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HISTORIA CLINICA

CUSCO-2019

HISTORIA CLINICA I ANAMNESIS: Directa 1. FILIACION Nombre: L.V.V Edad: 85 años. Sexo: Femenino. Fecha de nacimiento: 25/05/1934 Natural: Urubamba Procedente: Urubamba Religión: católica Grado de instrucción: Primaria completa. Ocupación: Ama de casa Estado civil: Casada. Idioma: Castellano Raza: Mestizo. Domicilio: Urubamba Teléfono: 921123104 Forma de ingreso: Emergencia Fecha de ingreso: 13/11/2019. Fecha de ingreso al servicio: 14/11/2019. 2 . ENFERMEDAD ACTUAL o Tiempo de enfermedad: 10 días aproximadamente o Forma de inicio: Insidioso. o Curso: Progresivo o Signos y síntomas: 

Dolor de pecho



Mareos



Disnea



Adinamia

RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD Paciente refiere que días antes de su ingreso empezó a sentir dolor de pecho, con una intensidad 7/10, carácter tipo opresivo, no irradiado, se atenuaba cuando la paciente se colocaba pomadas, concomitante a esto presento mareos, falta de aire (disnea), refiere que caminaba un tramo corto y tenía que detenerse a descansar, y falta de fuerza (adinamia), lo que le impedía realizar sus actividades cotidianas y solo se encontraba en cama, por ese motivo hijos deciden llevarla al hospital de Urubamba, para que luego fuera traída al Hospital del Cusco y entrar por emergencia. 3.- FUNCIONES BIOLOGICAS: o Apetito: Conservado o Sed: Conservado o Deposiciones: Conservadas, de consistencia sólida, 1 ves al día o Orina: Conservada, 2 -3 veces al día de color amarillo o Sueño: Conservada o Sudor: Conservada 4.- HABITOS NOCIVOS. o Alcohol: Niega o Te -Café: Niega o Tabaco: Niega o Cocina con leña: No o Sal: Regular cantidad o Carnes Rojas: Ocasionalmente 5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS: o Enfermedades Previas: HTA, osteoporosis y gastritis o Uso de medicamentos: Enalapril, omeprezaol, neopresol o Hospitalizaciones previas: Niega. o Traumatismos: Niega. o Intervenciones quirúrgicas: Apendicetomía hace 7 años (2012) o Transfusiones sanguíneas: Niega. o Alergias a medicamentos: Niega.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES: o Padre: Falleció, desconoce la causa o Madre: Falleció, desconoce la causa o Hermanos: Niega o Hijos: 9 (2, fallecidos y 7 vivos, aparentemente sanos) o Esposo: Vivo con artrosis 7.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS o Viaje a zonas endémicas: Niega o Contacto con tosedores crónicos: Niega. o Crianza de animales: Niega. II EXAMEN FISICO GENERAL A) CONTROL DE SIGNOS VITALES: o Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto o Frecuencia cardiaca: 85 latidos/minuto o Temperatura: 36.5 °C o Presión arterial: 156/76 mm Hg o Sat O: 85% B) ASPECTO GENERAL o Nivel de conciencia: Lucida, orientada en tiempo, espacio y persona. o Constitución: Brevilínea o Posición: Decúbito dorsal activo o Grado de cooperación: Muy buena o

Estado general: Regular estado general.

o Estado de nutrición: regular estado de nutrición o Estado de hidratación: regular estado de hidratación o Dispositivos: Cánula binasal y vía endovenosa en el miembro superior derecha C) PIEL Y FANERAS 

Piel: o Temperatura: Tibia o Hidratación: Conservada o Color: Conservado

o Lesiones: sin evidencia de lesione 

Anexos o faneras: o Uñas: Convexas o Aspecto: Conservado o Color: Conservado o Llenado capilar: < 2 s.

D) CABEZA  Cráneo: 

Forma: Mesocraneo.



Tamaño: Euencefalo.



Consistencia: Dura, sin presencia de eminencias y depresiones.

 Cabello: Inspección: 

Distribución: Regular distribución, corto



Cantidad: Regular cantidad



Color: Gris (Canicie fisiológica)

Palpación: 

Cuero cabelludo: Buena consistencia, implantación adecuada, movible, sin masas palpables.

 Cara 

Ojos: Globos oculares simétricos, convexos y con movilidad conservada, conjuntivas ligeramente rosadas.



Pupilas: Isocóricas fotoreactivaa



Cejas y pestañas: Regular cantidad y con buena implantación, no frágiles.



Parpados: con actividad conservada.



Visión: agudeza visual conservada en ambos ojos.

 Oídos: 

Pabellones: simétricos, no lesiones evidentes.



Implantación: con buena implantación.



Audición: Conservada

 Nariz: 

Posición y forma: central y triangular, normorrinea.



Superficie: Lisa, sin lesiones evidentes.



Fosas nasales: Permeables.



Olfacción: conservado

 Boca: 

Labios: simétricos



Lengua: central y móvil.



Mucosas: Húmedas



Sentido del Gusto: conservado.

