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NEUMONIA Cuando hablamos de neumonía, muchas veces se la asocia enseguida con INFECCION. Sin embargo, esto no es asi 100% ya que si bien la infección es una de las causas, no es la única. Por lo tanto, podemos decir que la neumonía es una INFLAMACION, del parénquima pulmonar, la cual en la mayoría de los casos, pero no siempre, es producida por una infección distal al bronquiolo terminal, producto de la invasión de microorganismos. Generalmente, morfológicamente, la neumonía puede abarcar, segmentos, lobulos o un pulmón completo o afectar parte de los dos pulmones. Por lo tanto el desarrollo de la misma es LOCALIZADO. NO ES COMUN QUE LA NEUMONIA AFECTE LOS DOS PULMONES COMPLETAMENTE Es decir que a la hora de diagnosticar una neumonía, en una radiografia, se traza una línea horizonal a la altura de la parte media de un pulmón y otra vertical, entre los dos pulmones, dividiendo de esta forma a los pulmones en 4 cuadrantes. Generalmente, el curso de una neumonia, abarca un solo cuadrante, dos, o como mucho 3. Si abarcara ambos pulmones completamente, tal vez estemos hablando de otra patología

Se podrán reconocer en el desarrollo de una neumonía 4 etapas 1 ETAPA DE CONGESTION Es la primer etapa. Dura entre 24 y 48 hs, y durante esta se va a desarrollar una hiperemia, por lo tanto el pulmón o la región del pulmón afectada adquiere un color rojizo Los alveolos se encuentran inflamados o congestivos, habrá presencia de un exudado turbio, espumoso, gris rojizo, rico en fibrina, lo que hará que el pulmón se torne pesado. 2 ETAPA DE HEPATIZACION ROJA Dura de 2 a 4 dias. El parénquima pulmonar afectado, adquiere una coloración roja, pero ya mas oscura, o roja azulada y debido a la elevada presencia de fibrina y leucocitos, macrófagos, adquiriendo una consistencia similar a la del hígado (por eso hablamos de hepatización) 3 ETAPA DE HEPATIZACION GRIS Dura de 4 a 6 dias. La enfermedad alcanza el climax/máxima desarrollo. El lóbulo hepatizado alcanza su máximo volumen y pudiendo pesar hasta 2 kg por la cantidad de sangre y exudado que tiene. Esto genera atelectasias pasivas, en las demás regiones del pulmón por la compresión que genera este segmento/lobulo pulmonar. Hacia el final de la fase, la circulación se va interrumpiendo, hay eritrocitos que se empiezan a hemolizar y se compromete mucho la fase alveolar. Esta estapa corresponde a lo que se denomina BLOCK NEUMONICO, que en la radiografia, se vera blanca/radiopaca, de color homogeneo 4 ETAPA DE RESOLUCION Generalmente dura entre 6 a 12 dias. La cantidad de macrófagos aumenta notablemente en el exudado, hay fibrinolisis, fagocitosis de virus o bacterias que produjeron la infección, y comienza a disminuir la infección y síntomas del paciente. A medida que los días pasan, la resolución es TOTAL, raramente dejando secuelas.

Es importante, saber y poder reconocer las diferentes etapas del curso de la neumonía, ya que según en que etapa del curso de esta enfermedad se encuentre el paciente, sera el tratamiento que realicemos. No sera el mismo tratamiento para un paciente que se encuentra en la etapa de congestion que para otro que se encuentra en la etapa de hepatización gris.

