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Cours de pelvis et sein...

Description

La vascularisation I.

Vascularisation générale du pelvis La vascularisation est commune entre le pelvis masculin et féminin.

a) Mise en place du schéma Schéma de mise en place de l’arrivée des pédicules vasculaires : vue ant de la colonne vertébrale lombale et du bassin : Les foramens limités par la ligne terminale, avec une forme caractéristique en forme de coeur de carte à jouer, qui nous emmène vers la symphyse pubienne. Puis angle subpubien. Un certain nombre d’éléments disparaissent sous la masse musculaire du muscle psoas. La colonne vertébrale lombale est de plus en plus large du haut vers le bas. Mise en place du disque L5-S1 puis les vertèbres L4 … jusqu’à T12 à la partie sup. Les disques sont épais. Le disque L5-S1 est le repère du promontoire, et la jonction lombo-sacrale. Sur les cotés, l’aile du sacrum puis l’articulation sacro-iliaque qui disparait en partie sous le muscle psoas. L4 : niveau de l’ombilic et du sommet de la crête iliaque, qui remonte jusqu’en L4. Elle se dirige vers l’avant jusqu’à l’EIAS. Complément qu’il avait oublié - la vue ant du sacrum avec son articulation sacro-iliaque - les bords du sacrum qui convergent vers le bas - Formamens sacro-antérieurs Le ligament inguinal est tendu en pont entre l’EIAS et l’épine du pubis. C’est un faux ligament puisqu’il ne relie pas 2 os différents : c’est au sein du même os, l’os iliaque. Un vrai ligament relie 2 ou plusieurs os différents. Le ligament inguinal est le renforcement de l’aponévrose du muscle oblique ext (muscle de l’abdomen). Le ligament inguinal passe en pont au-dessus du bord ant de l’os coxal (partie iliaque et jonction ischio-pubienne), et en-dessous il y a le trigone fémoral. Le muscle psoas est important, il forme un fuseau qui s’insère à partir de T12 jusqu’à L4. Il descend obliquement vers le bas, l’avant et le dehors. Il a un certain nombre d’arcades fibreuses qui permettent l’insertion du muscle psoas. A l’origine, sur la colonne, il est très profond, très post. Au fur et à mesure, il avance vers la paroi ant pour passer sous le ligament inguinal et est donc très ant. Après son passage sous le ligament inguinal, il se retrouve dans la région de la cuisse, dans le trigone fémoral = triangle de Scarpa. A ce niveau, le muscle psoas franchit le bord ant de l’os coxal et forme un coude à angle droit pour donner son tendon et se terminer sur le petit trochanter.

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Vient s’associer au psoas le muscle iliaque, qui forme une nappe musculaire tapissant la face int de l’aile iliaque. Sur la face ext de l’aile iliaque, il y a les muscles fessiers/glutéaux. Les fibres du muscle iliaque convergent de façon triangulaire vers un sommet inf, et il y a un tendon de terminaison commun = muscle ilio-psoas, qui se termine sur le petit trochanter. De par sa position, ce muscle ilio-psoas est principalement un muscle moteur de la cuisse : fléchisseur de la cuisse sur le tronc. Il a d’autres actions, dont l’augmentation de la lordose lombaire et lorsqu’on est couché sur le dos, il permet de redresser le tronc sur le membre inf. Poursuite du muscle psoas après le ligament inguinal, où il y a la jonction musculotendineuse.

b) Les artères L’aorte abdominale arrive dans la région en passant sous un orifice du diaphragme : le hiatus aortique (orifice ostéo-fibreux), au niveau de T12. Ligament arqué médian au niveau de l’origine du diaphragme.L’aorte descend jusqu’à L4. En L4, il y a la bifurcation aortique en 2 branches : artères iliaques communes droite et gauche. Ces artères iliaques communes ont un trajet parallèle au bord inféro-médial du muscle psoas et se dirigent vers l’avant, le dehors et le bas. L’angle entre les 2 artères iliaques communes est variable (d’environ 70°). Ces artères iliaques communes forment un tuyau qui poursuit cette direction vers le dehors, le bas et l’avant. Ce tuyau se divise en 2 branches : • l’artère iliaque ext • l’artère iliaque int Leur terminaison se fait au niveau du disque lombo-sacral, parfois un peu plus bas au niveau du promontoire. C’est l’artère iliaque int qui vascularise le pelvis. L’artère iliaque ext passe sous le ligament inguinal, passe dans le trigone fémoral. Cette artère iliaque ext devient artère fémorale en passant sous le ligament inguinal. L’artère fémorale est l’artère principale du membre inf. Le repère artériel est important pour palper le pouls. Au niveau du trigone fémoral, on palpe le pouls de l’artère fémorale. L’artère fémorale est très grosse, son diamètre est de 9 mm. Une fine branche artérielle impaire et médiale, naissant de la bifurcation aortique, branche collatérale, descendante. Elle est appelée artère sacrale-médiane, intéressante au point de vue résidu embryologique mais pas fondamentale au point de vue vascularisation, vascularise le sacrum et les branches nerveuses.