CUELLO: 

Tamaño: Corto, delgado



Posición: Central



Forma: Cilíndrica



Yugulares: Sin ingurgitación



Movimientos: Presentes e indoloros



Dolor a la palpación o movimiento: Indoloro a palpación o movimiento



Linfáticos: Sin adenopatías en región cervical supra e infraclavicular

TÓRAX Y PULMONES: A. INSPECCIÓN: 

Tipo Corporal: Esténico



Posición del esternón: central



Tipo de respiración: Abdominal



Inspiración/Espiración: 1:2



Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones/minuto



Músculos accesorios: No hace uso de músculos accesorios



Aleteo nasal: No presenta



Uso de Dispositivos: Cánula binasal

B. PALPACIÓN 

Amplexacion de bases: bases se expanden simétricamente



Elasticidad: Pared torácica conserva elasticidad



Vibración vocal: Presentes

C. PERCUSIÓN Sonoridad a la percusión D. AUSCULTACIÓN 

Respiratoria: 

Murmullo vesicular: Disminuido en 2/3 inferiores del hemitórax derecho



Ruidos agregados: Presencia de crepitantes en los 2/3 inferiores del hemitórax derecho

CARDIOVASCULAR: A. INSPECCIÓN: No Observan cicatrices antiguas, tampoco ingurgitación yugular ni se evidencia choque de punta B. PALPACIÓN: No se palpa choque de punta ni frémito C. PERCUSIÓN: Matidez característica en Silueta cardiaca, sin particularidades D. AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos ni frémitos ABDOMEN: A. INSPECCIÓN: 

Tipo: Globoso y distendido



Circulación colateral: ausente



Presenta una cicatriz en el flanco derecho por apendicetomía y estrías

B. AUSCULTACIÓN: 

Ruidos hidroaereos conservados

C. PALPACIÓN: 

Palpación superficial: Indolora



Palpación profunda: Indolora

D. PERCUSIÓN: Matidez hepática SISTEMA GENITOURINARIO:  INSPECCIÓN: 

Región lumbar: sin alteraciones



Genitales externos: no se observo

 PALPACIÓN: 

Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon - negativo



Puntos reno Ureterales:

ANTERIORES:   

superior derecho: Negativo superior izquierdo: Negativo medio derecho: Positivo

 medio izquierdo: Negativo POSTERIORES:  Costomuscular: Negativo 

Costovertebral: Negativo

 PERCUSIÓN: Puño percusión negativa  AUSCULTACIÓN: Sin anormalidades E) SISTEMA LINFATICO:  INSPECCIÓN: 

Áreas Cervicales: No se observa adenopatías



Áreas Inguinales: No se observa adenopatías



Áreas Axilares: No se observa adenopatías

 PALPACIÓN: 

Áreas cervicales: ausencia de masas



Áreas inguinales: ausencia de masas



Áreas axilares: ausencia de masas

F) SISTEMA OSEOARTICULAR:  EXTREMIDADES SUPERIORES: 

Simetricas, Trofismo muscular y fuerza muscular conservada



Edema: No se observa edemas en miembros superiores.



Dispositivos: vía endovenosa en el miembro superior derecho

 EXTREMIDADES INFERIORES: 

Simetricas, Trofismo muscular y fuerza muscular conservada



Edema: No se observa edemas en miembros inferiores

EXAMEN NEUROLOGICO: A) EXAMEN NEUROLOGICO: Estado de conciencia: Lucido, orientado en espacio, tiempo y persona. FUNCIONES SUPERIORES: 

Palabra espontánea: Conservada.



Comprensión: Entiende ordenes simples y las realiza sin dificultad.



Praxia: conservada



Gnosia: conservada.



Grafestesia: reconoce las figuras, números y objetos

PARES CRANEALES: I.-OLFATORIO: Conservado II.- OPTICO: Agudeza visual, campo visual y visión de colores conservados. III, IV y VI.

Ducciones y Versiones: Conservadas



Pupilas: isocóricas fotoreactivas



Parpados: no se observa ptosis.

V.- TRIGEMINO: 

Función motora: conservada



Función sensitiva: conservada



Función refleja: conservada

VII.- FACIAL: 

Función motora: conservada



Función sensorial: conservada

VIII.- VESTÍBULO COCLEAR: conservado IX, X.- GLOSOFARINGEO Y NEUMOGASTRICO: conservado XI.- ACCESORIO: conservado XII. HIPOGLOSO: conservado MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: Movimientos activos: Presenta movimientos activos que vencen gravedad y oposición del examinador (5/5)

(5/5)

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(5/5) (5/5) (5/5)

PLACA RADIOGRAFICA

 



DIAGNOSTICOS SINDROMICOS  

Síndrome disneico Síndrome doloroso torácico

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO 

Pulmones

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO 

Neumonía

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO    

Streptococcus pneumoniae Pseudomona aeruginosa Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus

Placa PA Presencia de radio opacidad en 2/3 inferiores de ambos campos pulmonares (círculos rojos) Presencia de micronodulos en 2/3 superiores de ambos campos pulmonares (círculos azules)...