¿COMO SE DESARROLLA LA NEUMONIA? El desarrollo de la neumonia se produce a partir de la penetración de diferentes germenes del medio externo a nuestro organismo, generalmente a través de las vias aéreas, o a través de diferentes rupturas de la piel, como cuando nos cortamos o nos raspamos. Sin embargo, estas no son las únicas dos vias, sino que también se puede producir, por infecciones a diferentes niveles de nuestro organismo. Estos agentes infecciosos, viajan a través de la sangre, hasta llegar al pulmón, donde provocaran una nueva infección y el desarrollo de una neumonia. En todos los casos, terminara por producirse una infección en el pulmón. A NIVEL ALVEOLAR A NIVEL INTERSTICIAL. En ambos casos, los VOLUMENES PULMONARES ESTARAN RESTRINGIDOS, esto es producto de que si la infección se produce a nivel alvolar habrá una oclusión de segmentos del árbol respiratorio, y si es a nivel intersticial, habrá una restricción en el proceso de expansión. Esto llevara a ALTERACIONES EN LA RELACION V/Q, y por lo tanto, a ALTERACIONES EN LA DIFUSIÓN, que en conjunto terminaran por producir una HIPOXEMIA. Dependiendo en que región del pulmón se desarrollo este síndrome neumónico, se podrá hacer una gran división de las neumonías en NEUMONIA TIPICA Se desarrollan generalmente a nivel alveolar, y el agente causante de esta es con frecuencia un agente bacteriano NEUMONIA ATIPICA Se desarrollan generalmente a nivel intersticial, y el agente que la causa muy frecuentemente es viral. DEPENDIENDO FRENTE A QUE TIPO DE NEUMONÍA NOS ENCONTREMOS, TANTO LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL PACIENTE, COMO EL TRATAMIENTO VA A VARIAR Generalmente en el desarrollo de una neumonía tipica, predonminan los signos y síntomas pulmonares mientras que en la atípica, predominan síntomas y signos extrapulmonares, que muchas veces puede dificultar su diagnostico y confundirla con otra patologia de otra índole. En estos casos frecuentemente se manda el paciente a la casa pensando que se trata de otra patologia y en cuestión de días este vuelve a recurrir al medico con una neumonía mucho mas establecida y desarrollada, que puede generar complicaciones

Hallazgos Tipicos de Neumonía Existen diferentes formas de clasificación de las neumonías

Típica Atípica INTRAHOSPITALARIAS ComienzoPOR EL LUGAR DE ADQUISICION Brusco Gradual EXTRAHOSPITALARIAS Escalofríos SI NO Fiebre elevada SI NO PORcostado LAS MANIFERSTACIONESSI RADIOLOGICAS Puntada de NO LOBAR/ALVEOLAR BRONCONEUMONICA O NEUMONIA LOBULAR Esputo Purulento Ausente INTERSTICIAL Herrumbroso Mucoso EMBOLOS SEPTICOS DISEMINACION HEMATOGENA Hematico S.de consolidación SI NO Rx de tórax Intersticio POR LA PATOGENIA Broncograma PRIMARIAS SECUNDARIAS NO Leucocitosis SI Cefalea NO HEMATOGENAS ASPIRATIVAS SI Diarrea NO ASOCIADAS A INMUNOSUPRESION SI Gérmenes atípicos: Virus , Micoplasmas, Chlamydias SEGÚN QUE PARTE SE ENCUENTRE AFECTADA Hongos, Micobacterias, Legionella TIPICAS ATIPICAS

Entre los diferentes tipos de clasificación, encontramos entre los mas importantes

NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS Son aquellas en las que como su nombre lo indica, se producen por diferentes agentes que se encuentran en la calle, en la casa, o en cualquiero lugar externo al hospital. Entre los agentes causantes de la neumonía extrahospitalaria encontramos el  NEUMOCOCO Es el principal agente causante de la neumonía típica o bacteriana, y afecta a personas de todas las edades, principalmente a aquellas personas inmunodeprimidas, alcohólicas.  MYCOPLASMA PULMONAE

  

STAPHYLOCOCCUS AUREUS Algunos virus como el virus de la GRIPE/INFLUEZA, EL DE LA VARICELA, EL DE SARAMPIÓN Y algunos hongos como pueden ser HISTOPLASMA, PARACOCCIDIOIDES, COCCIDIOIDES, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, CHLAMYDIA PSITTACI

NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIAS Son aquellas neumonías que se desarrollan en pacientes ingresados al hospital hasta las 72 horas previas a su desarrollo. Puede darse en pacientes ambulatorios dados de alta horas antes, pacientes que sufrieron manipulación de vías aéreas, como por ejemplo una intubación, pacientes internados, etc. A diferencia de las extrahospitalarias, generalmente los agentes causantes, resultan un poco más agresivos, y complican aún mas el estado y desarrollo de la enfermedad, necesitando en muchos casos la internación. Es el caso por ejemplo de un paciente que llega al hospital por una fractura de cadera, lo internan, y se piden los materiales para poder realizar la intervención a la obra social. Esto hará que tenga que pasar 3 o 4 días en reposo esperando dentro del hospital. Se le realiza la intervención y queda internado algunos días más en el hospital. Ya pasado 6/7 días en el hospital comienza a levantar fiebre, tos, expectoración desarrollando una neumonía, por el contacto DENTRO DEL HOSPITAL con algún agente infeccioso. Entre alguno de los agentes causantes de la neumonía intrahospitalaria encontramos.    

BACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOS AERÓBICOS PSEUDOMONAS AERUGINOSA S.AUREUS ANAEROBIOS ORALES

NEUMONIAS DEL INMUNODEPRIMIDO Los pacientes inmunodeprimidos se encuentran mas predispuestos que la población general a presentar neumonías por microorganismos oportunistas, no patógenos para el sujeto sano. Un ejemplo de esto, y uno de los mas importantes, son los PACIENTES CON HIV POSITIVO. Tambien son muy comunes los casos en pacientes DIABETICOS, CON ARTRITIS ROMATOIDEA, CANCER, etc Entre los agentes causantes mas comunes en estos casos encontramos  PNEUMOCYSTIS CARINII  M.TUBERCULOSIS  S.PNEUMONIAE  H.INFLUUENZAE

NEUMONIA ASPIRATIVA Generalmente se da en pacientes que tienen una patología extrapulmonar, la mayoría de las veces una alteración neurológica, como puede ser un ACV, alzheimer, demencia senil, trastornos cognitivos. Esto hace que el paciente tenga trastornos en la deglución. De esta forma al tener trastornos en el mecanismo deglutorio, entrara liquido o alimentos en el pulmón Sucede también en pacientes que tienen trastornos a nivel digestivos, los cuales regurgican, y esto hace que líquidos estomacales puedan penetrar en el aparato respiratorio. Estos líquidos o alimentos que penetran en el aparato respiratorio, generan un proceso inflamatorio, una infección en el tejido pulmonar distal al bronquiolo respiratorio, generándose lo que se conoce como NEUMONIA ASPIRATIVA. Entre los mecanismos de producción de la neumonía aspirativa encontramos 1) TRASTORNOS EN LOS MECANISMOS DE DEFENSA CONTRA LA ASPIRACION, como por ej  CIERRE GLOTICO  TOS 2) LIQUIDO, PARTICULAS O SECRECIONES, que penetran en el aparato respiratorio por los trastornos anteriores. El signo principal de que se esta produciendo una broncoaspiracion, es la PRESENCIA DE TOS, CUANDO EL PACIENTE SE ALIMENTA. La mayor parte de las veces, la neumonía por aspiración, se produce en el LA BASE DEL PULMON DERECHO. Esto es producto de la disposición de los bronquios fuentes ya que BRONQUIO FUENTE DERECHO Mas vertical BRONQUI FUENTE IZQUIERDO Mas horizontal Esto facilita que todo aquello que pase hacia el aparato respiratorio, que no sea aire, llegue mas fácilmente al pulmón derecho que al izquierdo, y por acción de la propia gravedad, llegara hasta la base. Para el diagnostico de estas se utiliara el TEST DE DEGLUCION. En este, con el paciente en la cama, sentado, con la espalda recta, se le dará de a cucharadas 3 tipos de alimentos. LIQUIDO Agua SEMISOLIDO Gelatina SOLIDO Galletita

Se vera como responde durante la deglución de los mismos. Se observara si el paciente tose, y en que fase tose. Y de acuerdo a esto se sugiere un determinado tipo de dieta o se aplica una sonda al paciente porque no es capaz de deglutir correctamente ningún tipo de alimento.

Se puede utilizar también, la VIDEODEGLUCION. En esta se le da al paciente un material con contraste para tomar, y mediante la utilización de un radioscopio, se vera todo el recorrido de este liquido en cada una de las fases de la deglución, pudiendo determinar si existe o no alguna alteración en la misma. ¿COMO SE PREVIENE LA BRONCOASPIRACION EN PACIENTES CON TRASTORNOS EN LA DEGLUCION? Esto es importante, ya que si evitamos la broncoaspiración, evitamos una neumonía aspirativa. Para esto se pueden utilizar  SONDAS NASOGASTRICAS  SONDA ABDOMINAL  Si esto es muy invasivo, y no tolerable por el paciente, se utiliza el BOTON GASTRICO