c) Les veines 2

Les éléments veineux sont des veines homonymes. Les veines sont en général plus larges que les artères, et leurs parois sont plus fines. Les veines sont plutôt fibreuses alors que les artères sont plutôt musculaires. A droite : La veine fémorale est en dedans de l’artère, placée dans le trigone fémoral. Cette veine fémorale remonte et devient la veine iliaque ext, d’abord placée en dedans de l’artère, puis passe en arrière de l’artère et finalement se retrouve au-dessus de l’artère. La veine iliaque ext reçoit la veine iliaque int. La veine cave inf nait de la réunion des veines iliaques communes. A gauche, la veine iliaque reste tout le temps en-dessous et en dedans de l’artère. Elle rejoint la veine cave inf en passant en arrière de l’artère iliaque commune droite. Il peut y avoir une compression veineuse gauche au moment ou cet axe veineux passe en arrière de l’artère. L’artère appuie sur la veine, elle a des parois plus épaisses car elles sont musculaires. L’artère peut se calcifier avec l’âge, notamment dans l’athérosclérose. Ces compressions vont toucher le retour veineux gauche, ce qui explique qu’on a plus souvent des phlébites (inflammations veineuses) du coté gauche que du coté droit. Ceci est particulièrement vrai chez la femme enceinte, car il y a déjà une compression par l’artère en temps normal, et en plus avec le développement intra-utérin du foetus, il peut y avoir une compression supplémentaire qui touchera plutôt le coté gauche.

II.

Les artères issues de l’artère iliaque interne

Coupe sagittale du pelvis : Présentation de la coupe avec les éléments déjà vus : Partie osseuse -

Le sacrum et les vertèbres : Bord sup de S1 = promontoire, la face ant du sacrum (lisse), 5 vertèbres sacrées, arrière le canal sacral fermé au niveau de S4 (fusion des processus épineux) c’est la crête sacrale méd. Au dessus jonction lombo-sacrale, L5 (vertèbres cunéiformes). Disques intervertébraux épais avec annulus fibrosus et nucleus pulposus (source de hernie discale, qui est une entorse particulière vertébrale et peut venir à n’importe qu’elle âge). Aile du sacrum, face lat qui est concave et lisse avec ces foramens saccro-ant. Ligne terminale qui mène à la région de la symphyse pubienne au même niveau du coccyx (le cachant dans une vue ant) La fin de la ligne terminale est l’épine du pubis.

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Sup e l’os coxal= crète iliaque en L4, son épine iliaque ant et sup est au même niveau que l’épine du pubis, épine iliaque inf et ant, éminence ilio-pectiné (acétabulum), crête pectinéale.

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Le bord Post de l’os coxal = Grande incisure ischiatique, épine ischiatique, tubérosité ischiatique, branche ischio pubienne (oblique vers le bas et l’arrière) = bord inf.

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Foramen obturatum avec partie ant-sup une arcade fibreuse qui délimite le canal obturateur et autour on a l’insertion du muscle obturateur interne.

