Historia Clínica - Celulitis PDF

Preview

Summary

gg123...

Description

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS FILIACIÓN Doctor: buenos días soy el Dr. (Nombre y Apellido) Médico Internista de turno encargado de atenderlo hoy día, tome asiento por favor ¿Cuál es su nombre?        

Nombre: Arnold Edad: 45 años Ocupación: Enfermero Lugar de nacimiento: Lima Lugar de procedencia: San Juan de Miraflores Grado de instrucción: Universidad completa Estado civil: Casado Hijos: 1

ENFERMEDAD ACTUAL  

       

Doctor: ¿Cuál es el motivo por el cual llego a consulta? Paciente: Bueno doctor vengo más que nada porque hace un par de semanas, mientras salía a correr me tropecé con una piedra y caí sobre la orilla de una vereda, cuando me fijé había una herida en mi pierna izquierda junto con algunos raspones de la pista; me tuve que regresar caminando porque me dolía al trotar. Cuando llegué a mi casa noté que mi pierna estaba hinchada asi solo me puse una pomada y me fui a descansar, pasando los días la herida me picaba mucho, comenzaba a rascarme y me puse más pomada. Hace 3 días me di cuenta que la herida no desaparecía por completo, incluso se formó como una pequeña ampolla con líquido que al rascarme se ulceraba y en estos momento se me dificulta poder caminar por el dolor y la hinchazón que hay en mi pierna izquierda, ayúdeme doctor Doctor: ¿Hace cuánto tiempo presenta los síntomas? Paciente: Hace 15 días aproximadamente dr Doctor: ¿Con que frecuencia ocurre esto? Paciente: Es la primera vez me pasa algo como esto dr Doctor: ¿Estos síntomas fue aumentando o disminuyendo con el pasar del tiempo? Paciente: Bueno doctor la herida no se sanaba, al contrario se extendía hacia mi pie, incluso ahora mi pierna está hinchada Doctor: ¿Tuvo algún otro síntoma aparte de estos? Paciente: Bueno doctor, unos días después de la caída tuve fiebre y me empezó a doler la cabeza

FUNCIONES BIOLOGICAS   

Doctor: Su apetito y la sed ¿ha estado aumentado o disminuido? Paciente: Ha estado comiendo poco Dr. pero bebo agua con regularidad Doctor: ¿Estas yendo con mayor o menor frecuencia al baño?

      

Paciente: Si doctor, lo normal Doctor: Con respecto a la orina y sus deposiciones ¿Lo ha notado normal? ¿Han disminuido o aumentado? Paciente: Sí dr normal por esa parte Doctor: ¿Tiene molestias o dificultad para dormir? Paciente: No doctor, solo el dolor que sentía en mi pierna Doctor: Con respecto al peso ¿ha tenido alguna variación, una disminución o aumento? Paciente: Eh notado que he estado subiendo de peso Dr.

ANTECEDENTES GENERALES        

   

Doctor: ¿Ha viajado últimamente? Paciente: Sí doctor, el mes pasado viajé a Loreto de vacaciones Doctor: ¿Viven en casa propia o alquilada? ¿De qué material es? Paciente: Casa propia Dr., es de material noble Doctor: ¿En su vivienda crían animales? Paciente: Sí doctor tengo 1 perro y 2 gatos Doctor: ¿tu alimentación es rica en pescado, pollo, huevo, vegetales? Paciente: Sí doctor como de todo y regularmente consumo frutas. Los fines de semana a veces nos juntamos en familia para comer KFC o lo que se nos antoje para darnos un gusto Doctor: ¿Cada cuánto tiempo esas comidas rápidas? Paciente: Todos los fines de semana doctor, mayormente los domingos Doctor: ¿y te alimentas en el desayuno, almuerzo, cena? Paciente: Bueno sí dr. Cumplo con mis horarios de comida

ANTECEDENTES PERSONALES              

Doctor: ¿Usted tiene hábitos sedentarios? Paciente: Bueno doctor solía correr por las mañanas, ahora se me está dificultando incluso poder caminar bien Doctor: ¿Usted considera tener algún habito nocivo? Paciente: Solía fumar cuando era joven 1 cajetilla a la semana, pero ya lo dejé hace muchos años Doctor: ¿Consume algún tipo de bebida energizante o que contenga alcohol? Paciente: Sí doctor bueno cuando hay reuniones familiares tomamos 3 o 4 latas de cerveza Doctor: ¿Usted ha consume algún medicamento? Paciente: Sí dr estoy tomando hipoglucemiantes orales (metformina) Doctor: ¿Usted se ha hecho algún procedimiento que involucre venoclisis o alguna punción con aguja? Paciente: Hace 6 meses me vacuné contra la influenza Doctor: ¿Usted es alérgico a algún alimento o medicamento? Paciente: No doctor Doctor: ¿Usted ha sido vacunado anteriormente? Paciente: Sí doctor tengo mi cartilla de vacunación completa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS   

Doctor: ¿Ha sufrido alguna enfermedad en su infancia? Paciente: La verdad no recuerdo dr Doctor: ¿Usted sufre alguna enfermedad actualmente?

Paciente: Sí dr fui diagnosticado con diabetes hace 1 año más o menos Doctor: ¿Usted se ha realizado alguna hospitalización o cirugía anteriormente? Paciente: No dr

  

ANTECEDENTES FAMILIARES Doctor: ¿Sus padres sufren de alguna enfermedad? Paciente: Mi papá falleció a los 75 años de edad por un infarto y Mi mamá tiene 79 años es hipertensa controlada Doctor: ¿Tiene Hermanos o algún otro familiar que sufre lo mismo? Paciente: No doctor

   

EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES: Frecuencia Cardíaca: 110 lat x minuto Presión Arterial: 120/80 mmHg Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Temperatura: 37.8°C (Axilar) SO2: 98% Estatura: 1.70 metros Peso: 94 kg IMC : 32.5 kg/m2 (Obesidad tipo 1)

       

EXAMEN FÍSICO GENERAL: En aparente buen estado general, en aparente buen estado de hidratación, brevilíneo. Lúcido y Orientado en Tiempo, Espacio y Persona, mesomorfo, en una posición sentado, con Fascie Inexpresiva, en donde se destacan miembro inferior izquierdo edematizado. 

  

Examen de piel y franeras: Se palpa calor, dolor, rubor con pequeñas ulceras (...