Al ser la etilogia variada, hablamos de SINDROME NEUMONICO. Durante el curso de este síndrome, el paciente presentara síntomas, a los cuales los podemos dividir en SINTOMAS RESPIRATORIOS Según la etapa en la que se encuentre el paciente se presentaran de forma diferente  TOS Cuando se enceuntra en etapa de hepatizacion roja/consolidación, la tos que desarrolle sera seca. Ya a partir de la hepatización, la tos tiende a hacerse productiva.  DISNEA Ya que al afectar el parénquima pulmonar, en cualquiera de las etapas se hará presente  ESPECTORACION No en la primer y 2da etapa, sino a partir de la 3ra. Y las características de esta espectoracion, dependerá del agente causante de este síndrome neumónico.  DOLOR PLEURITICO Ya que en el curso de este se prodcira una inflamación, tanto de la pleura visceral como de la pleura parietal. Esta ultima esta inervada, y producirá lo que se denomina PUNTADA DE COSTADO (mas que nada en la bacteriana, ya que en esta se produce condensación, a diferencia de la viral en donde no la hay) Por lo tanto durante la anamnesis, la presencia o no de la puntada de costado, sera un factor de importancia a la hora de determinar el origen del síndrome neumónico, permitiéndonos diferenciar si es de origen viral o bacteriano  HEMOPTISIS Generalmente cuando la neumonía es producida por el estafilococo, ya que este a nivel pulmonar produce cavitaciones, y ruptura de pequeños vasos. 

SINTOMAS SISTEMICOS

Como pueden ser      

ASTENIA FIEBRE ESCALOFRIOS ANOREXIA CEFALEAS MIALGIAS

A la hora de realizar el examen clínico, sera muy importante la ANAMNESIS. Esto nos permitirá orientarnos, sobre la patología y la causa de esta. A parte de todos los datos filiatorios, como son el nombre, apellido, numero de teléfono, dirección, sera MUY IMPORTANTE, preguntar acerca de su OCUPACION. ¿Por qué es importante la ocupacion? Ya que dentro de las causas de la neumonía, esta la aspiración, de lo que podría ser algún agente toxico, agente quimico, polvo, humo. Sera importante indagar DONDE VIVE Y CON QUIEN, ademas de lo que siempre debe preguntarse como es el MOTIVO DE CONSULTA/ENFERMEDAD ACTUAL, ESTADO ACTUAL. Podriamos indagar también sobre ANTECEDENTES PERSONALES, si tuvo alguna otra patología pulmonar anteriormente, o alguna intervención quirúrgica a nivel toracico. En este caso a diferencia de muchas enfermedades a nivel respiratorio, los caracteres hereditarios no son muy importantes. Sin embargo si es que tuvo antecedentes de trastornos causados por infecciones, podríamos indagar sobre los antecedentes familiares, para descartar la presencia de alguna enfermedad de base, de carácter hereditario que pueda llegar a estar generando una inmunodepresión en el paciente y haciendo mas factibles las infecciones y el desarrollo de una neumonía. Preguntaremos también, se realizo exámenes complementarios, como podría ser una radiografia, que nos permita visualizar, el estado del parénquima pulmonar, y si este se encuentra comprometido, donde se encuentra comprometido y las características que presenta la imagen. Todo esto será de utilidad, para guiarnos y poder establecer si se trata o no de una neumonía, y si es que se trata de una neumonía, poder reconocer su etiología. Finalizada la anamnesis, proseguimos con la INSPECCION.  A la inspección, observaremos la frecuencia respiratoria. En el curso de una neumonía, el paciente presentara frecuentemente una TAQUIPNEA.  Esta vendrá acompañada también de una DISNEA. Por lo tanto, observaremos también si se encuentra disneico, cuando habla, o cuando camina a la sala de exploraciones. Deberemos determinar de que tipo de disnea se trata, si es leve, moderada, suave, si es de esfuerzo, si se da a esfuerzos leves, moderados, elevados. ESTO SERA IMPORTANTE, YA QUE LA MAGNITUD Y CARACTERISTICAS DE LA DISNEA, SERA DIRECTAMENTE PROPORCIONAL A EL COMPROMISO QUE TENDRA EL PULMON  Observaremos también, si existen a nivel labial HERPES. Esto es signo de INMUNOSUPRESION, ya sea por HIV, ARTRITIS ROMATOUDIA, DIABETES, CANCER, etc.  Observaremos también que tipo de respiración tiene, si es costal superior, diafragmática, abdominal., si usa o no musculos accesorios. Esto nos dará información sobre cual es el compromiso a nivel pulmonar del paciente. LA ESTRUCTURA DEL TORAX. Si es normal o esta modificada.  Sera fundamental también observar lo que es EL ESTADO Y COLORACIÓN DE LA PIEL, si hay o no cianosis, edemas.