Ligament et Muscles : - Ligament sacro-épineux (triangulaire, s’insère à l’épine ischiatique), doublé par le muscle coccygien (muscle atrophique), - muscle piriforme (s’insère au pourtour des deuxième et troisième foramens sacraux les laissant ouverts pour que laisser sortir les nerfs spinaux sacraux, fibres vers la GRANDE INSICURE ISCHIATIQUE) délimite le foramen supra-piriforme (au dessus) et infra-piriforme (en dessous), - ligament sacro-tubéral (termine sur la tubérosité ischiatique), le prolongement falciforme (pas représenté) DU COUP LE CANAL PUDENDAL OUVERT. - Le muscle obturateur interne (s’insère au pourtour du foramen obturatum, sur l’arcade tendineuse, triangulaire, fibres vers LA PETITE INSICURE ISCHIATIQUE), - muscle psoas dont le pédicule artériel vient longer son bord inf (fuseau musculaire, en avant du bord ant de l’os coxal, forme un angle droit et se termine sur le petit trochanter). - Il est rejoint par le muscle iliaque (représente que l’avant de ce muscle). - Ligament inguinal, tendu entre l’épine iliaque ant et sup et l’épine du pubis, sous ce ligament il y a un orifice qui est l’anneau fémoral de passage entre le tronc et le membre inf. Rapport - La paroi ant de l’abdomen (ligne blanche), qui va jusqu’à l’ombilic au niveau de L4, ses contours avec un pli pour la région fémorale. - Arr on a une lordose lombale, région glutéale et racine de la cuisse. En regard de L4, la bifurcation aortique du coté droit, d’ou part l’artère iliaque commune qui longe le bord inf du muscle psoas, et arrive dans la région du ligament inguinal et passe dans le trigone fémoral. Elle se divise au niveau du disque lombo sacrale en deux branches : artère iliaque externe et interne. L’artère iliaque ext suit le psoas et va donner l’artère fémorale (artère du membre inf) Artère sacrale et médiale, qui descend verticalement, impaire et médiane, naissant de la bifurcation aortique et va jusqu’au niveau du coccyx. Artère pariétale pour les parois du pelvis (sacrum et coccyx)

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L’artère iliaque interne (celle qui nous intéresse), avec un trajet vertical vers le bas légèrement oblique vers l’arrière, mais présente un certains nombres de sinuosités, relativement courbe, rejoignant la région du sacro-épineux et le foramen infra piriforme. Elle donne deux types de branches :

a) Pariétales, à déstinées des parois, essentiellement de naissance post -

L’artère ilio-lombaire, la première des branches pariétales, de naissance postérieure, va remonter vers la région de colonne lombale et l’aile iliaque. L’artère sacrale latérale, qui longe le bord lat du sacrum. Artère glutéale (fessier) supérieure, volumineuse, sort de la région passant par le canal supra-piriforme, arrive dans la région féssière. Artère glutéale inférieure, qui sort de la région par le foramen infra-piriforme.

Toutes ces artères existent mais peuvent naitre à des niveaux différents, peuvent parfois se regrouper, deux artères peuvent naitre d’un seul tronc, très classique dans le système vasculaire.

b) Les artères ant -

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L’artère ombilicale, une des premières branches de l’artère iliaque interne, rejoint la région de l’ombilic, intérêt dans la vie intra-utérine, rejoint le cordon ombilical. Lors de la section de ce cordon, l’artère s’obture et devient fibreuse (= vestige fibreux de l’artère ombilicale). On voit seulement encore l’origine. Cette artère descend vers puis remonte le long de la paroi jusqu’à l’ombilic. L’artère obturatrice, s’engage dans le canal obturateur (partie ant-sup du foramen obturatum), et va de l’autre coté dans la cuisse, c’est la région profonde de la hanche = RÉGION OPTURATRICE, qui est placée en arrière du trigone fémoral.

c) Viscérales, à destinées des viscères -

L’artère vésicale, rejoint par le haut la vessie Une ou deux artères génitales : ° Chez l’homme : Artères prostatiques ° Chez la femme : Artères utérines (extrêmement importantes chez la femme et pendant la grossesse)

Petite parenthèse pour les artères génitales : - Artères gonadiques naissent au niveau de L2 pour des raisons embryologiques (migration des gonades) : ° Chez la femme : l’artère ovarienne (ou ovarique), dans la paroi abdominale. ° Chez l’homme : l’artère testiculaire, particulière car le testicule a migré hors de la paroi abdominale dans le scrotum.

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Schéma : - La région aortique avec le passage au niveau de T12 - Le tronc cœliaque en T12, - L’artère mésentérique sup et les artères rénales droite et gauche en L1 - Les artères gonadiques (ovariques ou testiculaires) en L2 - L’artère mésentérique inf allant vers le coté, en L3 Poursuite de L’artère iliaque interne : sort du pelvis, par le foramen infra piriforme cad qu’elle passe sous le muscle piriforme, au dessus du ligament sacro-épineux et la partie basse du ligament sacro-tubéral. Du coup au niveau du foramen infra piriforme, on l’artère iliaque interne et l’artère glutéale inf.

III.

Les artères issues de l’artère pudendale

L’artère iliaque interne va rentrer à nouveau dans le pelvis par la petite incisure ischiatique. Elle va prendre le nom d’artère pudendale (honteuse (latin), ou honteuse interne). Elle va suivre le trajet du ligament sacro-tubéral et de son prolongement falciforme. Elle va donc d’abord être vertical puis se recourbe vers l’avant en angle droit, longeant la branche ischiopubienne. Elle est contenue dans le canal pudendal (branche ischio-pubienne + prolongement falciforme). Elle va donner des branches :

a) Rectales, droite et gauche -

Les artères rectales moyennes Les artères rectales infs Les artères anales ou ano-coccygienne

b) Dans la région périnéales, les branches ascendantes -

L’artère urétrale, pour l’urètre L’artère pré-vésicale, qui est rétro-symphysaire

Importantes car : - on les voit lors d’examen, lors d’une artériographie - Dans la chirurgie de la région, pour les hémorragies et les sections d’organes.

c) Dans la région périnéales, les branches descendantes -

Une ou deux artères périnéales, pour le périnée. Les artères scrotales chez l’homme ou labiales chez la femme (pour les grandes et les petites lèvres

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d) L’artère pudendale se termine sous la symphyse et donne : - chez l’homme, l’artère dorsale du pénis (très importante pour le développement du pénis) - chez la femme, l’artère dorsale du clitoris Il faut distinguer : - les branches pariétales pour les parois du pelvis et la région glutéale. - les branches particulières : ombilicale (vestige fibreux) et l’obturatrice (membre inf) - les branches viscérales (vésicales, utérines, prostatique, rectales, - Les branches pariétales basses (les branches descendantes ATTENTION PAS ACENDANTES)

IV.

Les veines et système lymphatique

a) Généralités LES VEINES : Elles sont superposables aux artères, sauf que : 1) En général, au niveau PELVIEN il y a deux veines pour chaque artère. On a un pédicule avec deux veines et une artère, avec une gaine fibreuse. 2) Souvent, il y a un plexus veineux (= paquet veineux autour de l’artère) : Il entoure l’artère (voir schéma). C’est assez difficile à disséquer et chirurgicalement ce sont des régions qui peuvent bcp saigner. C’est très difficile de fermer une blessure veineuse par rapport aux blessures artérielles. On a plus souvent des hémorragies liées aux veines qu’aux artères.

b) Veines gonadiques -

Veine cave inférieure qui traverse le diaphragme au niveau du foramen de la VCI, On a les veines rénales droite et gauche qui sont en L1. Les veines gonadiques viennent se drainer du côté droit dans la VCI Alors qu’à gauche elles viennent dans la veine rénale gauche. Ceci parce que la veine cave est à gauche de l’aorte, et donc que la veine rénale gauche est plus longue que la droite. Ceci explique qu’on ait un trajet où puisse venir se terminer cette veine gonadique.

c) Système lymphatique Système lymphatique très important au niveau pelvien, on peut considérer qu’il se superpose aux systèmes artériel et veineux avec des vaisseaux, des noeuds lymphatiques et l’ensemble vient se drainer vers le conduit thoracique. C’est très important d’un point de vue pathologique puisque dans des localisations secondaires, dans des cancers pelviens on aura des métastases lymphatiques, il faut contrôler ça d’un point de vue chirurgical. Si on connait les artères, on connait les veines et on connait les lymphatiques.

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V.

Particularité pour les artères rectales

Schéma de la vascularisation du rectum : région rectale, canal anal, marge anale, rectum

a) Artères -

Artères rectales moyennes, inférieures et les artères anales ou ano-coccygiennes de chaque côté, elles viennent de l’artère iliaque interne L’artère rectale supérieure est unique, elle vient par le haut, elle vient de l’artère mésentérique inférieure. La partie basse : artère iliaque interne, en haut AMI.

b) Veines -

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Veines rectales moyennes et inférieures, veines anales ou ano-coccygiennes. Réseaux veineux relativement importants. Elles se drainent vers le système cave par la veine iliaque interne Veines rectales supérieures vont aller vers la veine mésentérique inférieure. Elles se drainent vers le système porte par la veine mésentérique inférieure

Il y aura des anastomoses avec des capillaires, cela va donner des anastomoses porto-caves physiologiques. Pathologie : hypertension portale, fibrose du foie, le sang passe mal, ce qui vient dilater les éléments, et le sang passe à contre courant vers la veine cave. En temps normal, ces veines ne sont pas utilisées. C’est une des causes des varices rectales et des pathologies hémorroïdaires.

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