiedad puede alterar su nivel de bienestar psicológico.

salud e/p verbalización del paciente. “tengo miedo a que se me hinchen las piernas” facies de preocupación.

NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. DOMIMNI O

ANALISIS E INTERPRETACIO N DE DATOS

OBJETIVO S

SEXO: femenino

DX MEDICO: CELULITIS EN M. I

INTERVENCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO S

EVALUACIO N

Dominio: 11 SEGURID AD / PROTEC CION

HIPERTE RMIA

HIPERTERMIA

GENERAL:

Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal y frialdad de la piel, la persona también puede llegar a tener una taquicardia y escalofríos.

Disminuir la temperatura corporal durante la hospitalizaci ón.

Clase: 6

Código: 00007

DX. de enfermería: Celulitis en I. M Sd.edematoso

ESPECIFIC O:

Controlar la temperatura del paciente. Administrar antipiréticos según prescripción médica.

Realizar medios físicos para bajar la temperatura. Controlar funciones vitales.

E.A .D

NOMBRE: Crisóstomo Pachas Felicita. EDAD: 67 años ANALISIS E

Los antipiréticos ayudan a controlar la fiebre.

Objetivo logrado paciente no presenta fiebre con ayuda de analgésicos..

Darle comodidad y confort al paciente.

Paciente no presentara fiebre con ayuda de analgésicos recomenda dos por el médico.

EDAD: 67 años

Se puede ver si es que tiene abundante fiebre.

PESO:

65

SEXO: femenino PESO:

65

INTERVENCION DE

Es necesario valorar al paciente de eso manera. Nos ayudan a intervenir en cualquier emergencia.

Es necesario controlar a cada instante ya que vemos el problema de nuestro paciente. DÍASDEHOSPITALIZACIÓN: 8

DX MEDICO: CELULITIS EN M. I DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 8

DOMIMNIO Dominio: 12 CONFORT Clase: 1 DOLOR Código:00132

INTERPRET ACION DE DATOS DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradabl e ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor de 6 meses

DX. de enfermería: Celulitis en I. M Sd.edematos o E.A .D

OBJETIV OS

ENFERMERIA

FUNDAMENTOS

EVALUACION

GENERA L:

Valorar el estado general y la escala de EVA del paciente.

la escala de EVA nos ayuda identificar la intensidad del dolor en el paciente.

Colocar en posición semifowler.

Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida, lo cual disminuye el dolor.

Objetivo logrado paciente no refiere dolor durante su estancia hospitalaria.

Alivio del dolor. ESPECIF ICO: Paciente con tratamien to médico será capaz de no referir dolor.

Aplicación de medicamentos indicados para el dolor como el metamizol Permitir descanso del paciente.

Este es un medicamento analgésico para calmar los dolores que se van a producir pot8r la enfermedad. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor