Nefrolitíase, litíase renal PDF

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Clínica nefrologia....

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TUTORIAL VIII MÓDULO X NEFROLITÍASE Nefrolitíase é extremamente comum, com uma prevalência de 3% na população, cerca de 12% das pessoas irão desenvolver cálculos urinários, como 2030% necessitando de uma abordagem terapêutica. Em países pobres, a nefrolitíase é mais comum em crianças e se apresenta, em geral, na forma de cálculos vesicais compostos de ácido úrico. Já nos países ricos a maior prevalência ocorre em adultos, sendo a localização predominante o trato urinário superior, com a maioria dos cálculos compostos de Ca. O encontro de cálculo renal é distúrbio permanente, no qual o paciente estará sempre suscetível à formação de novos cálculos, com taxa de recorrência de 10% no primeiro ano, 35% nos próximos 5 anos e 50-60% em 10 anos. Essa doença é mais comum em homens com pico de incidência entre 20-40 anos, manifestando-se principalmente através da síndrome de cólica nefrética. Os principais fatores de risco são: história pessoal de nefrolitíase, história familiar de nefrolitíase, baixa ingestão hídrica, urina ácida (como acontece na resistência à insulina, obesidade, diabetes mellitus tipo 2), história de gota, hipertensão arterial sistêmica, cirurgia bariátrica, uso prolongado de certos medicamentos e infecção urinária crônica ou recorrente. Cálculos compostos por sais de cálcio representam 7080% dos casos, a maioria é de oxalato de cálcio (4070% de todos os cálculos renais). Metade dos casos o cálculo é puro, no restante, está misturado a outros sais, geralmente fosfato de cálcio. O outro sal de cálcio é o Fosfato de Cálcio, um composto mineral denominado apatita, encontrado com mais frequência misturado ao oxalato de cálcio. Cálculos de fosfato de cálcio puro é incomum. O segundo tipo mais freqüente de cálculo renal é o de Estruvita, ou fosfato de amônio magnesiano correspondendo a 10-20% do total. Este cálculo é chamado de infeccioso, pois só se desenvolve na presença de bactérias produtoras de uréase na urina. Em terceiro lugar está o cálculo de ácido úrico, representa 5-10% dos casos, e finalmente o cálculo de Cistina, que é responsável por 2-3% dos casos. Os cálculos urinários podem aparecer na urina e serem vistos a olho nu. A sedimentoscopia (EAS) pode mostrar os microlitos (ou cristais), que apresentam importantes diferenças morfológicas na microscopia óptica e de luz polarizada. PATOGENESE: Na urina, existem vários elementos químicos que, ao se combinarem, podem produzir sais insolúveis, levando à formação de cristais (microlitos). Os cálculos renais se originam do crescimento e agregação destes cristais. Condições que favorecem a supersaturação da urina, como hiperexcreção de solutos, volume urinário reduzido, alterações do pHe deficiência dos inibidores da cristalização favorecem a formação de cálculos.

Alterações anatômicas podem gerar estase urinária (duplicidade pielocalicial, rim esponjoso medular, rim em ferradura, ureterocele, etc). O primeiro pré-requisito para a formação de cristais urinários é a Supersaturação. O produto de solubilidade sofre influência do pH urinário, uma urina com pH > 7 (alcalino) favorece a supersaturação do fosfato de cálcio (apatita) e do fosfato de amônio magnesiano (estruvita), enquanto um pH < 5 reduz a solubilidade do ácido úrico e da cistina. A solubilidade do oxalato de cálcio não é afetada pelo pH urinário. O processo de formação de cristais é a nucleação, pode ser homogênea ou heterogênea. Na nucleação homogênea (primária) é quando o cristal é puro, este tipo exige concentrações urinárias muito elevadas dos elementos envolvidos, bem acima de seu produto de solubilidade. Na nucleação heterogênea ocorre quando o cristal é formado sobre a superfície de outro cristal de composição diferente. Este último serve como “nicho” para a aposição dos novos complexos. Este tipo de nucleação pode ocorrer com concentrações levemente acima do produto de solubilidade. Depois que os cristais são formados eles podem ou não se transformar em cálculos macroscópicos, nem todas as pessoas com cristais detectados no EAS apresentam nefrolitíase. O fluxo urinário pode eliminar os cristais antes que eles cresçam e se tornem cálculos renais verdadeiros. Após formado o cristal, pode ocorrer crescimento e agregação. Alguns cristais se formam aderidos à superfície do epitélio urinário, geralmente nas papilas renais. Uma matriz protéica contida nos cálculos pode servir como âncora para fixação a essas estruturas. A adesão mecânica garante tempo suficiente para o crescimento e agregação, assim, é freqüente encontrar os cálculos “nascendo” na intimidade dos cálices renais, antes de migrar para a pelve. O principal inibidor fisiológico da formação de cálculos urinários é a água, uma urina diluída reduz a concentração de todos os elementos químicos, diminuindo a chance de necleação (cristaização). A concentração iônica torna-se inferior ao produto de formação de cristais e, às vezes, ao produto de solubilidade. A diluição urinária aumenta também o fluxo de urina, facilitando a eliminação dos cristais recém formados. Assim, o aumento da ingesta de água inibe todas as fases de formação de um cálculo renal. O citrato e o magnésio são importantes inibidores da nucleação do oxalato de cálcio, pois o magnésio se liga ao oxalato (formando oxalato de magnésio), e o citrato se liga ao cálcio (formando citrato de cálcio), ambas substâncias bastante solúveis. Pirofosfato é outro inibidor fisiológico do crescimento e agregação dos cristais de cálcio. Diversas proteínas urinárias inibem o crescimento e a agregação dos cristais de oxalato de cálcio, como é o caso da proteína de Tamm-Horsfall (secretada pelos

túbulos renais). A nefrocalcina e a uropontina também podem estar alteradas em alguns pacientes.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Não necessariamente o crescimento de cálculos nas papilas renais ou sistema coletor provoca sintomas (cálculos assintomáticos podem ser revelados em exames de imagem solicitados por outros motivos). A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de sua mobilização o que produz graus variáveis de obstrução ao fluxo de urina. Assim, cálculos grandes, porém imóveis, podem cursar de modo assintomático até crescerem a ponto de causar obstrução. Algumas pessoas podem eliminar pequenas concentrações arenosas com quase nenhuma dor, outras podem apresentar sintomas graves de obstrução ureteral, determinando a síndrome clínica conhecida como cólica nefrética. Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em 3 pontos principais, conhecidos como pontos de constricção fisiológica do ureter: junção ureteropélvica (mais comum), terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos), junção vesicureteral. Na maioria das vezes, os cálculos por serem pequenos impactam apenas de forma transitória, migrando para a bexiga e sendo eliminados na urina. Cólica Nefrética (ureterolitíase sintomática): Quando o cálculo migra da pelve renal para o ureter o paciente experimenta uma dor variavelmente intensa ocasionada pela impactação do cálculo nos pontos de cronstricção fisiológica do ureter. Na tentativa de forçar a passagem do cálculo o ureter se contrai de maneira espasmódica e repetitiva, justificando as crises de dor em “cólica” que costumam durar de 20-60 min. Se essa impactação provocar obstrução importante ocorre grande aumento na pressão do trato urinário, gerando distensão aguda da cápsula renal. Isso justifica a presença de punho percussão lombar positiva, ou sinal de “Giordano” ao exame físico. Nesses casos, a dor é geralmente insuportável, necessitando de analgesia opioide parenteral. Náuseas, vômitos, sudorese fria e síncope costumam acompanhar a dor, sendo comum o encontro de taquicardia e hipertensão arterial. Ao exame físico, apesar de poder haver dor abdominal (eventualmente intensa), não se espera a presença de irritação peritoneal na cólica nefrética.

A localização da dor se relaciona com a topografia do cálculo impactado. Um cálculo na junção ureteropélvica provoca dor em flanco e sinal de Giordano precocemente positivo. Já o cálculo próximo a porção média do ureter provoca dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e/ou testículo/grande lábio ipsilateral. Cálculos impactados na junção vesicureteral podem ser confundidos com cistite bacteriana, cursando com disúria, polaciúria, urgência e dor ureteral (no homem: dor peniana). Pode ou não haver sinal de Giordano nos cálculos presentes na junção vesicureteral. A dor pode mudar suas características no decorrer do tempo, o que denota a movimentação do cálculo ao longo do ureter. Hematúria: Depois da infecção urinária, nefrolitíase é a segunda causa da hematúria, que pode ser macro ou microscópica. Hematúria é detectada em 90% dos pacientes que apresentam cálculo renal. Algumas vezes pode ser o único sinal da nefrolitíase. Infecção: A infecção renal (pielonefrite) é a complicação mais temível, esses pacientes evoluem com febre alta, calafrios e leucocitose com desvio a esquerda, achados não esperados na ureterolitíase. Por ser uma pielonefrite complicada (infecção fechada), a sepse costuma ser intensa e de rápida instalação, cursando com bacteremia. Se o rim infectado não for logo desobstruído existe grande chance daquele rim ser rapidamente destruído (dias) num processo conhecido como pionefrose. Obstrução: Ao impactar no ureter, o cálculo gera uma obstrução, geralmente parcial. Eventualmente a obstrução pode ser total, acarretando hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal (semanas a meses se não houver infecção), caso a obstrução não se desfaça. Nefrocalcinose: Uma forma de apresentação da litíase por fosfato de cálcio (apatita), definida como uma calcificação do parênquima renal (os cristais se depositam difusamente sobre as papilas renais). Pode ser assintomática, se exteriorizando como múltiplas calcificações encontradas num RX simples, ou então determinar cólica pelo seu desprendimento para a pelve renal. Cálculos coraliformes: São cálculos geralmente assintomáticos que crescem de modo a ocupar quase toda pelve e cálices renais. Esses cálculos se associam a mau prognóstico do rim acometido (degeneração parenquimatosa) e sempre indicam terapia intervencionista, mesmo quando não produzem sintomas. DIAGNÓSTICO: Existem três objetivos básicos na avaliação diagnóstica da nefrolitíase: 1. Existe mesmo nefrolitíase? Se sim, prossegue. 2. Qual a composição do cálculo?

3. Que fator predispôs a formação daquele cálculo? A suspeita de nefrolitíase, na prática, deve sempre ser formulada diante de três apresentações clínicas típicas: síndrome de cólica nefrética, hidronefrose e hematúria.Os diagnósticos diferenciais que mais se confudem com cólica nefrética são: aneurisma de aorta abdominal, apendicita, diverticulite aguda, pielonefrite, cistite bacteriana e o infarto renal. Urinocultura e a dosagem de LDH podem ajudar na diferenciação com ITU e oclusão arterial renal respectivamente. Adequado exame abdominal, acrescido dos métodos de imagem poderá descartar o aneurisma, a apendicite e a diverticulite, entre outras causas de peritonite localizada. A presença de cristais urinários (cristalúria) não garante o diagnóstico de litíase, uma vez que pode ocorrer em pessoas normais não formadoras de cálculos. Métodos de imagem: para esclarecer se há ou não cálculo urinário, deve-se realizar exame de imagem, na prática, dois exames são considerados de primeira linha: TC helicoidal não contrastada (preferencial) e USG do trato urinário (segunda escolha). A RNM é inferior a TC helicoidal para visualização de cálculos no trato urinário, entretanto, pode ser considerada como opção em pacientes que precisam evitar exposição a radiação ionizante (grávidas). TC helicoidal não contrastada: é considerada o melhor exame para o diagnóstico da nefrolitíase (padrão ouro). Estudos recentes apontam sensibilidade de 98% e especificidade de 100%. É realizada de ser realizada sem contraste iodado e de forma mais rápida que a urografia excretora, identificando diversos tipos de cálculo, inclusive o de ácido úrico (estes são radiotransparentes no Rx simples). Pode ainda diagnosticar outras causas de dor em flanco como torção ou cisto de ovário, apendicite. As desvantagens são a incapacidade de medir a função renal e a exposição a radiação ionizante, isso é um problema para os pacientes com história de nefrolitíase recorrente e nas gestantes. Obs.: cálculos formados por precipitação do antirretroviral indinavir geralmente são pequenos (não causando obstrução significativa e por conseqüência hidronefrose), e quase sempre radiotransparentes, até mesmo na TC, assim, pode ser difícil visualizar na TC helicoidal sem contraste. Ultrassonografia renal: menos sensível para a visualização de cálculos urinários do que a TC helicoidal sem contraste, porém, passa a ser método de escolha na ausência desta última, bem como nas gestantes. A sensibilidade é maior para cálculos da pelve ou cálices renais (que ainda não migraram para o ureter). Cálculos mais distais no trato urinário podem não ser identificados, ainda que se possa constatar a presença de hidronefrose (dilatação pieloureteral) em conseqüência a obstrução. A grande desvantagem é que o exame depende muito do examinador.

Radiografia simples de abdome: não é feita de rotina, diagnostica apenas cálculos radiopacos (não detecta os de ácido úrico). Urografia excretora: também chamada de pielografia intravenosa, excelente exame, tem sensibilidade em torno de 90%, mas perde em acurácia para a TC helicoidal. A principal vantagem sobre a US é a capacidade de avaliar indiretamente a função renal (atraso/ausência de enchimento). Também pode detectar cálculos mais distais na via urinária que não foram visualizados pelo ultrassom. A desvantagem é uso de contraste iodado. Composição do cálculo: Sempre que possível deve-se esclarecer a composição química de um cálculo renal, pois isso ajuda a direcionar melhor a investigação diagnóstica do distúrbio metabólico subjacente. A melhor forma de saber a composição é por análise direta, o portador de nefrolitíase deve ser orientado a filtrar a urina, a fim de resgatar o cálculo. A sedimentoscopia (que é parte do EAS ou urina tipo I) pode revelar a presença de cristais (cristalúria). Entretanto, nem sempre os cristais encontrados terão a mesma composição de um cálculo sintomático, nada impede que um mesmo paciente tenha dois distúrbios metabólicos concomitantes, como hiperuricosúria e hipercalciúria. Assim, em determinado momento ele pode ter ureterolitíase obstrutiva por um cálculo de ácido úrico, apresentado cristais de oxalato de cálcio na urina. A urina também deve ser avaliada do ponto de vista microbiológico (urinocultura) e ter seu pH anotado. Os cálculos de estruvita só se desenvolve na presença de infecção urinária por germes produtores de uréase, como Proteus e Klebisella. Existem cálculos que só se formam em pH ácido, outros, em pH alcalino. Os cálculos coraliformes em geral são compostos por estruvita. Fator predisponente para a formação do cálculo: Apenas pequena parcela da população é capaz de formar cálculos renais. Por exemplo, para formar cristais de oxalato de cálcio, o produto urinário cálcioxoxalato deve ser alto, para que isso ocorra deve ocorrer hipercalciúria e/ou hiperoxalúria, redução dos fatores inibidores também podem ser importante. Visando o diagnóstico das principais entidades formadoras de cálcio, bateria inicial de testes pode ser solicitada no paciente que apresenta nefrolitíase.