Luego seguimos con la PALPACION. Que se pueda o no realizar la palpación, dependerá del estado del paciente, y del compromiso a nivel pulmonar del mismo. Si el compromiso es elevado, probablemente, haya que derivarlo rápidamente a terapia intensiva. Sin embargo, en el caso de poder realizarla, deberá evaluarse EXPANSION TORACICA Se encontrara DISMINUIDA. RESISTENCIA TORACICA ELASTICIDAD Y RIGIDES TORACICA VIBRACIONES VOCALES

Como sabemos el sonido que producimos cuando hablamos nace a nivel de las cuerdas vocales. Estas al vibrar producen ondas, las cuales se transmiten una parte hacia la parte superior de la via aérea, siendo expulsadas por la boca produciendo la vos, y otra parte hacia la parte baja de la via aérea llegando hasta los alveolos, desde donde se transmitirar de forma transversal en las diferentes regiones del torax. La transmisión de estas ondas a nivel toracico, depende pura y exclusivamente de la fisica y de los componentes/estructuras que deban atravesar las ondas hasta llegar la superficie. ELEMENTOS SOLIDOS Son buenos transmisores, es por eso que por ejemplo ante la presencia de un tumor ubicado a nivel superficial, estas se encontraran AUMENTADAS. (ver) ELEMENTOS LIQUIDOS Son buenos conductores. Es por eso, que en estos casos, al haber elevado contenido liquido, por la presencia de gran cantidad de exudado, e hiperemia local, tendrán mayor capacidad de transporte, y la intensidad de estas vibraciones estara AUMENTADA AIRE Muy mal transmisor de estas vibraciones. Por lo tanto en presencia de por ejemplo neumotórax, estas estarán abolidas.

A LA PERCUSIÓN, sucederá lo mismo que lo que sucede a la palpación. La posibilidad o no de realizarla, dependerá del estado del paciente tanto físico como psíquico. De esta forma en caso de que el paciente ande bien, que se trate de una neumonía tranquila, y que no sea necesario mandarlo a terapia, lo vas a percutir. Sabemos que en condiciones normales, las playas pulmonares presentan una sonoridad clara. Sin embargo en el curso de una neumonía puede que esto varie. Si se trata de una neumonía donde hay una condensación/block neumónico, los alveolos estarán ocupados por exudados o trasudados. Esto generara a este nivel cierta condensación, que hará que la sonoridad clara desaparezca, y aparezca MATIDEZ.

Percutiremos también la región de la columna. En estos casos, la columna sera sonora, como lo es normalmente. Sin embargo, sera un método exploratorio importante que nos permitirá DIFERENCIARLA ANTES DE REALIZAR UN DIAGNOSTICO POR IMAGEN, DE UN DERRAME PLEURAL, ya que en este ultimo caso, a la percusión, la columana es MATE.

Finalmente, realizamos la AUSCULTACION, que al igual que los métodos exploratorios anteriores dependerá de las características clínicas del paciente. Esta se realizara de forma INDIRECTA, con el estetoscopio, y auscultaremos como lo hacemos normalmente, la región anterior, lateral y posterior, en busca de alguna región en donde exista algún sonido anormal (ya que como dijimos antes, es un síndrome LOCALIZADO) El sonido que escucharemos a la ausculatacion, dependerá mucho de la ETAPA EN LA QUE SE ENCUENTRE EL CURSO DE LA ENFERMEDAD.  Si esta en la etapa de hepatización roja, habrá sonidos CREPITANTES. A su vez, al evaluar los murmullos vesiculares, estos estarán DISMINUIDOS, por la propia inflamación y la ocupación parcial de los alveolos de exudado, que impedirán una distencion normal de los mismos.  En la etapa de hepatizacion gris, el alveolo esta completamente ocupado, por lo tanto directamente no entrara aire y el murmullo vesicular esta ABOLIDO.  Podra haber también a veces, presencia de SOPLOS. Estos se dan cuando existe una condensación medianamente importante que esta, fundamentalmente, en contacto con un bronquiolo o un bronquio y actúa entonces como amplificador. Puede suceder tambien, que esta condensación, no este en contacto con un bronquilo/bronquio, y por lo tanto el soplo no se hará presente  Habra también PECTORILOQUIA. Es decir cuando, al pedirle que el paciente diga una palabra como puede ser treinta y tres o cuarenta, esta se pueda percibir de forma clara, cosa que normalmente no es asi. Normalmente, la voz, a la ausculatacion, no es articulada. Esto sucede ya que si la ...