TRATAMENTO AGUDO: Cólica Nefrética (ureterolitíase sintomática): a cólica nefrética é desencadeada pela impactação de um cálculo no ureter, isso gera contração espasmódica da musculatura lisa do ureter, com pressão intrapélvica podendo chegar a 50 mmHg (normal é de 6,5 mmHg), isso justifica a intensa dor em flanco/abdome. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) devem ser a primeira opção de prescrição, com preferência por via oral, mas em caso de dor severa ou vômitos pode usar via parenteral. Os opioides são utilizados somente em pacientes que não toleram ou não respondem aos AINEs, diferentemente dos AINEs, os opioides não amenizam o espasmo ureteral (não reduzem a recidiva da cólica), além disso, eles causam mais efeitos adversos, como náuseas e vômitos. Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral, essas drogas conseguem diminuir o espasmo do trato urinário, facilitando a movimentação do cálculo de modo a aumentar a chance de eliminação espontânea. Eles reduzem a intensidade e as recidivas da cólica nefrética.a combinação AINE + alfabloqueador compõe a chamada Terapia Médica Expulsiva (TME). Pacientes com cálculos ureterais pequenos (menor ou igual a 0 mm), cujos sintomas conseguem ser bem controlados e que não apresentam indicações formais para uma abordagem urológica imediata podem tentar a TME por 4-6 semanas. A droga de escolha na atualidade é o Tamsulosin (Secotex) 0,4 mg/dia. Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) podem ser usados com esse intuito também, mas são menos eficazes do que os alfabloqueadores e tem maior efeito colateral. Classicamente, é recomendado hidratação “forçada”, com o intuito de aumentar a produção de urina e, por conseqüência, a coluna de pressão acima do cálculo impactado, facilitando a eliminação espontânea. Entretanto, nenhuma evidencia científica comprovou seu benefício. Hidratação venosa deve ser instituída quando for necessário corrigir um quadro de franca desidratação (náuseas e vômitos importantes).

Em relação a dissolução química, o único cálculo comprovadamente passível de ser dissolvido é o de ácido úrico, a alcalinização urinária (bicarbonato via oral) é capaz de dissolve-lo. A dissolução completa e em curto prazo é incomum, sendo por isso pouco empregada. A maioria das ureterolitíases sintomáticas pode e deve ser manejada de forma conservadora, já que os cálculos com freqüência são pequenos (< 5 mm), tendo grande chance de eliminação espontânea. A probabilidade de expulsão de um cálculo é inversamente proporcional ao seu tamanho. Na ausência de complicações que indiquem abordagem intervencionista imediata, a literatura aceita uma tentativa inicial de manejo conservador (com terapia médica expulsiva) para cálculos ureterais < 10 mm. Entretanto, se paciente e médico estiverem de acordo, a abordagem intervencionista pode ser indicada. Durante a TME deve-se reavaliar o paciente (ex.: USG após 7-4 dias),a fim de verificar se houve migração do cálculo, quando o cálculo, mesmo pequeno, não for expelido no prazo de 4-6 semanas, abordagem intervencionista deverá ser programada. Intervenção urológica: a maioria dos cálculos ureterais com < 5 mm é eliminada espontaneamente, ainda que o paciente não receba qualquer tipo de tratamento. Contudo, a TME acelera a passagem do cálculo, devendo sempre ser oferecida. Acima de 5 mm a probabilidade de eliminação espontânea diminui de forma progressiva, sendo extremamente baixa com cálculos maiores do que 10mm. Assim, atualmente, o “ponto de corte” aceito pela literatura para indicar uma abordagem intervencionista precoce é > 10 mm.

Existem 4 modalidades de Intervenção Urológica para a retirada de cálculos urinários:  Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE).  Litotripsia por ereterorrenoscopia (endourológica).  Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva).  Nefrolitotomia aberta (anatrófica). Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE): considerado o tratamento de primeira escolha para a maioria dos cálculos renais e ureterais. Um aparelho gera ondas mecânicas convergentes que se

propagam através dos tecidos do paciente, tendo como ponto focal o cálculo. Com uma dose adequada de energia o cálculo é pulverizado em pequenos fragmentos, que passam espontaneamente pelo ureter. A LOCE é menos eficaz nos seguintes casos: cálculos > 20mm, cálculos que estão no pólo inferior do rim, cálculos ‘duros’ como os de cistina. A litotripsia extracorpórea é o método de primeira escolha para os cálculos renais e ureterais proximais, com tamanho inferior a 20 mm. O sucesso terapêutico é atingido em 90-100% dos casos. Esse método também é útil para tratar os cálculos em ureter médio, com sucesso de 90%. No ureter distal, a LOCE é alternativa a litotripsia por ureterorrenoscopia, com sucesso um pouco inferior a 85%. A principal complicação da LOCE é o hem...